唐昭榮 指導(dǎo) 王仁強(qiáng)

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

王仁強(qiáng)，男性，漢族，1953年生，重慶市人，畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)療系。其從事臨床工作40余年，為主任中醫(yī)師，國(guó)家二級(jí)教授，重慶市名中醫(yī)，第5、6批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，重慶市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。2013年國(guó)家中醫(yī)管理局批準(zhǔn)成立王仁強(qiáng)名醫(yī)工作室。王仁強(qiáng)主任長(zhǎng)期致力于脾胃疾病診治的研究，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，并在臨床中形成自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)了一套針對(duì)各種脾胃疾病行之有效的診療方法，尤其是對(duì)遷延不愈的泄瀉有其獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 抓住臟腑之間的關(guān)系 除了肝脾之間的關(guān)系外，王師特別強(qiáng)調(diào)肺與大腸相表里的生理特點(diǎn)。肺清肅正常，胃腸方能以降為順，氣機(jī)才能調(diào)達(dá)。腹瀉的患者腸鳴、脹滿(mǎn)、疼痛，正是氣機(jī)不暢的結(jié)果，除了胃腸本身功能減弱，還與肺失宣暢有極大關(guān)系。故王師在治療泄瀉時(shí)常加入蘇梗宣調(diào)肺氣，以利氣機(jī)，看似平淡無(wú)奇的一味蘇梗，在其方中往往起到四兩撥千斤之功。

1.2 調(diào)理肝脾、疏泄肝氣 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾胃同居中焦，乃氣機(jī)升降之樞紐，正如《四圣心源》所講“木生于水而長(zhǎng)于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱不能達(dá)木，則木氣郁塞”［1］，可見(jiàn)肝脾兩臟密切相關(guān)。因此王師在臨證中每遇泄瀉患者，均酌加疏肝之藥，如用佛手、郁金、合歡皮等，與主方相伍，能起到事半功倍的效果。本病往往病程較長(zhǎng)，久泄更虛，因此健脾益氣、補(bǔ)益中氣是王師十分注重的。《金匱要略》云“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。四季脾旺不受邪”［2］。只有脾旺才能脾氣足，運(yùn)化有常，故四君子湯、香砂六君子湯是其首選。健運(yùn)脾胃運(yùn)用得當(dāng)，則效如桴鼓，所以補(bǔ)益法不可或缺。

1.3 健運(yùn)脾胃、脾腎雙補(bǔ) 病程較長(zhǎng)的泄瀉除了大便溏瀉、便后腹脹、氣機(jī)不利外，與吸收障礙有很大關(guān)系，有些患者訴進(jìn)食則脘腹脹甚，重則更感有物堵在脘腹。因此，王師認(rèn)為在疏肝健脾基礎(chǔ)上更要重視消導(dǎo)助運(yùn)方藥的使用，酌加雞屎藤、隔山撬、雞內(nèi)金、焦楂曲等，既可起到消食化滯，又可改善宿食內(nèi)停，使胃腸氣機(jī)暢通，泄瀉漸止。消導(dǎo)法方藥的應(yīng)用，不但可以起到健脾、消食、化滯的作用，在主方中還起到運(yùn)脾之功效?！捌①F在運(yùn)，而不在補(bǔ)”，治療泄瀉僅僅健脾是不夠的，還需使脾胃運(yùn)化有度。“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)”，脾為先天之本，腎為后天之本，腎陽(yáng)的溫煦作用是脾胃得以運(yùn)化的動(dòng)力所在，猶如“灶中有火，釜中自熟”。所以對(duì)于遷延日久，頑固不愈的泄瀉，健脾補(bǔ)腎是關(guān)鍵，如常用之四神丸，臨證中如遇高齡、久病體弱、瀉下日久的患者，常于健脾止瀉方中，酌加淫羊藿、仙茅、菟絲子等溫煦腎陽(yáng)。

1.4 慎用收斂固澀之品 石榴皮、禹余糧、五味子等固然有收斂固澀之功，但本病久泄不止，氣虛、氣滯、納呆等，始終貫穿本病始末，如收澀之品使用不當(dāng)，則更阻礙氣機(jī)的調(diào)暢，非但不能止瀉，反增脘腹脹滿(mǎn)、疼痛，泄瀉更加難愈。因此，王師指出治療本病以健脾益氣、溫腎補(bǔ)陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)、運(yùn)脾化濕為主要治則，綜合運(yùn)用疏、補(bǔ)、消、導(dǎo)法在本病的治療中起到覆杯即愈的效果。

2 病案舉隅

2.1 腸易激綜合征（肝郁脾虛證） 患某，男性，25歲。初診（2012年12月28日）：反復(fù)腹部隱痛不適、腹瀉1年余，加重2個(gè)月。患者1年前因工作壓力大，思慮過(guò)度，情緒煩躁，加之平素飲食辛辣，出現(xiàn)腹瀉、腹部隱痛不適，近2個(gè)月腹瀉、腹痛癥狀加重，晨起腹痛明顯，便后痛減，大便稀溏，色黃，無(wú)黏液膿血，每日4～5次，伴見(jiàn)困倦乏力，胃脘進(jìn)食后飽脹，舌淡，苔薄白膩，舌體胖大，邊有齒痕，脈左弦右緩。辨證：肝郁脾虛證。治法：補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉。處方：防風(fēng)15 g，炒白術(shù)20 g，黃芪10 g，白芍15 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，炒川楝子10 g，厚樸10 g，木香10 g，佩蘭10 g，荷葉10 g，茯苓15 g，黨參15 g，香櫞皮10 g，紫蘇梗10 g，焦楂曲10 g。5劑，水煎服，每日1劑。二診（2013年1月4日）：服藥后，晨起仍有輕微腹痛，大便稀溏，大便次數(shù)減少為每日2～3次，困倦感減輕，食欲增加，飯后飽脹感緩解。舌質(zhì)淡紅苔白，舌體胖大，邊有齒痕。脈細(xì)。痛瀉癥狀緩解，稀便次數(shù)減少。患者通過(guò)補(bǔ)脾柔肝，肝旺脾虛之征改善。本病脾胃虛弱，健運(yùn)失司，在原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)益氣健脾、溫補(bǔ)脾陽(yáng)之功。處方：防風(fēng)15 g，炒白術(shù)10 g，黃芪10 g，白芍15 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金5 g，雞屎藤10 g，木香10 g，佩蘭10 g，荷葉10 g，茯苓15 g，太子參30 g，香櫞10 g，紫蘇梗10 g，焦楂曲10 g，淫羊藿15 g，砂仁5 g。5劑，水煎服，每日1劑。三診（2013年1月11日）：晨起腹痛癥狀消失，大便每日2次，先成形后稀溏，困倦感消失，納食正常。舌質(zhì)淡紅苔白，舌體胖大，邊有齒痕，脈緩。通過(guò)補(bǔ)脾柔肝，抑肝扶脾，肝木已平，脾虛癥狀明顯，治療以健運(yùn)脾陽(yáng)，恢復(fù)脾胃正常升降，調(diào)暢氣機(jī)為主。在健脾益氣基礎(chǔ)上，加用菟絲子與淫羊藿相伍，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以溫煦脾陽(yáng)。處方：太子參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，黃芪10 g，白芍10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，木香10 g，香櫞皮10 g，紫蘇梗10 g，淫羊藿15 g，菟絲子15 g，合歡皮15 g，砂仁10 g。5劑，水煎服，每日1劑。后患者腹瀉腹痛諸癥告瘥，隨訪(fǎng)半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)

按語(yǔ)：腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月持續(xù)存在，并排除其他器質(zhì)性病變，其發(fā)病可能與腸動(dòng)力及內(nèi)臟感知異常有關(guān)。腸易激綜合征分為4種亞型：便秘型、腹瀉型、混合型、不定型［3］。腸易激綜合征的腹瀉型當(dāng)屬中醫(yī)“泄瀉”范疇［4］。本患者以腹痛則瀉，瀉后痛減為特點(diǎn)，則為中醫(yī)所謂“痛瀉”，痛瀉之證由土虛木乘，肝脾不和，脾運(yùn)失常所致［5］?！夺t(yī)方考》云“痛則之于肝，瀉則之于脾；肝責(zé)之實(shí)，脾則之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。痛瀉要方加減已經(jīng)廣泛運(yùn)用于治療腹瀉型腸易激綜合征，并取得了較好的臨床療效［6］。本案患者為青年男性，先有思慮過(guò)度，情緒煩躁，肝氣郁滯，木行太過(guò)，則必橫逆克脾，此謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”；加之患者飲食不節(jié)，腸胃更傷，土行不及，如此則見(jiàn)木旺土虛，肝木乘脾土。肝郁則疏之，脾虛則補(bǔ)之，肝脾同調(diào)。首診以疏肝為首要治則，故以痛瀉要方為主方，抑肝扶脾。更以川楝子、枳殼，香櫞皮疏肝理氣；參、芪健脾益氣，木香、佩蘭芳香醒脾除濕，茯苓健脾利濕，荷葉芳香除穢，升清降濁，可治療濕困中焦之脾虛泄瀉［7］；焦楂曲消導(dǎo)助運(yùn)，脾運(yùn)則健。三診患者腹痛緩解，肝郁之癥已消，脾虛之癥明顯，當(dāng)集中力量健脾益氣，恢復(fù)運(yùn)化為主。同時(shí)，王師認(rèn)為本病的后期健脾補(bǔ)腎是關(guān)鍵，故常佐以淫羊藿、菟絲子以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以達(dá)治病必求于本。

2.2 潰瘍性結(jié)腸炎（脾虛濕滯證） 患某，男性，35歲。初診（2014年2月20日）：腹痛、腹瀉1年?；颊?年前出現(xiàn)腹瀉，晨起腹痛，痛則大便，大便有時(shí)夾血，外裹黏液。結(jié)腸鏡檢查：乙狀結(jié)腸、直腸腸壁充血水腫，多處小潰瘍，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，多方服藥無(wú)效。就診時(shí)證見(jiàn)大便每日4～5次，左下腹隱隱作痛。腹痛脹甚時(shí)則泄，晨起腹痛尤為明顯，伴神疲乏力，多夢(mèng)，納呆。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)。辨證：脾虛濕滯證。脾不健運(yùn)，腸中濕濁不清，氣滯則腹痛，下注為泄瀉，兼有肝氣乘脾之象。治擬健脾理氣，清腸化濕之法。方用六君子湯合痛瀉要方加減，處方：黨參15 g，蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，白芍15 g，天臺(tái)烏藥10 g，延胡索10 g，防風(fēng)10 g，藁本10 g，炒枳殼15 g，甘草6 g。5劑，水煎3次，日服1劑。忌生冷、油膩、辛辣刺激之品。二診（2014年2月27日）：服用5劑后患者仍下腹疼痛，大便每日2次，質(zhì)軟，黏液減少，近兼夜寐不安。脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡，舌根有裂紋，苔白厚膩。此是脾胃氣虛，清陽(yáng)不升之征，擬前方加升麻、葛根、佩蘭、合歡皮治之。三診（2014年3月6日）：患者服用前方后，腹部隱隱作痛緩解，大便每日2～3次，溏薄，未見(jiàn)黏液。脈沉細(xì)，舌淡，苔薄白，邊有齒痕。方藥對(duì)癥，守方如前，擬用前方加減治之：黨參15 g，焦白術(shù)15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，白芍15 g，天臺(tái)烏藥10 g，延胡索15 g，防風(fēng)10 g，藁本10 g，郁金10 g，甘草6 g。6劑，水煎服，日服1劑。四診（2014年3月14日）：治療以來(lái)，食欲漸增，睡眠逐漸改善，神疲乏力明顯緩解，已能正常工作，左下腹偶有輕微疼痛，大便每日2次，基本成形。再守原方，續(xù)服6劑后諸癥告瘥，隨訪(fǎng)半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：潰瘍性結(jié)腸炎以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)，是一種由遺傳背景與環(huán)境因素相互作用而產(chǎn)生的疾病，呈慢性的炎性反應(yīng)狀態(tài)，病變呈連續(xù)性，可累及直腸、結(jié)腸的不同部位，具體病因尚未明確，臨床以發(fā)作、緩解和復(fù)發(fā)交替為特點(diǎn)，是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疑難?。?］。根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎黏液膿血便的臨床表現(xiàn)及反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的病情特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“久痢”范疇［9］?！扒鍤庠谙?，則生飧泄”，由于脾不健運(yùn)，濕從內(nèi)生，流注腸中，郁而化熱，以致大便夾血，外裹黏液，此為虛中夾實(shí)之象。平時(shí)腹痛隱隱，便前少腹攻脹作痛，系肝失疏泄，橫逆乘脾之故，“蓋陽(yáng)明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動(dòng)內(nèi)起，用甘以理胃，酸以制肝，泄木安土法”［10］。用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾；白芍、陳皮、防風(fēng)抑肝扶脾；輔以天臺(tái)烏藥、延胡索行氣散寒止痛，山楂、神曲消食和胃；風(fēng)能勝濕，且風(fēng)藥大多清輕上揚(yáng)，有升提脾陽(yáng)之效，故用藁本、防風(fēng)、葛根等。如此則脾能健運(yùn)，胃復(fù)和降，肝氣漸和，在后期的治療中，則考慮清陽(yáng)不升，故加升麻以升舉脾陽(yáng)，“脾胃不足之證，須用升麻，味之薄者，陰中之陽(yáng)，引脾胃中清氣，行于陽(yáng)道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽(yáng)之氣，以滋春氣之和也”［11］。加郁金，取其開(kāi)郁止痛，疏肝開(kāi)導(dǎo)之功［12］。全方共奏健脾祛濕，行氣止痛，調(diào)理肝脾，使腸中濕濁得以下行，因而腹痛、泄瀉漸止。

2.3 脾腎陽(yáng)虛證 患某，男性，61歲，退休職工。初診（2013年12月12日）：腹瀉3月余。近半年來(lái)腹瀉，每日4～5次，便質(zhì)稀溏，遇冷或飲冷后腹痛，便后暢快。平素易腹痛腹脹，大便溏結(jié)不調(diào)，脘腹喜溫喜按，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白膩，脈滑。曾在某醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查“未見(jiàn)明顯異常”。中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛證。治則溫補(bǔ)腎陽(yáng)、健脾化濕，處方：淫羊藿15g，補(bǔ)骨脂15 g，肉豆蔻15 g，訶子15 g，金櫻子15 g，干姜10 g，延胡索15 g，紫蘇梗10 g，郁金15 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)15 g，白芍15 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，太子參15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診（2013年12月19日）：腹脹腹瀉、大便稀溏減輕，守方繼服7劑，水煎服，每日1劑。三診（2013年12月26日）：腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，每日1～2次，大便基本成形，但冷飲后會(huì)溏瀉，加黃芪15 g與原方中防風(fēng)、白術(shù)而成玉屏風(fēng)散以顧護(hù)表衛(wèi)之氣。7劑，水煎服，每日1劑。四診（2014年1月4日）：腹瀉完全緩解，大便成形，未感特殊不適，守方續(xù)服7劑以固療效。隨訪(fǎng)半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本方以溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)虛為要旨，《景岳全書(shū)·泄瀉》云“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛……即令人洞泄不止?！贝税富颊哂隼鋭t泄，大便稀溏，喜溫喜按，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白膩，脈滑，皆為脾腎陽(yáng)虛之征?！俺纬呵謇?，皆屬于寒”［13］“寒者溫之”，治療當(dāng)以溫腎補(bǔ)脾為要。淫羊藿、巴戟天、金櫻子、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)而達(dá)溫煦脾陽(yáng)之作用，在此基礎(chǔ)之上加四君子湯合痛瀉要方疏肝健脾止瀉；訶子、白芍酸收，正如《醫(yī)宗必讀》所云“瀉下有日，則氣散而不收，無(wú)能統(tǒng)攝，注泄何時(shí)而已？酸之一味，能助收肅之權(quán)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“‘散者收之’是也”；甘草，甘能緩急，健脾而調(diào)和諸藥［14］。全方既溫補(bǔ)脾腎又疏肝補(bǔ)脾，止泄瀉而兼以化濕。三診加入黃芪與原方中防風(fēng)、白術(shù)而成玉屏風(fēng)散［15］以顧護(hù)衛(wèi)表之氣，因肺與大腸相表里，補(bǔ)肺氣可以調(diào)節(jié)臟腑功能，整個(gè)治療過(guò)程配伍得當(dāng)，用藥精準(zhǔn)，故效果顯著。

3 結(jié) 語(yǔ)

泄瀉是中醫(yī)脾胃常見(jiàn)疾病，以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，大便溏薄，而勢(shì)緩者為泄，大便清稀如水，而勢(shì)急者為瀉，可見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾?。?6］。從上述幾例醫(yī)案可見(jiàn)王師治療泄瀉是遵“平水火者清其源，崇堤土者塞其流”，辨證論治，臨證化裁，遵古而不拘泥于古，采方而不執(zhí)于方，因而投劑自能輒效。