蔡陽愷 王明凱 周 麗 王定國 秦國政

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

支氣管哮喘是由多種炎癥細胞介入的呼吸道慢性炎癥性疾患。相當(dāng)于中醫(yī)“哮病”“喘證”等疾病。病理表現(xiàn)主要為氣道粘膜水腫、支氣管平滑肌痙攣、氣道粘膜分泌物增加、 粘膜絨毛功能異常等[1]。這種慢性炎癥誘發(fā)呼吸道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，以喘促、氣急、胸悶或伴有咳嗽等癥狀的反復(fù)發(fā)作為主，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇[2]。清代葉天士提出:“若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞?！?/p>

1 中西醫(yī)治療概述

支氣管哮喘緩解期西藥治療包括β受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等藥物，具有抗炎作用，通過維持使用，可有效抑制呼吸道炎性反應(yīng)，降低支氣管痙攣、急性發(fā)作風(fēng)險[3]。目前，關(guān)于緩解期維持用藥治療支氣管的療效對比研究，主要集中在聯(lián)合以及單獨用藥上，普遍認為聯(lián)合用藥可增進療效，激素等藥物作用靶點不盡相同，聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，同時避免因基因多態(tài)性導(dǎo)致的藥物不敏感，只要用藥得當(dāng)，1個月內(nèi)哮喘控制率處于較高水平[4]。但西藥存在使用風(fēng)險，許多藥物不能長期大劑量應(yīng)用，如激素類藥物，使用受到明顯限制。隨著時間延長，一旦停藥患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，盡管絕大多數(shù)無需住院治療，但急性發(fā)作往往也要配合抗炎噴劑控制癥狀，導(dǎo)致患者疾病完全控制率下降[5]。

中醫(yī)學(xué)對本病早有記載，“哮病”“喘證”“伏飲”均為古代中醫(yī)對支氣管哮喘這一疾病的指代。古今中醫(yī)治療支氣管哮喘中，發(fā)作期以治療實證為主，緩解期則以扶正為主，兼以祛邪。秦國政教授總結(jié)臨證經(jīng)驗提出，久患哮病者，多見虛實夾雜，故治療時，須兼顧扶正。

2 病因病機

哮病病位主要在肺，病理學(xué)表現(xiàn)為宿痰伏肺，痰阻氣道，肺失肅降。若病因于寒，素體陽虛，寒痰為病，則病發(fā)而為冷哮；因熱而病，則痰熱為患，發(fā)為熱哮；“痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束”所致，可表現(xiàn)為外寒內(nèi)熱的寒包熱哮；痰濁伏肺，肺氣郁結(jié)，風(fēng)邪觸發(fā)則表現(xiàn)為風(fēng)痰哮；反復(fù)發(fā)作，正氣衰竭或素體先后天不足者，可表現(xiàn)為虛哮。

3 治療方法

本病治療總以“發(fā)時治標，緩時治本”為基本原則。疾病發(fā)作時以攻邪治標，祛痰利氣。病寒痰者，宜溫化宣肺；病熱痰者，當(dāng)清肺化痰；寒熱錯雜者，當(dāng)溫清相兼；表證為重者兼以解表，屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰。反復(fù)日久，正虛邪實者，又當(dāng)兼顧扶正祛邪，不可單純拘泥于祛邪。如若出現(xiàn)喘脫危證，當(dāng)回陽救脫為首任。緩解期應(yīng)扶正固本，陽氣不足者應(yīng)予溫補，陰虛者則予滋陰，分別施以補肺、健脾、益腎等法，以控制其發(fā)作次數(shù)。如《景岳全書·喘脫門》云：“扶正氣者，須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者，須分微甚，或散其風(fēng)，或溫其寒，或清其痰火。然發(fā)久者，氣無不虛，故于清散中宜酌加溫補，或于溫補中宜加消散，此等證候，當(dāng)惓惓以元氣為念，必致元氣漸充，庶可望其漸愈。若攻之太過，未有不致日甚而危者。”此乃哮病診治的要決及準繩[6]。

4 方藥

在本病治療上，自古以來當(dāng)宗朱丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”。臨床上大抵將本病分為急性期、非急性期進行論治，急性期治療以祛邪平喘為主，非急性期則以扶正為主。

秦國政教授治療本病時提倡扶正祛邪、固本清源，主張肺腎同治，肺為病所，腎為氣之根，加之支氣管哮喘為難治性疾病，臨床上本病多遷延日久，多兼有虛證，故治療時必輔以補益肺腎之藥物。秦教授選用經(jīng)方小青龍湯治療本病，是基于《傷寒論》第40條原文“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！碑?dāng)太陽病不解時，便會激蕩太陰水飲而引發(fā)咳嗽、氣喘等一系列癥狀。此時當(dāng)用小青龍湯解表溫里[7]。久病肺脾腎氣虛者，加入黃芪、太子參、熟地，如補肺湯；熱盛傷陰，口干口渴者，加入麥冬、天花粉；肺衛(wèi)不固，自汗畏風(fēng)者，加入黃芪、白術(shù)、防風(fēng)。

5 案例舉隅

患者魏某，男，45歲，2018年10月29日首診，主訴：哮喘反復(fù)發(fā)作10年。患者自訴夜間胸悶、氣短，有哮鳴音，呼吸困難，白天癥狀減輕。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“支氣管哮喘”治療，口服“氨茶堿”后癥狀有所緩解，飲食可，睡眠差，小便調(diào)，大便稀，偶有口干口苦，舌淡白苔薄，脈數(shù)。既往史：無高血壓、糖尿病。無外傷、手術(shù)史。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘；中醫(yī)診斷：喘證；外寒里飲，肺腎氣虛。選方小青龍湯合補肺湯加減。具體方藥如下：炙麻黃10 g，桂枝10 g，干姜10 g，細辛3 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，炒白芍30 g，五味子10 g，熟地黃15 g，太子參30 g，炙黃芪30 g，全瓜蔞30 g，紅景天30 g，炒菟絲子30 g，連翹30，炒麥芽30 g，烏梅10 g，威靈仙30 g，珍珠母30 g，仙鶴草30 g，丹參30 g。7劑，水煎服，日1劑。2018年12月16日二診，患者訴服藥后諸癥減輕，胸悶，氣短改善明顯，時有反復(fù)，睡眠差，夢多，飲食尚可，二便調(diào)，偶有口干，舌質(zhì)淡嫩，苔白膩，脈數(shù)。原方加枸杞子30 g，續(xù)予21劑以鞏固療效。2019年1月20日三診，訴偶感胸悶氣短，其余諸癥均已減輕，睡眠已改善，眠時腳自覺發(fā)涼，飲食尚可，二便調(diào)，偶有口干，舌質(zhì)紫苔白膩，脈滑數(shù)。予原方加獨活15 g，倍黃芪、枸杞子，共14劑以繼續(xù)鞏固調(diào)理。2019年4月8日隨訪，患者告知現(xiàn)諸癥明顯改善，已無胸悶、短氣。睡眠佳，飲食可，二便調(diào)。囑避風(fēng)寒，調(diào)飲食起居以防病再犯。

按：本病案中患者以夜間哮喘癥狀加重，白天減輕，秦國政教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，對這一類咳喘病人總結(jié)規(guī)律得出，“晝咳肺金熱，夜咳肺金寒”這一寶貴經(jīng)驗，固選用小青龍湯以溫肺化飲；合用之補肺湯，出自元代《永類鈐方》，取其補肺益腎以納氣平喘；全瓜蔞、連翹利氣寬胸、清熱化痰；威靈仙、珍珠母、烏梅、仙鶴草為“調(diào)免方”[8],可提升正氣以抵御外邪；另外久病必瘀，加紅景天、丹參以補氣清肺、活血散瘀；菟絲子、枸杞子滋養(yǎng)肝腎、顧護后天之本?？v觀全方，運用經(jīng)方從太陰肺經(jīng)寒入手，加以補益肺腎之品，從病之所在，到病之根本兩方面雙管齊下，取得良好的療效，也體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療哮喘的優(yōu)勢，簡便廉驗，副作用少且極大地改善患者的生活質(zhì)量。