劉利男 趙 穎

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

泛發(fā)性膿皰型銀屑病是銀屑病的一種較嚴重的類型［1］，僅約占銀屑病的0.8%。主要表現(xiàn)為尋常型銀屑病或正常皮膚上突然迅速出現(xiàn)針尖至粟粒樣大小的小膿皰，通常為淡黃色，密集分布，或逐漸融合成片狀，表面糜爛、脫屑，迅速發(fā)展至全身，形成膿湖，并伴由腫脹、疼痛等癥狀［2］。其治療難度較大，周期長且預(yù)后較差。筆者從中醫(yī)內(nèi)治法、西醫(yī)內(nèi)治法、中西醫(yī)結(jié)合3個方面總結(jié)近年來泛發(fā)性膿皰型銀屑病的研究治療進展?，F(xiàn)報告如下。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

1.1 衛(wèi)氣營血論治 衛(wèi)氣營血理論出自葉天士的《溫?zé)嵴摗?。葉氏提出“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的經(jīng)典治療方法［3］。近年來遵循這一理論的研究收獲頗豐。伍迪等通過1例泛發(fā)性膿皰型銀屑病病案分析，運用衛(wèi)氣營血理論進行治療，認為患者病在營血分，治療以清熱解毒涼血為原則，方選黃連解毒湯和白虎加人參湯加減，患者服藥后病情緩解，膿皰消退，治療好轉(zhuǎn)［4］。張恒艷等研究認為泛發(fā)性膿皰型銀屑病治療過程也應(yīng)遵循衛(wèi)氣營血理論，列舉1例病案分析，該患者皮損多發(fā)，皮膚表面出現(xiàn)粟粒樣大小膿皰，并迅速發(fā)展至全身，伴有高熱，渴喜冷飲，皮損區(qū)灼熱疼痛，大便干結(jié)等。作者認為該病病機為氣營兩燔，治療上以涼血解毒、透疹瀉熱為原則，方選白虎湯為主，配合竹葉石膏湯加減，患者服用7劑后皮疹消退，病情好轉(zhuǎn)［5］。楊志波等專家在治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病中醫(yī)治療上遵循衛(wèi)氣營血理論上達成共識，認為患者病在氣血分時，方選竹葉石膏湯加減治療；病在營血分時，方選犀角地黃湯合清營湯加減［2］。李小莎等運用衛(wèi)氣營血理論治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病20例，認為病在衛(wèi)分證時患者皮損多以白色鱗屑為主，由薄膜現(xiàn)象，極易出血，治療以疏風(fēng)清熱為主；病在氣分證時患者皮損脫屑較多，見粟粒樣膿皰，治療以清解氣分熱邪為主；病在營分證時，皮損顏色鮮紅，多伴有膿皰，治療以清營涼血為主；病在血分證時，皮損暗紅甚至紫赤，脫屑多，治療以清熱涼血解毒為原則。該20例患者皮膚見大片紅斑、針尖大小膿皰，伴有高熱，病機在營血分，治療以清營涼血解毒為原則，患者均治愈出院［6］。向麗萍等從衛(wèi)氣營血理論治療該疾病取得良好效果，該學(xué)者認為此病結(jié)合患者癥狀來看多以營血分為主，治療應(yīng)清熱涼血、養(yǎng)陰潤燥，方選犀角地黃湯合竹葉石膏湯加減，療效顯著。并同時指出過度運用激素等問題容易刺激病情的復(fù)發(fā)［7］。由此可見，衛(wèi)氣營血理論得到眾多學(xué)者的認可，在其臨床治療上取得了良好的治療效果，遵循治療原則，極大程度緩解患者的痛苦。陶相宜等列舉泛發(fā)性膿皰型銀屑病1例，認為患者初期全身紅色斑丘疹，兼泛發(fā)膿皰、鱗屑，屬熱入營血，熱毒壅盛，宜清瀉里熱解毒，方選黃連解毒湯加減，患者出院后出現(xiàn)“身熱，口渴”等傷津之狀，認為此時患者屬于“白虎加人參湯證”，并隨證加減，患者用藥后大部分皮損消退后預(yù)后良好［8］。

1.2 辨證論治 李薇薇對112例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者進行辨證論治結(jié)合藥物治療，辨證分為病情進展期和病情恢復(fù)期。若患者為病情進展期，以清熱涼血、解毒利濕為治療原則；若為病情恢復(fù)期則以益氣養(yǎng)陰為主。觀察發(fā)現(xiàn)通過辨證論治結(jié)合藥物治療有效率為91.1%，遠遠高于常規(guī)組的71.4%，在查血各項指標上均有明顯改善，患者自身病情減輕，治療安全性高［9］。李偉凡等對泛發(fā)性膿皰型銀屑病通過皮損特點辨證分型為毒熱熾盛型（皮損潮紅）、陰虛血熱型（皮損淡紅）、陰虛血瘀型（皮損黯紅），毒熱熾盛型治療應(yīng)清熱涼血，陰虛血熱型應(yīng)養(yǎng)陰清熱，陰虛血瘀型以養(yǎng)陰活血為原則。通過研究發(fā)現(xiàn)，在肝功這項指標上通過辨證論治治療的患者6個月后肝功能改善顯著優(yōu)于對照組，認為采用中醫(yī)辨證療法治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病在臨床上取得了不錯的療效［10］。王萍等認為膿皰型銀屑病分為局限性和泛發(fā)性兩種，中醫(yī)辨證主要為膿毒蘊結(jié)證，方選解毒涼血湯加減，以清熱涼血除濕藥物為主，療效顯著［11］。

2 西醫(yī)內(nèi)治法

周夕湲等對24例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者分為A、B兩組，A組采用麥考酚酯，B組采用環(huán)孢素，觀察比較兩組療效情況，結(jié)果顯示兩組在治療效果上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組在皮損消退時間上略快于A組，但兩者都有一定副作用，可出現(xiàn)血壓升高、肝功及腎功的損害［12］。吳園琴對1例急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者采用阿達木單抗治療，效果顯著?；颊呷砑t斑鱗屑，伴有膿皰及發(fā)熱，曾服用多種西藥（阿維A等），效果欠佳，現(xiàn)給予阿達木皮下注射，第1周80 mg，第2周及每2周后給予20 mg，患者各項指標均有改善，其中PASI由治療前的42.5%于治療7周后降至0，BSA由治療前的58%，在治療7周后降至0，效果明顯改善，可在短期內(nèi)迅速改善患者癥狀，但需警惕可能造成上呼吸道感染或腫瘤等并發(fā)癥［13］。紀書蒙對環(huán)孢素A、氨甲蝶呤、阿維A 3種西藥治療效果及安全性進行研究，對2005年至2014年（共17篇文獻）進行研究，結(jié)果顯示阿維A（14篇文獻）共治療360例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者，有效率為76.11%，明顯改善癥狀，但214例出現(xiàn)不良反應(yīng)（占比80.45%）；環(huán)孢素A（3篇文獻）共83例，有效率為85.75%，其中49例出現(xiàn)不良反應(yīng)（占比59.04%）；氨甲蝶呤（7篇文獻）共114例患者，90例患者有效（占比78.95%），其不良反應(yīng)46例（占比58.97%），3種治療方案相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，因此皆可作為臨床治療方案［14］。與周夕湲［12］研究相似，舒加慶采用麥考酚酯聯(lián)合阿維A治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病，共84例患者，分為兩組，一組為單一用藥，一組為聯(lián)合用藥，結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥組有效例數(shù)（24例）高于單一用藥組（19例）；聯(lián)合用藥組顯效時間短于單一用藥組；出院時間聯(lián)合用藥組也短于單一用藥組；在PASI總分、皮疹面積、SAS評分、SDS評分等方面聯(lián)合用藥組優(yōu)于單一用藥組。結(jié)果顯示聯(lián)合用藥在臨床上更值得推廣與運用［15］。劉博等通過西藥外用，包括鹵米松乳膏、氧化鋅軟膏聯(lián)合液體石蠟治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病，結(jié)果顯示30例膿皰型患者，痊愈17例，顯效7例，治療效果確切，更容易被患者接受，短時間能迅速減輕皮損［16］。徐紅蕾將90例膿皰型銀屑病患者分為觀察組和對照組各45例，觀察組采用阿維A治療，對照組采用氨甲蝶呤治療，結(jié)果顯示觀察組有效率為93.3%，高于對照組的66.9%；但不良反應(yīng)上觀察組為73.3%，也遠遠高于對照組的17.8%，結(jié)果示臨床上應(yīng)合理根據(jù)患者情況進行藥物的選擇［17］。朱海平［18］、楊晶［19］與徐紅蕾［17］研究結(jié)果相同，兩者結(jié)論都認為阿維A的有效率高于氨甲蝶呤。與以上研究［17-19］相比，劉丹等將阿維A與氨甲蝶呤合用治療對照組和觀察組各選50例患者，觀察組聯(lián)合用藥，對照組采用單一阿維A治療，結(jié)果顯示觀察組有效率96%高于對照組的74%，其不良反應(yīng)觀察組4%低于對照組32%，故臨床推薦聯(lián)合用藥治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病［20］。趙慶利等通過靜滴甲砜霉素甘氨酸酯治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病共12例，結(jié)果顯示該藥作用迅速，臨床治療有明確療效，但作用機制不明確［21］。

3 中西醫(yī)結(jié)合論治

泛發(fā)性膿皰型銀屑病的中西醫(yī)治療方法通常運用環(huán)孢素、阿維A、氨甲蝶呤等西藥聯(lián)合中醫(yī)辨證論治治療。李趙彥匯等認為膿皰型銀屑病屬中醫(yī)辨證的血熱熱毒證，其運用大劑量生地涼血湯對膿皰型血熱熱毒證的銀屑病患者實行療效觀察及探討對血清腫瘤壞死因子-α的影響。該學(xué)者選取82例患者進行大劑量生地涼血湯進行治療。藥物組成為：生地黃、牡丹皮、赤芍、水牛角，皮膚瘙癢者加郁金、凌霄花、土茯苓。水煎服，早晚分2次口服，每日1劑。其中本方生地黃用量極大，約80～120 g，并配合激素藥膏及保濕劑等，治療周期為4個周。結(jié)論顯示治療后患者各方面的觀察指數(shù)及評分具有顯著的改善。所以大劑量生地涼血湯聯(lián)合免疫抑制劑對膿皰型血熱證銀屑病具備不錯的效果，可以在臨床實踐進一步推行［22］。肖華等選取18例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者，并分為兩組，即中西醫(yī)結(jié)合組和西醫(yī)組，每組9例。中醫(yī)治療：根據(jù)患者的癥狀和體征中醫(yī)辨證分為熱毒熾盛，濕熱浸淫型及陰虛火旺、血燥血瘀型。前者治以清熱利濕，涼血解毒。后者治以養(yǎng)血活血、滋陰降火，兩型都結(jié)合外用藥，紅斑鱗屑處涂抹三黃膏，滲出糜爛處涂抹紫草油或馬齒莧溶液。西醫(yī)治療以口服類固醇皮質(zhì)激素為主。兩組治療周期為20 d。根據(jù)治療后患者體溫、化驗單結(jié)果及皮損變化為標準進行評定。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組的有效率為100%，明顯高于單純運用西醫(yī)治療組。且隨訪結(jié)果同樣顯示經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療的患者復(fù)發(fā)率也低于西醫(yī)組，表明中西醫(yī)治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病短期及長期療效值得肯定［23］。歐陽雪晴等列舉1案例，因患者病情復(fù)雜，先后應(yīng)用氨甲蝶呤、阿維A膠囊及聯(lián)合抗生素等常規(guī)用藥治療效果不明顯，創(chuàng)造性地應(yīng)用血漿置換聯(lián)合中藥內(nèi)服加外用的治療方式，取得了不錯的效果，作者認為泛發(fā)性膿皰型銀屑病急性期時屬血熱、濕熱證，應(yīng)重在清熱利濕解毒。急性期的外用藥以濕敷聚維酮為主，緩解期外涂紫草油及中藥藥?。恐?～3次）。此病例治療過程曲折，但患者病情控制良好［24］。楊麗云等將120例急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者隨機分為觀察組和對照組，每組60例。兩組患者均采用阿維A聯(lián)合雷公藤多苷片等免疫抑制劑并配合激素治療。觀察組患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加口服涼血消銀湯，結(jié)果顯示觀察組治療后臨床療效顯著優(yōu)于對照組，愈后情況也更好［25］。謝博等對182例泛發(fā)性膿皰型銀屑病采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥以化濕解毒湯加減，配合中成藥包括炎琥寧注射液（48.35%）、喜炎平注射液（46.15%），以及西藥（免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素）等，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療患者，有效率達95.05%［26］。俞韶華等通過對120例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者給予10種不同治療方案，其中A方案給予阿維A共70例；B方案給予阿維A聯(lián)合白芍總苷共45例，結(jié)果顯示B方案聯(lián)合中藥制劑提取物的其膿皰消退時間短（平均5.96 d），快于A方案（平均6.66 d）；且住院時間B方案（平均9.96 d）快于A方案（平均11.14 d），中西醫(yī)結(jié)合治療效果更加顯著［27］。居興剛等將76例臨床患者分為對照組與觀察組，對照組（38例）單用阿維A治療，觀察組（38例）阿維A聯(lián)合中藥制劑提取物異甘草酸鎂，結(jié)果顯示觀察組的有效率為81.6%，遠遠高于對照組的52.6%，中西醫(yī)結(jié)合治療比單用西藥治療的臨床效果更好［28］。顧巧玉等對臨床上1例泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者采用中西醫(yī)結(jié)合療法，患者全身泛發(fā)紅斑丘疹，伴有膿皰瘡，全身散在多處皮損，給予西藥外用后病情好轉(zhuǎn)但仍反復(fù)出現(xiàn)，且上覆大量膿皰，治療調(diào)整為西藥給予頭孢西丁、乙酰氨基酚混懸液等藥物，配合中成藥復(fù)方甘草酸苷及四君子湯加減口服，患者皮損面積減少，顏色淡紅變薄，且未出現(xiàn)新發(fā)皮損，病情好轉(zhuǎn)［29］。張俊紅等在臨床上通過運用大劑量丙種球蛋白聯(lián)合雷公藤成功治療1例嬰兒泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者，該患兒應(yīng)用西藥抗生素治療后效果不佳，隨后靜滴丙種球蛋白也未取得較好療效，再聯(lián)合雷公藤多苷片口服后，患兒皮損逐漸消退，癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)。需要注意的是雷公藤多苷可改善細胞功能，降低毛細血管通透性，抑制炎癥遞質(zhì)釋放［30］。但因其有胃腸道不適、傷害心肝腎、生殖系統(tǒng)性能、減少白細胞等不良反饋，治療量與中毒劑量切近，在兒童中應(yīng)慎用［31］。

4 討論與展望

本研究從以上3個方面對泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者近幾年的治療研究進展進行綜述，認為中醫(yī)治療的療效更加確切，愈后更好，但存在起效慢、持續(xù)時間長、患者依從性差等各種問題。西醫(yī)治療上起效迅速，但存在愈后差，極易復(fù)發(fā)，且需要聯(lián)合用藥，且單用西藥治療不良反應(yīng)通過臨床研究顯示也是難以克服的。中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)在更多被患者所接受，一方面可以通過西藥穩(wěn)定病情、防止病情進一步發(fā)展，另一方面通過中醫(yī)中藥或中藥提取物改善愈后，已經(jīng)得到被越來越多患者及學(xué)者們的認可，在臨床上可以被更多采納，控制病情，減少患者痛苦。但是也注意到中醫(yī)外治法在臨床研究中較少，還需要更多學(xué)者對于中醫(yī)外治法的治療進行探討，進一步豐富泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療方案，以給患者提供更優(yōu)化的治療方案。