張玉丹 王淑敏 周莎莎 陳文霞

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450003

咳嗽變異性哮喘 (Cough Variant Asthma，CVA)是一種以慢咳為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘。表現(xiàn)為刺激性干咳，晨起和 (或) 夜間為重，可因受涼、劇烈運動、情緒波動等咳嗽加劇[1]。目前國內(nèi)外研究表示CVA 所引起的慢性咳嗽約占兒童慢性咳嗽病因的42%[2]。該病若未得到及時干預治療，30%患者將會出現(xiàn)喘息癥狀，終末期可發(fā)展為典型的支氣管哮喘[3]。西藥治療該病短期內(nèi)雖有顯著效果，但病情易反復，且患兒需長期服用激素類藥物，對兒童生長發(fā)育有一定的影響，存在家長依從性差的問題。隨著近年來兒童CVA發(fā)病率的不斷增長，眾多醫(yī)家都在不斷探尋分析兒童CVA的病因病機及證治規(guī)律，多數(shù)中醫(yī)家認為風、寒、熱、痰、瘀均為本病重要的病理因素，且它們之間可相互影響最終誘發(fā)肺中伏痰阻塞氣道而致咳喘[4]。筆者有幸跟師侍診學習，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗進行總結(jié)，并擇典型案例，以彰其效，整理如下。

1 咳嗽變異性哮喘的病因病機

咳嗽變異性哮喘在祖國醫(yī)學中當屬“風咳”與“哮證”范疇。王烈[5]認為“久咳痰郁終成哮”又以“哮咳”命名該病?！秲?nèi)經(jīng)》曰: “五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。陳文霞教授認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，易為外邪所侵，而風為百病之長，六淫致病，當以風為先，“風盛則攣急”所以風邪犯肺日久內(nèi)伏可致氣道攣急而咳，風性善行而走竄，外風相感，久而不去，易伏于肝，內(nèi)風易動，同氣相求，外風引動內(nèi)風，肝上升太過，則肺肅降不及，肺失宣發(fā)肅降而為咳，小兒脾常虛、腎常不足，脾虛不能運化水濕，腎虛不能溫化津液，水濕停聚而成痰，痰阻肺絡(luò)，影響氣機，致使肺氣不利，肺失宣降而發(fā)咳嗽，故咳嗽變異性哮喘之病位主要在肺，且與肝、脾、腎等關(guān)系密切。本病的發(fā)生關(guān)鍵為伏風作祟，如同于哮喘之“伏痰”，一旦感受外邪，外風引動伏風，風邪內(nèi)外相引，內(nèi)外合邪，致肺失宣降，肺絡(luò)攣急，肺氣上逆，則咳嗽陣作，難以自抑，且該病病程較長，遷延難愈，久咳肺虛終成哮，故其病機當屬正虛邪實，宜采用治肺為先，舒肝、健脾、益腎善后的五臟一體整體治療觀念。

2 咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機理

咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機制現(xiàn)代醫(yī)學尚不能完全解釋清楚，目前大多數(shù)學者認為該病與典型性哮喘的發(fā)病機制相似，是以嗜酸性粒細胞浸潤為主的氣道炎癥、氣道高反應性及氣道重塑[6]。臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效，支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解。需與支氣管炎，鼻竇炎，胃食管反流，慢性上氣道咳嗽綜合征，嗜酸性粒細胞支氣管炎等相鑒別[7]。多數(shù)患者可有個人過敏史和家族過敏史，且運動、冷空氣刺激是誘發(fā)咳嗽加重的危險因素[8]。有研究表明：既往有過敏性鼻炎和濕疹的患兒是咳嗽變異性哮喘發(fā)展為典型哮喘的危險因素[9]。且食物不耐受也是引起咳嗽變異性哮喘的另一個病因[10]。

3 臨證思路

陳文霞教授認為，咳嗽變異性哮喘的臨床分期可分為三期：發(fā)作期(咳期)、慢性持續(xù)期(痰期)和緩解期(根期)。

3.1 發(fā)作期 致病因素當以風為主，風邪犯肺衛(wèi)，導致肺失宣降而咳，外風引動內(nèi)風，且易伴有肝風內(nèi)動之相?；純罕憩F(xiàn)為咳嗽、陣發(fā)性嗆咳、少痰或無痰，晨起、夜間、運動后陣發(fā)性咳嗽，咽癢或咽痛，舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)，指紋紫，且多數(shù)伴有性情急躁，煩躁易怒的表現(xiàn)，此期病位主要在肺且涉及肝，其治療當以疏風為主，兼以宣肺止咳、清肝瀉火。采用《溫病條辨》中之桑菊飲為主方進行加減運用，包含藥物為：桑葉、菊花、苦杏仁、連翹、甘草、蘆根、絲瓜絡(luò)、蟬蛻、僵蠶、紫苑、黃芩、枇杷葉。若干咳劇烈、氣道攣急則加白芍滋養(yǎng)肺陰，五味子、烏梅、訶子等緩解痙攣；若鼻塞、噴嚏加辛夷、白芷等疏風通竅；咽干、咽痛則可加桔梗、射干、木蝴蝶等藥物清利咽喉；便干者加萊菔子、枳實、瓜蔞等。

3.2 慢性持續(xù)期 致病因素當以痰為主，易兼有肺脾氣虛的癥狀，患兒表現(xiàn)為咳嗽、喉間痰鳴，痰黃或白，納少，或便溏，舌紅苔白膩或黃膩，脈細滑，或伴氣急、喘鳴時作者，宜采用《攝生眾妙方》中之定喘湯為主方進行加減運用：蜜麻黃、款冬花、姜半夏、桑白皮、紫蘇子、苦杏仁、黃芩、炙甘草、蟬蛻、僵蠶、煅赭石、紫苑。若喘急則加地龍清熱解痙，滌痰平喘；若痰多色黃則加浙貝母、魚腥草、梔子清熱解毒，清肺化痰；若盜汗則加浮小麥，煅牡蠣斂肺固澀止汗；便溏者加白扁豆健脾化濕。

3.3 緩解期 病理因素當以瘀為主，并兼有肺脾腎虛的癥狀，表現(xiàn)為偶有咳嗽，咳聲低弱，倦怠、乏力、汗出、易感冒，納呆，形體消瘦，夜間多尿或尿頻，或便溏者，宜采用《醫(yī)林改錯》之血府逐瘀湯進行加減運用：當歸、紅花、炒枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川牛膝、五味子、防風。夜尿多者加菟絲子、益智仁補腎固攝；若汗出較甚加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗；若便溏者加白扁豆，山藥健脾化濕；咳嗽有痰者加百部、款冬花、紫苑潤肺止咳化痰；納不佳者加山楂、神曲消食助運；虛喘者加蛤蚧、紫石英、訶子補氣納腎。

3.4 西醫(yī)治療 陳文霞教授認為，在中醫(yī)辨證論治治療咳嗽變異性哮喘的基礎(chǔ)上需遵循“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，對于急性發(fā)作期伴咳嗽劇烈、咳甚嘔吐，心胸憋悶、呼吸音粗，肺部聽診聞及干濕啰音的患兒需適當采用霧化吸入糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑聯(lián)合治療，以快速達到解痙、消炎的目的，減輕患兒痛苦，減少家長擔憂,對存在過敏體質(zhì)的患兒可聯(lián)合白三烯受體拮抗劑進行治療，療效顯著。

3.5 其他輔助治療 中醫(yī)認為鼻為肺之門戶，門戶得清則邪不留戀，陳文霞教授在治療咳嗽變異性哮喘時非常注重鼻腔的清理，且過敏性鼻炎又是咳嗽變異性哮喘的高危因素，所以針對鼻腔的護理十分重要。 研究表明鼻腔沖洗已廣泛應用于各種慢性鼻-鼻竇炎、變應性和非變應性鼻炎、鼻涕后流等，具有提高黏膜纖毛功能、降低黏膜水腫、減少炎性因子、物理的或機械的清除作用[9]。陳文霞教授在臨床治療中多配合采用生理鹽水進行鼻腔沖洗，且大多數(shù)患兒沖洗出較多的鼻腔分泌物，在一定程度上可清除鼻腔炎性分泌物，緩解患兒咳嗽、有痰、鼻塞等癥狀。

4 典型病例

劉某，男，3歲半，初診:2018年7月2日，主訴：間斷咳嗽半年余，加重2天，伴喘息1次?，F(xiàn)病史：患兒于半年月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，鼻塞、流涕、打噴嚏，在當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為上呼吸道感染，給予藥物治療(具體用藥不詳)，服藥1周后無發(fā)熱、鼻塞、流涕等癥狀，但患兒出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，晨起、夜間為主，隨至當?shù)貎和t(yī)院就診，診斷為過敏性咳嗽，給予抗過敏藥物聯(lián)合抗生素以及支氣管舒張劑霧化治療，咳嗽減輕，期間感冒或遇冷空氣后易反復發(fā)作，2個月前出現(xiàn)一次輕度喘息癥狀，與當?shù)蒯t(yī)院給予布地奈德與特布他林霧化治療病情得以控制。4天前患兒吹空調(diào)著涼后再次出現(xiàn)鼻塞、流清涕、偶有咳嗽等不適，家長給予患兒口服小兒抗感顆粒、止咳糖漿，咳嗽未明顯減輕，呈進行性加重2天，伴夜間輕度喘息1次，為求進一步治療,調(diào)節(jié)患兒體質(zhì)，遂前來我院就診?，F(xiàn)患兒咳嗽，有痰，以晨起、夜間陣發(fā)性加重為主，咳甚嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，鼻塞，流黃白稠涕，喜揉鼻子、摳鼻子，揉眼睛，咽痛，無發(fā)熱，伴夜間輕度喘息一次，納尚可，眠不佳，偶有張嘴呼吸，偶有打鼾，大便頭干，小便調(diào)。既往史及家族史：濕疹、肺炎，父親有鼻炎且打鼾。查體：面色較暗，鼻梁及眼瞼下部發(fā)青，咽紅，扁桃體二度腫大，未見膿性分泌物，咽喉壁有濾泡。心音有力，率齊，心律110次/min，未聽及心臟各瓣膜雜音。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。舌質(zhì)紅苔白厚，脈浮滑。輔助檢查：胸片顯示肺紋理增粗，鼻腔沖洗色稍黃黏涕量多。診斷：咳嗽變異性哮喘；鼻竇炎；腺樣體肥大；為避免過度檢查，過度治療，現(xiàn)根據(jù)患兒以上病史進行診斷性治療，處方：蜜麻黃10 g,款冬花10 g,姜半夏6 g,桑白皮6 g，紫蘇子10 g,苦杏仁6 g,黃芩6 g,炙甘草3 g,川貝母3 g,蟬蛻10 g,僵蠶10 g,煅赭石10 g,蜜紫苑12 g,地龍10 g,瓜蔞10 g,辛夷6 g,牛蒡子10 g，連翹10 g,另加入生姜3片。共7劑，日1劑，煮水300 mL，水煎分3次溫服。輔助以鼻腔沖洗，隔日1次，對其家長進行防治教育，必要時可給予家庭霧化藥物以快速解痙、消炎緩解患兒喘息癥狀。并建議患兒病情較穩(wěn)定后做過敏源檢測以合理回避致敏源，行肺功能檢查以評估治療及愈后狀況。

二診：2018年7月10日，患兒用藥后癥狀較上診減輕，夜間咳嗽次數(shù)明顯減少，晨起基本不咳，干咳為主，無鼻塞、流涕、打噴嚏等不適，偶有張嘴呼吸，無發(fā)熱、無喘息，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦滑，心肺聽診可。鼻腔沖洗物白色量少，過敏源檢測結(jié)果：花生、牛奶、螃蟹重度過敏，桃毛中度過敏，肺功能檢查提示：輕中度阻塞性通氣功能障礙。上方去蜜麻黃、款冬花、姜半夏、煅赭石，地龍、瓜蔞、辛夷，加北柴胡、赤芍、當歸各10 g，紅花、麩炒枳殼各6 g。14劑，日1劑，煮水300 mL，水煎分3次溫服。并矚其適當規(guī)避致敏源，注意飲食，避風寒，慎起居。

三診：2018年7月25日，患兒基本不咳，無特殊不適癥狀，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦滑，心肺聽診可。復查肺功能檢查示：輕度阻塞性通氣功能障礙。繼服上方，去蟬蛻、僵蠶、苦杏仁、牛蒡子。14劑，日1劑，煮水300 mL，水煎分3次溫服。繼續(xù)鞏固治療3個月以求肺功能調(diào)理至正常值。后隨訪1個月，至今無復發(fā)，3個月后復查肺功能結(jié)果示正常。

按語：結(jié)合初診時患兒的癥狀體征及其病史，該患兒當屬咳嗽變異性哮喘范疇，且患兒間斷咳嗽已達半年之久，首次出現(xiàn)咳嗽是在感冒后，首次出現(xiàn)喘息是在兩個月前受涼后，經(jīng)抗生素治療無效且支氣管擴張劑治療有效，4天前因受涼而復感，并再次出現(xiàn)了喘息的癥狀，咳嗽、有痰，伴鼻塞 、流黃涕，咽痛，扁桃體紅腫，大便頭干，可知患兒此時當屬風寒入里化熱，痰熱內(nèi)蘊，氣道孿急使得患兒咳嗽加重，并伴有喘息癥狀，可診斷為咳嗽變異性哮喘的慢性持續(xù)期，應治以清肺化痰、解痙止咳平喘，遂采用定喘湯加減進行治療，方中麻黃宣肺平喘，苦杏仁、款冬花、川貝母、地龍共奏降氣平喘，止咳化痰之效，桑白皮、黃芩清瀉肺熱，止咳平喘，蟬蛻、僵蠶祛風通絡(luò)止痙，煅赭石重鎮(zhèn)降逆，紫蘇子潤肺化痰止咳，姜半夏、生姜皆可行降逆止嘔功效，瓜蔞清熱化痰兼能潤腸通便，辛夷通鼻竅，且患兒合并有腺樣體腫大，偶有打鼾、張嘴呼吸等癥狀，加入牛蒡子、連翹祛痰利咽，散結(jié)消腫。且輔之以鼻腔沖洗，可加速使痰液由鼻腔經(jīng)負壓吸引排出體外，有利于緩解咳嗽痰多的癥狀。二診時，患兒已無明顯外感癥狀，咳嗽較之前明顯減輕，偶有張嘴呼吸，無其他特殊不適，但其肺功能檢查結(jié)果示輕中度阻塞性通氣功能障礙，患兒間斷咳嗽長達半年之久，久病則多虛多瘀，所以治療不能局限于患兒不咳不喘，應加入活血祛瘀兼養(yǎng)陰之品，以求患兒肺功能達到正常，使得愈后良好，正氣得以恢復，則邪不可干，逐漸恢復機體正常功能。遂去蜜麻黃、款冬花、姜半夏、煅赭石，地龍、瓜蔞、辛夷，加北柴胡、赤芍、當歸、紅花、麩炒枳殼以養(yǎng)陰祛瘀。三診時，患兒已基本不咳，無特殊不適，復查其肺功能示輕度阻塞性通氣功能障礙，較之前有所改善，上方有效，去蟬蛻、僵蠶、苦杏仁、牛蒡子，繼續(xù)鞏固治療3個月，矚其復查肺功能，1個月后隨訪，病情未復發(fā)，3個月后復查肺功能結(jié)果示正常。

5 小結(jié)

陳文霞教授采用治肺為先，舒肝、健脾、益腎善后的五臟一體整體觀念對兒童咳嗽變異性哮喘進行辨證施治，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上遵循“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療兒童咳嗽變異性哮喘，認為肺開竅于鼻，鼻為肺之門戶，注重配合鼻腔的清理，使門戶得清則邪不留戀，且本著未病先防、既病防變、病后防復的治未病理念，對咳嗽變異性哮喘患兒的高危因素以及合并癥進行有效防治，使患兒得到全面治療，在臨床中取得較好的療效。