丁雯雯 康志媛

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

先兆流產(chǎn)是婦產(chǎn)科臨床常見病，指28 周以內(nèi)的妊娠，出現(xiàn)下腹痛和(或)陰道少量流血，妊娠物尚未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符者[1]。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“胎漏”、“胎動(dòng)不安”的范疇，胎漏最早載于《脈經(jīng)》，胎動(dòng)不安最早載于《諸病源候論》。近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，生活方式的改變，女性生活、工作壓力的增加，其發(fā)病率呈上升趨勢，占全部妊娠的 10%～18%[2]。若不及時(shí)正確治療，可直接影響胎兒發(fā)育情況而發(fā)展成“難免流產(chǎn)”、“不全流產(chǎn)”、“完全流產(chǎn)”或“稽留流產(chǎn)”，同時(shí)對(duì)孕婦身心健康造成較大危害。

康志媛教授從醫(yī)執(zhí)教30余載，擅長月經(jīng)病、妊娠病、婦科雜病的辨證論治，運(yùn)用補(bǔ)腎固沖法對(duì)腎虛型先兆流產(chǎn)患者辨證論治多取得較滿意療效，筆者有幸隨其左右侍診，受益匪淺，現(xiàn)從病因、病機(jī)、治療經(jīng)驗(yàn)、典型病案等方面總結(jié)如下。

1 沖任虛損是本病的主要病機(jī)

本病病機(jī)主要為沖任虛損，不能固攝胞胎，沖脈是十二經(jīng)脈的氣血匯聚的場所，又稱“血?！?，統(tǒng)領(lǐng)各經(jīng)脈氣血，是其運(yùn)行的要沖，具有調(diào)節(jié)臟腑氣血作用；任脈為“陰脈之?！?，全身的精、血、津、液全由任脈所主，有“任主胞胎”之說。然女子以血為本，其孕育胞胎的功能，有賴于沖任調(diào)和、氣血充盛，只有沖、任二脈氣血充盛，才能下注于胞宮資養(yǎng)胞胎使胎氣穩(wěn)固、胎元正常?！妒?jì)總錄》曰“……謂之漏胎，由沖任虛損，不能固養(yǎng)胞胎，故令經(jīng)血時(shí)下”,《諸病源候論》曰“漏胞者……此由沖任脈虛，不能約制”、“沖任氣虛，發(fā)為漏胞”,《景岳全書》曰“沖任氣虛不能制約，血滑易動(dòng)”等都對(duì)沖任虛損是導(dǎo)致胎漏胎動(dòng)不安的主要病機(jī)做了突出的論述。

2 腎虛是發(fā)病的主要原因

腎虛、血熱、血瘀、氣血虛弱等各種因素，均可導(dǎo)致沖任損傷，胎元失于固攝，發(fā)生胎漏、胎動(dòng)不安。其中腎虛是引起本病的主要原因：一方面因先天不足，腎精腎氣虛弱，致胎結(jié)不實(shí)，發(fā)生胎漏、胎動(dòng)不安；另一方面因各種后天因素?fù)p傷腎精腎氣，致沖任氣血不充，無力滋養(yǎng)、固攝胞胎，加之孕期不節(jié)房事，或運(yùn)動(dòng)過度，或跌撲損傷，或外感，或飲食失調(diào)等，致胞絡(luò)受損，胎元不固而發(fā)為胎漏、胎動(dòng)不安。正如《諸病源候論》曰：“婦人腎以系胞，妊娠而腰痛甚者，多墮胎也……行動(dòng)倒撲，或從高墜下，傷損胞絡(luò)，至血下動(dòng)胎。”腎為先天之本，藏精而主生殖，只有腎氣充盛，天癸發(fā)育成熟，任通沖盛，女子才具有孕育胞胎的能力，且隨著年齡增長，或是血熱、血瘀、氣血虛弱等各種因素導(dǎo)致腎氣虛弱，沖任空虛，女子生殖能力逐漸衰退；黃玉華等[2]通過對(duì)1010例早期先兆流產(chǎn)患者的證型及相關(guān)因素分析研究發(fā)現(xiàn)，腎虛證患者有762例占75.4%，且隨著年齡的增加，腎虛型患者的比例也大幅增加，42～46歲的患者均為腎虛證。

3 治以補(bǔ)腎固沖為主兼以健脾

康志媛教授對(duì)本病的辨治以補(bǔ)腎固沖為基本原則，臨床多以《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中“壽胎丸”為基礎(chǔ)方加減化裁，謹(jǐn)辨腎虛的陰陽偏向及寒熱之別，守方而不拘于方，方隨證變，隨證治之。其中對(duì)偏于腎陰虛血熱者，證見腰酸，陰道出血，量少，色黯，質(zhì)黏稠，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)而數(shù)，治療以滋腎陰涼血安胎為法，方選壽胎丸合當(dāng)歸散加減；偏于腎氣虛者，證見腰酸，小腹墜痛甚，頭暈，耳鳴，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)黯淡，脈沉者，加用黨參、黃芪、升麻等，以補(bǔ)腎益氣，固沖安胎；偏于氣血虛弱，證見陰道流血，點(diǎn)滴而下，色淡紅，頭暈，少氣懶言，易疲乏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱者，以補(bǔ)養(yǎng)氣血，固腎安胎為主，藥用壽胎丸去續(xù)斷加黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地等。同時(shí)因脾為后天之本，康志媛教授在補(bǔ)腎的同時(shí)亦注重固護(hù)患者脾胃功能，益腎之中輔以健脾，先后天同治，益腎固攝沖任以系胎，健脾充養(yǎng)后天脾以養(yǎng)胎，則令胎元穩(wěn)固，母健胎安。

4 病案舉例

患者李某，女，29歲，于2018年1月5日初診，主訴：停經(jīng)43天，伴腰酸、陰道少量出血2天,現(xiàn)病史：平素月經(jīng)周期5～7d/30～33天，LMP：2017.11.23，停經(jīng)38 d時(shí)測尿妊娠試驗(yàn)陽性，2天前出現(xiàn)腰酸、小腹下墜，陰道少量出血，色深紅，質(zhì)粘稠，平素口干咽干，心煩怕熱，小便色黃，大便稍偏稀，舌質(zhì)暗紅，胎少、薄白，脈沉滑。既往史：既往體健，4年前足月順產(chǎn)1女嬰，1年前孕40余天行人工流產(chǎn)術(shù)1次。輔助檢查：陰超示：宮內(nèi)早孕見胎心；中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安-腎陰虛血熱證；用藥：①菟絲子30 g,黨參20 g,桑寄生20 g,阿膠12 g,炒白術(shù)18 g,黃芪20 g,墨旱蓮20 g,海螵蛸20 g,山萸肉20 g。3劑，水煎早晚溫服；②滋腎育胎丸5 g口服，每日3次。2018年1月9日二診，孕42天，訴服藥后腰酸、小腹下墜較前明顯減輕，仍偶有少量陰道出血，大便正常，續(xù)守原方，10劑，囑每日1劑繼續(xù)配合滋腎育胎丸服藥。2018年1月20日三診，孕53 d，訴腹痛、腰酸、陰道出血癥狀均已消失，無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。治療上停服中藥，僅繼續(xù)予口服滋腎育胎丸1周鞏固療效。之后電話隨訪訴孕期順利，按時(shí)產(chǎn)檢，已于2018年9月3日足月順產(chǎn)1健康男嬰。

按語：本例患者小腹墜痛、腰酸，陰道流血，其兼見口干、心煩，結(jié)合舌質(zhì)暗紅，苔少，脈象沉滑，辨其證型為腎陰血虛證，病機(jī)為腎陰虧，陰虛致虛熱內(nèi)生，擾亂沖任，使沖任不固，發(fā)為本病。治以壽胎丸加減，方中菟絲子味辛、甘而性平，可平補(bǔ)腎中陰陽，不燥不膩，是安胎首選藥物，黨參味甘性微溫，補(bǔ)益氣血，具有調(diào)和脾胃的作用，二藥合用，先后天同補(bǔ)，使胎元穩(wěn)固，共為君藥。桑寄生、阿膠有益腎、滋血、安胎之效，白術(shù)健脾安胎，三藥配伍同為臣藥，以助君藥補(bǔ)腎固沖安胎之效。墨旱蓮補(bǔ)腎養(yǎng)陰，涼血止血，海螵蛸收斂止血，二藥合用以達(dá)止血之效，為佐藥，諸藥配伍，補(bǔ)腎兼健脾胃，滋陰不留濕，涼血止血不留瘀，使腎氣盛，沖任固，而胎自安。

5 小結(jié)

先兆流產(chǎn)是臨床常見病，多發(fā)生于妊娠早期，不僅是臨床醫(yī)學(xué)的重、難點(diǎn)，更關(guān)乎眾多育齡女性的身心健康，康志媛教授在臨床治療中以補(bǔ)腎固沖為安胎大法，兼以固護(hù)脾胃之氣，先后天共補(bǔ)，以后天充養(yǎng)先天，并且謹(jǐn)慎辨證，方隨證變，隨證治之，不拘泥于一方一藥，臨床收效顯著。