劉童童，占永立,王宇陽，馬 放

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

慢性腎小球腎炎以水腫、高血壓、蛋白尿甚至伴有不同程度的腎功能下降為主要臨床表現(xiàn)，我國慢性腎臟病的發(fā)病率為10.8%，而慢性腎小球腎炎是導(dǎo)致慢性腎臟病病情發(fā)生發(fā)展的主要原因[1]。慢性腎小球腎炎病程綿長，病機(jī)復(fù)雜，多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜、寒熱錯雜之證。辛開苦降法對慢性腎小球腎炎的治療具有較好的臨床療效[2]，茲就此法治療慢性腎小球腎炎的內(nèi)涵和臨床應(yīng)用進(jìn)行初步探討。

1 辛開苦降法的源流

辛開苦降法始載于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》，漢·張仲景秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨創(chuàng)五瀉心湯等湯劑，開辛開苦降法臨床運用之先河。金元時期成無己、劉完素、朱丹溪等人對“辛開苦降法”多有推崇。明清醫(yī)家韓懋、張秉成、王孟英等人發(fā)揮辛開苦降之意創(chuàng)交泰丸、連樸飲等方，使辛開苦降法日臻完善。清代溫病大家葉天士首次明確提出“辛開苦降法”，并將之細(xì)分為輕苦微辛法、苦辛開結(jié)法、苦辛瀉熱法、苦辛瀉濁法等，進(jìn)一步擴(kuò)展了辛開苦降法的臨床應(yīng)用。至現(xiàn)代，辛開苦降法不僅廣泛應(yīng)用于胃腸系統(tǒng)疾病，在臨床各科也均有重要的應(yīng)用價值[3]。

2 辛開苦降法的內(nèi)涵

辛開苦降法具有一辛一苦、一熱一寒、一升一降、一薄一厚、一陽一陰的配伍特點，升散之中寓意降泄，降泄之中亦含開散，亦有清熱而不患寒、散寒而不憂熱之妙。辛開苦降法可燮理陰陽、平調(diào)寒熱，又可通過調(diào)暢全身氣機(jī)，以達(dá)到清利濕熱、清化瘀熱、調(diào)整五臟之功。

辛味入于肺味薄屬陽。《靈樞·五味論》言：“辛走氣”“辛入于胃，其氣走于上焦，上焦者，受氣而營諸陽者也”。辛味藥具有解表散邪解郁、行氣活血之功。《素問玄機(jī)原病式》曰：“辛熱之藥，能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已。”苦味入于心味厚屬陰。《靈樞·五味論》曰：“苦走骨”“苦入下脘”，苦味藥具有清熱瀉火、燥濕堅陰之效，且可以佐治辛熱藥，以防辛熱之藥“不中病”而發(fā)他患。辛味藥與苦味藥相用，可使郁結(jié)得以開通，燥除濕去，熱散氣和，從而產(chǎn)生二者單獨應(yīng)用時不具備的一種新的整體功能[4]?？嗪芮鍩崂麧?，辛溫能通氣泄?jié)?，苦辛合用有?qū)邪行氣、祛濕散痞之功。

3 辛開苦降法治療慢性腎小球腎炎機(jī)理

慢性腎小球腎炎屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“腎勞”“尿濁”等疾病范疇。慢性腎小球腎炎病程纏綿、病機(jī)復(fù)雜、本虛標(biāo)實的特點貫穿于疾病的始終。本虛以肺脾腎虧虛為主，標(biāo)實則多為外邪、濕熱、瘀血等。本虛標(biāo)實常相互影響、互為因果[5]，故慢性腎小球腎炎的治療純補(bǔ)易留邪，單攻易傷正，只溫易助熱，惟清則易生寒。辛開苦降法可平調(diào)寒熱，調(diào)補(bǔ)五臟以治本，又可利濕行血以治標(biāo)，與慢性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)理甚合。

3.1 燮理陰陽，平調(diào)寒熱

《素問·保命全形論篇》曰：“人生有形，不離陰陽?！标庩枮榧膊”嬷蔚目偩V。慢性腎小球腎炎肺脾腎三臟虧虛，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡。《景岳全書·傳忠錄》言：“寒熱者，陰陽之化也”[6]，陰陽的失衡可使機(jī)體出現(xiàn)寒熱的偏性或寒熱的錯雜?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》指出：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”“味厚者為陰，薄為陰之陽”。辛開苦降法以其氣味偏性調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽，以求“陰平陽秘”。辛開苦降法以辛苦之藥共用，又有清熱散寒、清上溫下、解表溫里之能，可彌補(bǔ)單用苦辛之藥而致寒寒熱熱之弊[7]。

3.2 調(diào)運氣機(jī)，清利濕熱，清化瘀熱

《素問·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”氣機(jī)的正常運行是機(jī)體化生的基礎(chǔ)。慢性腎小球腎炎因邪氣侵襲機(jī)體，導(dǎo)致肺脾腎三臟功能失調(diào)。肺為氣之主，脾為氣之本，腎為氣之根，肺脾腎三臟虛損機(jī)體氣機(jī)運行必受影響。氣機(jī)乖滯易阻液成濕，濕性膠著日久不愈則易怫熱郁結(jié)?！稘駸岵∑费裕骸盁岬脻穸鸁?，濕得熱而愈橫。濕熱兩分其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速”[8]，故濕熱之證最難分解。而氣機(jī)失調(diào)日久或濕熱阻滯不愈易生瘀血。濕熱、瘀血的產(chǎn)生又可阻滯氣機(jī)運行，氣機(jī)不運又可加重濕熱、瘀血程度，故濕熱瘀血與氣機(jī)失調(diào)互為因果，常相互影響[9]。

辛開苦降之法辛苦并用，以味薄之辛味藥升而生，以味厚之苦味藥沉而藏，既直接調(diào)運氣機(jī)運行，又可作用于脾胃，以制氣機(jī)升降之樞。辛開苦降法辛溫苦寒并用，以“辛熱能發(fā)散邪氣開通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能除熱，使氣宣平而已”，濕熱解利，邪去病安。辛開苦降法又可以辛散瘀血，苦清郁熱，彼濕去熱清血行，氣機(jī)調(diào)勻則使機(jī)體五臟功用有司，六腑機(jī)能協(xié)調(diào)?！端貑枴づK氣法時論篇》言：“腎苦燥，急食辛以潤之”“腎欲堅，急食苦以堅之”。辛開苦降法治療慢性腎小球腎炎以半夏瀉心湯為代表方，方中半夏、干姜之辛與芩、連之苦相伍，配合參棗可以調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟以治本，又可調(diào)運氣機(jī)，使氣機(jī)流轉(zhuǎn)則邪去濕除瘀化，其標(biāo)自無。藥理學(xué)研究表明，半夏可降血脂且具有糖皮質(zhì)樣激素作用[10]；黃芩中黃芩素可顯著降低腎小球內(nèi)炎癥介質(zhì)的表達(dá)，改善腎小球腎炎理變化，減少蛋白尿的生成[11]。黃連含小檗堿可以延緩腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害的進(jìn)程，從而起到降低血肌酐水平和尿酸作用[12-13]，故辛開苦降法在慢性腎小球腎炎治療中具有重要的應(yīng)用價值。

4 典型病案

患者何某，女，38歲，職員，2015年4月28日初診：主訴神疲、乏力半年余加重1周?；颊?012年3月14日因下肢水腫入北京某醫(yī)院治療，經(jīng)腎穿刺提示為 Ⅰ 期膜性腎病，經(jīng)治療后水腫消失。癥見脘痞不適，神疲乏力，納可，眠可，大便質(zhì)稀每日3～4行，小便有泡沫，舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈細(xì)弦滑。檢查示(BP)：144/96 mmHg，24 h尿蛋白定量：1298 mg；尿常規(guī)：蛋白(Pro)：(3+)，紅細(xì)胞(ERY)：(-)，尿酸(UA)：570 μmol/L；血肌酐(SCr)：75 μmol/L，西醫(yī)診斷 Ⅰ 期膜性腎病，中醫(yī)診斷腎勞，辨證屬脾虛濕困、濕阻氣機(jī)，治宜辛開苦降、益氣健脾。處方：黨參10 g，法半夏5 g，黃連10 g，黃芩10 g，干姜5 g，大棗5 g，白術(shù)5 g，防風(fēng)5 g，甘草3 g，水煎服每日1劑。

2015年6月13日二診：脘痞不適減輕，稍有神疲乏力，小便有泡沫，大便質(zhì)稀每日2～3行，偶有溏泄，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈細(xì)弦滑。檢查示BP：136/86 mmHg，24 h尿蛋白定量437 mg，尿常規(guī)Pro：(2+)，UA：369 μmol/L。見效守方進(jìn)退，上方加五味子5 g、肉豆蔻10 g，水煎服每日1劑。

2015年11月5日三診：癥狀平穩(wěn)，小便少許泡沫，大便1～2行，舌質(zhì)淡紅，苔白脈細(xì)滑。檢查示BP：131/80 mmHg，24 h尿蛋白定量：188.5 mg/24 h，尿常規(guī)：Pro：(+)，UA：369 μmol/L。上方加黃芪10 g、茯苓10 g，水煎服每日1劑。

2015年11月5日四診：癥狀平穩(wěn)，未訴明顯不適，二便可，納寐可，舌質(zhì)淡紅，苔白脈細(xì)緩。檢查示BP：128/82 mmHg，24 h尿蛋白定量：115 mg，尿常規(guī)Pro：(-)，UA：369 μmol/L。令繼服上方調(diào)理以固效，隨訪半年未有復(fù)發(fā)。

按：本案患者因1周前勞累而致疲勞乏力加重，漸至腎病復(fù)發(fā)，故本病之本為脾虛，又脘痞不適、大便質(zhì)稀、舌苔膩當(dāng)屬濕阻氣機(jī)之證，故以半夏瀉心湯辛開苦降之法調(diào)運氣機(jī)升降。半夏之辛以宣通通陽，芩連之苦以清降，黨參、白術(shù)、大棗、甘草、防風(fēng)健脾益氣固表。次診患者所述諸證減輕，檢驗指標(biāo)亦見好轉(zhuǎn)，故而見效守方加減進(jìn)退，偶有便溏加五味子、肉豆蔻取四神丸之意溫脾澀腸止瀉。三診患者繼見有效，原方不變稍加黃芪、茯苓以增強(qiáng)健脾益氣之功。四診患者諸癥已愈，各項檢驗指標(biāo)也轉(zhuǎn)陰，隨訪半年未有復(fù)發(fā)。