季文達(dá) 李鑫浩 李應(yīng)存,2Δ 吳新鳳 葉 紅 李俊軻 曾志威

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000; 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)惠州醫(yī)院，廣東 惠州 516001

敦煌醫(yī)學(xué)是敦煌學(xué)的重要組成部分之一,其中包括醫(yī)理、診法、本草、方劑、針灸等,這些以隋唐時(shí)期為主的醫(yī)學(xué)卷宗,歷經(jīng)整理，日漸完善，隨著研究的逐步深入，已顯現(xiàn)出方藥、針灸在脾胃、肝膽等疾病的治療上有諸多優(yōu)勢(shì)，將敦煌醫(yī)學(xué)廣泛地應(yīng)用在教學(xué)、科研、臨床等領(lǐng)域,對(duì)于發(fā)揚(yáng)特色以及促進(jìn)醫(yī)療保健有重大意義[1]。李應(yīng)存教授是我國(guó)著名敦煌醫(yī)學(xué)專家，敦煌醫(yī)派代表人物之一，長(zhǎng)期致力于敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的發(fā)掘、整理以及臨床應(yīng)用的研究，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用敦煌古醫(yī)方治療常見(jiàn)病及疑難雜病。

腔隙性腦梗塞是一種缺血性微梗死或軟化的腦梗塞類型，梗塞好發(fā)于小動(dòng)脈[2]，患者多有心臟病、糖尿病以及高血壓病史，而高血壓尤易使穿通支動(dòng)脈脂質(zhì)受到損害，從而引發(fā)腔隙性腦梗塞，故高血壓成為腔隙性腦梗塞發(fā)生高危因素的榜首[3]。該病具有三高(發(fā)病率、致殘率、致死率高)一低(治愈率低)的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量且給社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)”的范疇，古代醫(yī)家多責(zé)之于虛、風(fēng)、痰、火、瘀所致，李教授認(rèn)為：該病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，隨著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，多見(jiàn)于氣虛血瘀、心脈痹阻和痰瘀阻絡(luò)三種證型。敦煌古醫(yī)方——療風(fēng)虛瘦弱方在治療氣虛血瘀型中風(fēng)病上切中病機(jī)，臨床常獲殊效。

1 中風(fēng)病與氣虛血瘀的關(guān)系

中風(fēng)病的發(fā)生多與人體正氣不足，氣血虧虛有關(guān)。對(duì)中風(fēng)病歷代醫(yī)家皆有所述，其中最有影響的是王清任所提出的“氣虛血瘀”論。正如其所著《醫(yī)林改錯(cuò)》所云:“半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源”[4]，王清任認(rèn)為中風(fēng)半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，言語(yǔ)不利等癥皆因元?dú)馓澨摱稹Ｖ酗L(fēng)病多發(fā)于中老年，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半。”[5]人體臟腑氣血漸衰，元?dú)庵饾u不足。由氣虛立論，氣為血之帥，氣不足則血不行，血流不暢而留瘀，如《讀醫(yī)隨筆》云:“氣虛不足以推血，則血必有瘀?！盵6]且氣能攝血，元?dú)獠蛔?，血不受氣攝而離經(jīng)外溢，亦成瘀血。由此可見(jiàn)，元?dú)馓澨摱職庋\(yùn)行不暢、逆亂，進(jìn)而精微不得布，瘀阻腦絡(luò)，腦竅失養(yǎng)繼發(fā)成中風(fēng)病。

2 敦煌療風(fēng)虛瘦弱方概述

療風(fēng)虛瘦弱方來(lái)自于法國(guó)國(guó)家圖書(shū)館，敦煌醫(yī)學(xué)卷子編號(hào)P.3930，原文為：“治產(chǎn)后風(fēng)虛瘦弱，不能立、無(wú)力、短氣方[7-9]。取當(dāng)歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚，擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復(fù)煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服別如人行十里，進(jìn)一服即(差)?！狈街幸援?dāng)歸、芍藥、芎藭(川芎)養(yǎng)血活血；黃芪、甘草調(diào)中益氣；桂心、羌活溫陽(yáng)解表散寒；羊精肉乃血肉有情之品，可助復(fù)元陽(yáng)，大補(bǔ)精血，治虛勞，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“形不足者，補(bǔ)之以氣，精不足者，溫之以味”[10]。生姜、大棗升發(fā)脾胃之氣，使氣血化生有源。諸藥合用，共奏益氣補(bǔ)血活血、助陽(yáng)解表散寒之功。與早期或同時(shí)代的文獻(xiàn)方藥進(jìn)行比對(duì)，此方是由《金匱要略》當(dāng)歸生姜羊肉湯、黃芪建中湯以及黃芪桂枝五物湯化裁而成[11]。原方本無(wú)名，李教授據(jù)其原文治療主癥描述及組方之意，將其命名為療風(fēng)虛瘦弱方[12]。

3 臨床運(yùn)用心得

李應(yīng)存教授善用敦煌療風(fēng)虛瘦弱方化裁治療氣虛血瘀型中風(fēng)，以及產(chǎn)后虛寒腹瀉、頭暈惡心、四肢無(wú)力、面部濕疹等病癥，皆獲顯著療效[13]。李教授運(yùn)用此方治療氣虛血瘀型中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)如下：中風(fēng)多見(jiàn)頭暈頭痛、肢體麻木、患者肢體感覺(jué)障礙及運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，病癥可見(jiàn)于中上焦及肢體經(jīng)絡(luò)，桂心多用桂枝代替以起溫陽(yáng)通脈之效，陽(yáng)虛甚者則可兼用肉桂溫下焦元陽(yáng)；芍藥多以赤芍活血養(yǎng)血，行血中瘀滯而使經(jīng)脈得暢；羌活常以防風(fēng)代替,以防羌活燥烈之性傷其正氣及津液，補(bǔ)之不及反損之也，防風(fēng)實(shí)為風(fēng)藥潤(rùn)劑，東垣曰：“若補(bǔ)脾胃，非此引用不能行[14]?！逼⑽柑撊跽?，以防風(fēng)疏木則土得運(yùn)，祛風(fēng)藥中當(dāng)首選之；羊精肉則囑患者以湯久煮服用。本中風(fēng)證氣虛血瘀，常合四君子湯補(bǔ)氣扶正；若瘀血重者加桃仁、紅花、漢三七；若兼肝陽(yáng)上亢者，則以鉤藤、代赭石、磁石平肝熄風(fēng)；若兼風(fēng)痰上擾者，加天南星、白僵蠶祛風(fēng)化痰；若伴有頭疼肢痛者，則用予敦煌藥對(duì)“當(dāng)歸-白芷”活血祛風(fēng)止痛；若有眩暈、頭目不清者，加蔓荊子、菊花疏風(fēng)清利頭目；若語(yǔ)言謇澀者，加遠(yuǎn)志、石菖蒲化痰開(kāi)竅；若上肢癱瘓者，加桑枝、羌活祛風(fēng)通絡(luò)；若下肢軟弱無(wú)力者，加懷牛膝、石斛補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝，法藏敦煌醫(yī)卷(編號(hào)P.2115)張仲景《五臟論》有云：“腳弱行遲，宜求石斛?！盵15]若風(fēng)濕痹阻，肢體痙攣屈伸不利加秦艽、獨(dú)活祛風(fēng)除濕。以上等等，皆可在療風(fēng)虛瘦弱方之調(diào)補(bǔ)氣血法上，靈活加減化裁。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，71歲，于2019年1月13日就診?；颊咭恢芮俺霈F(xiàn)眩暈，頭痛，痛如針扎，今晨突發(fā)性暈厥不省人事，醒后左側(cè)肢體麻木,步履不穩(wěn)。隨后由家人攙扶來(lái)門(mén)診治療，刻診：左側(cè)肢體麻木、活動(dòng)不利，口角流延，惡心嘔吐，面色晦暗無(wú)華，平素易感冒，乏力氣短，自汗，納差，大便溏，每日2～3次，舌質(zhì)淡暗，苔白，舌下靜脈青紫、怒張，脈沉細(xì)澀而弱。無(wú)高血壓、糖尿病史。頭部CT示：左側(cè)海馬區(qū)及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。頸部超聲示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并左側(cè)多發(fā)斑塊形成。西醫(yī)診斷：腔隙性腦梗塞。中醫(yī)診斷:中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，證型為氣血雙虧，血瘀阻絡(luò)，虛風(fēng)擾竅。治療以調(diào)補(bǔ)氣血，疏風(fēng)活血為法。予療風(fēng)虛瘦弱方加減：黃芪30 g，桂枝10 g，防風(fēng)15 g，川芎15 g，當(dāng)歸25 g，赤芍20 g，熟地黃20 g，黨參20 g，茯苓15，麩炒白術(shù)15 g，蔓荊子20 g，菊花20 g，白芷10 g，秦艽15 g，獨(dú)活15 g，雞內(nèi)金20 g，焦神曲20 g，浮小麥30 g，大棗20 g，炙甘草25 g。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年1月19日二診:患者左側(cè)肢體麻木、活動(dòng)不利減輕，口角流延、惡心嘔吐止，頭暈、頭痛、乏力氣短，自汗皆有所緩解，食欲較前好轉(zhuǎn)，但仍納食不運(yùn)，大便微溏，每日1～2次，舌脈同前。守方增炒雞內(nèi)金至25 g，加木香15 g(后下)，共奏消食助運(yùn)之功以養(yǎng)后天脾胃。上法續(xù)服6劑。

2019年1月25日三診:藥后左側(cè)肢體麻木、活動(dòng)不利明顯緩解，患者已無(wú)需攙扶自行步入診室，精神轉(zhuǎn)佳，大便稍成型，日一行，余證皆較前減輕，舌象同前，脈沉細(xì)澀，較前有力。調(diào)氣活血絡(luò)自通，肢麻、無(wú)力已緩解，故守方減秦艽、獨(dú)活至12 g。續(xù)服6劑，用法同前。

2019年2月1日四診：藥后病情已趨平復(fù)，肢麻、無(wú)力、自汗已消，勞累時(shí)稍頭暈、頭痛，納食較前好轉(zhuǎn)，但多食則胃脘略有痞塞感，舌淡苔白，舌下靜脈青紫、怒張較前減輕，脈沉細(xì)。建議服用中成藥香砂六君子丸2周固護(hù)脾胃，逐加體育鍛煉。

筆者于2019年7月29日電話回訪，患者自述狀況良好，近半年來(lái)諸癥未再犯，精神明顯好轉(zhuǎn)，納食正常。

按：本例患者突發(fā)性暈厥，醒后左側(cè)肢體麻木，口角流延，是為中風(fēng)在經(jīng)。患者脾胃虛弱，食而不得運(yùn)化，且“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，因而可見(jiàn)氣虛、衛(wèi)陽(yáng)不充諸癥，故患者平素易感冒，神疲乏力，氣短，自汗；脾主升清，水谷精微之氣不得上升，且血虛不可濡養(yǎng)肝木，虛而生風(fēng)，腦竅失養(yǎng)，內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)而眩暈不止；營(yíng)血不足而形失所養(yǎng)，則出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力、舌質(zhì)淡。氣虛血瘀型中風(fēng)多為因虛致實(shí)，氣虛無(wú)力助血行，行滯則留瘀；氣不攝血，營(yíng)血離經(jīng)而成瘀血，故由望診可見(jiàn)舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈青紫、怒張，脈診見(jiàn)澀而不利，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)CT、超聲檢查示：顱內(nèi)多發(fā)腔隙性梗塞、頸動(dòng)脈斑塊，多診合參提示有血瘀之證。氣血虧虛，瘀阻腦絡(luò)，兼夾虛風(fēng)上擾導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，經(jīng)脈阻滯，故見(jiàn)中風(fēng)諸癥。治當(dāng)以調(diào)補(bǔ)氣血，疏風(fēng)活血通絡(luò)為主，李教授古方今用，方選療風(fēng)虛瘦弱方并靈活化裁：方中重用黃芪，《證治準(zhǔn)繩》有言:“卒仆、偏枯之癥，雖有多因，未有不因真氣不周而病者，故黃芪為必用之君藥，防風(fēng)為必用之臣藥”[16]，以黃芪合四君子湯共奏大補(bǔ)脾氣之功，并以25 g炙甘草以調(diào)補(bǔ)心脾之氣，李教授認(rèn)為心為君主之官，心氣足則助周身氣運(yùn)，氣行則血不滯也，配以神曲、炒雞內(nèi)金消食化積；白芍改用赤芍，與當(dāng)歸、川芎、熟地黃、大棗一同養(yǎng)血活血，而不用一味破血逐瘀之藥旨在固護(hù)正氣，虛不可加耗也；防風(fēng)、蔓荊子、菊花皆為清輕上升之品，可清利頭目、疏風(fēng)定眩，亦可載藥上行，助藥行滯；白芷配當(dāng)歸祛風(fēng)活血止痛，乃敦煌張仲景《五臟論》對(duì)藥，卷述：“當(dāng)歸有致(即止)痛之能，相使還須白止(芷)。”[17]白芷-當(dāng)歸常用配伍比例為1∶1或1∶2，臨床上治療頭痛效尤佳；桂枝可溫通經(jīng)脈，合味辛善走出竄經(jīng)絡(luò)的秦艽、獨(dú)活，共達(dá)通絡(luò)除痹止痛之效，獨(dú)活善治虛人中風(fēng)，如《小品方》一物獨(dú)活湯所載述：“中風(fēng)治產(chǎn)后中風(fēng)，虛人不可服他藥者：獨(dú)活三兩?！盵18]配秦艽潤(rùn)而不燥，《本草征要》言之“長(zhǎng)于養(yǎng)血”[19]；隨證加浮小麥以益氣斂汗。

5 小結(jié)

氣虛血瘀證中風(fēng)病的發(fā)病率日益增高，李教授認(rèn)為辨證總屬虛實(shí)相兼，并依據(jù)此證型中風(fēng)病的發(fā)病規(guī)律及特點(diǎn)，以調(diào)補(bǔ)氣血，疏風(fēng)活血通絡(luò)立法擇方，活用古方，不拘泥于原書(shū)之用，積極發(fā)掘療風(fēng)虛瘦弱方的臨證運(yùn)用范圍，賦之以新的生命力，并通過(guò)大量的臨床運(yùn)用驗(yàn)證其佳效，向各位同道推此敦煌瑰寶良方。