符 宇，邵明義△，燕樹勛，杜冰曌，遠佳瑤，李蕾蕾，李 真

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046)

隨著生活方式轉(zhuǎn)變和人口老齡化，糖尿病患病率呈快速上升趨勢，預(yù)計到2040年我國將有1.51億的糖尿病患者[1]，將造成嚴重的社會經(jīng)濟負擔(dān)。冠心病、缺血性腦卒中、外周血管病等大血管病變是糖尿病患者致殘致死的主要原因之一[2]。中醫(yī)藥防治糖尿病大血管病變優(yōu)勢突出，但由于歷史認識的局限性，難以形成深入、系統(tǒng)和完整的防治理論體系，嚴重制約中醫(yī)藥臨床實踐和高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)生。在中醫(yī)經(jīng)典“癥瘕積聚”理論的指引下，在多年臨床實踐和實驗研究的基礎(chǔ)上[3-5]，本課題組提出了“脈積”學(xué)說。該學(xué)說將有助于深化中醫(yī)藥對糖尿病大血管病變的認識，提高臨床防治水平?；诖耍疚膶@“脈積”學(xué)說源脈、內(nèi)涵特點、核心病機和防治策略等方面進行闡釋，希冀為臨床應(yīng)用提供新的思路與方法。

1 糖尿病大血管病變?nèi)狈ι钊胫嗅t(yī)理論闡釋

1.1 “三消”理論認識糖尿病存在一定局限性

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，中醫(yī)藥對其認識歷史悠久。早在公元前2世紀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“消癉”“消中”“膈消”等記載，《金匱要略》《小品方》《古金錄驗方》《千金方》等亦有專篇論述，記載了大量治療“消渴”的方藥?！蹲C治要決》明確提出“消渴”的上、中、下分類方法[6]?！蹲C治準繩·消癉》在前人論述的基礎(chǔ)上，規(guī)范了 “三消”的臨床分類，此分類方法對后世影響深遠，以致現(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材對消渴病的認識始終未脫離“多飲、多食、多尿、消瘦”的臨床表現(xiàn)，以“陰津虧虛，燥熱偏盛”為基本病機，以“清熱潤燥、養(yǎng)陰生津”為基本治則，該防治策略在一定歷史時期內(nèi)具有積極的意義。但是隨著科學(xué)技術(shù)的進步，對疾病認識的深入，“三消”理論難以全面、全程、客觀地反映現(xiàn)代糖尿病中醫(yī)臨床診療的實際。近年來，仝小林院士提出“郁、熱、虛、損”4個階段的糖尿病病程演變規(guī)律[7]，一定程度上深化了中醫(yī)對糖尿病的認識。但現(xiàn)有的中醫(yī)理論缺乏對糖尿病大血管病變核心病機、防治策略的系統(tǒng)闡釋，嚴重制約了中醫(yī)防治水平的提升。

1.2 亟待構(gòu)建有效的糖尿病大血管病變防治策略

大血管病變是糖尿病患者的主要健康威脅，能夠?qū)е绿悄虿』颊甙l(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險增加2～4倍，且病變更加廣泛、更加嚴重且預(yù)后更差。動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)在糖尿病前期發(fā)病風(fēng)險已增加[8]，同時在糖尿病前期可發(fā)生血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能損傷，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[9]。因此，提示糖尿病大血管病變早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療已成為防治的關(guān)鍵。糖尿病大血管病變的發(fā)病機制及T2DM與ASCVD的關(guān)系非常復(fù)雜，至今尚未澄清，但是控制高血糖、高血脂、高血壓等危險因素已成為行業(yè)共識。基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病大血管病變的認識，對中醫(yī)學(xué)防治該病理論體系提出了新的挑戰(zhàn)，主要面臨核心病機與始動環(huán)節(jié)是否為氣陰兩虛、證候演變規(guī)律和防治靶點等關(guān)鍵問題，亟待構(gòu)建符合現(xiàn)代人群特征、適宜中醫(yī)特點和規(guī)范的糖尿病大血管病變防治策略。

2 “脈積學(xué)說”為糖尿病大血管病變防治提供理論基礎(chǔ)

2.1 “癥瘕積聚”理論為“脈積學(xué)說”的構(gòu)建提供思路

大血管病變消渴病的變證，在“消渴”“消癉”“胸痹”“真心痛”“中風(fēng)”“大厥”“仆擊”“脫疽”等病癥中多有論述。如《諸病源候論》曰：“消渴重，心中痛。”《證治要訣·消渴》亦有“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾；外風(fēng)也，此證腎消得于甚多?！薄缎l(wèi)生家寶》記載：“消渴病人足膝發(fā)惡瘡，至死不救”，提示古代醫(yī)家已認識到糖尿病與大血管病變之間的關(guān)系。但是，消渴與中風(fēng)、胸痹、脫疽的關(guān)系及內(nèi)在演變規(guī)律缺乏詳盡的探析、闡釋，嚴重制約中醫(yī)藥的臨床實踐和理論創(chuàng)新，阻礙了臨床證據(jù)的產(chǎn)生、評價和利用。

本課題組經(jīng)過多年的臨床實踐和實驗研究，并借鑒“癥瘕積聚”理論，提出了“脈積”的學(xué)術(shù)觀點。該學(xué)說認為氣虛為本，氣血津液代謝失常是關(guān)鍵病機，痰濁、瘀血是主要病理產(chǎn)物，痰濁、瘀血滯留于脈管，相互搏結(jié)形成有形之“積”“癥”，致使脈絡(luò)管腔狹窄，變證叢生。而“積聚”是腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為一類病癥，其病機是以正氣虧虛、臟腑失和、氣滯血瘀、痰濁蘊結(jié)腹內(nèi)而成。癥瘕一詞見于《金匱要略·瘧病脈證并治》，指腹腔內(nèi)痞塊，其病機特點與積聚相似。不難發(fā)現(xiàn)，糖尿病大血管病變與“癥瘕積聚”在核心病機、關(guān)鍵病理因素和疾病特征等方面高度契合，兩者均為虛為本，血瘀、痰濁為關(guān)鍵病理因素，在疾病某一階段均可表現(xiàn)為有形之“積”“癥?！比欢?，二者之異主要為病變部位，糖尿病大血管病變在脈管而癥瘕積聚在腹部。

2.2 氣血津液代謝失常是核心病機，痰濁、瘀血是主要病理產(chǎn)物

氣血津液是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，其運動變化與機體的氣化功能密切相關(guān)，其正常運行依賴肺、脾、肝和三焦等臟腑的相互協(xié)作。痰濁、瘀血是糖尿病異常代謝形成的病理產(chǎn)物，是導(dǎo)致大血管病變的關(guān)鍵病理因素，貫穿于發(fā)病的整個過程[10]。糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”范疇。《素問·奇病論篇》：“此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！鄙鲜鎏崾酒⑻撌莾?nèi)因，過食肥甘厚味是外因，中滿內(nèi)熱是核心病機，病進則發(fā)為消渴；脾虛運化失司則痰濕濁內(nèi)生，痰濁、濕濁內(nèi)滲血脈，血脈壅滯進而可形成脈絡(luò)之 “積”“癥”?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也”，提示脾癉后會發(fā)生相關(guān)的大血管病變?！杜R證指南醫(yī)案·三消》鄒滋九按語說：“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已?！毕嗜站脷怅巸商摚瑲馓撨\血無力則血行緩慢瘀滯。陰虛津少，津血同源，互為資生，津虧液少，脈道不濡，血液瘀滯。氣虛則津液輸布失常，不歸正化而形成痰濕。陰虛火旺，煉津為痰。痰濁、瘀血滯留于脈管，相互搏結(jié)形成有形之“積”“癥”，致使脈絡(luò)管腔狹窄，變證叢生。因此，糖尿病大血管病變在“脾癉”和“脾癉”階段均可發(fā)生。

3 動態(tài)辨治是根本，活血化痰貫穿始終

3.1 分類、分期和分證動態(tài)辨治

分類、分期和分證動態(tài)辨治[11]有助于解決糖尿病大血管病變診療中的共性和個性問題，既能通盤考慮疾病的共性特征，又能避免辨證論治立足于橫斷面的局限性。首先，應(yīng)明確疾病屬于脾癉和消癉兩大分類，次而分析處在“郁、熱、虛、損”哪個病程階段[7]，再結(jié)合動脈斑塊的位置、性質(zhì)、大小、已損程度等情況分析病情。以病證結(jié)合為診療模式，緊扣不同時期的核心病機，實現(xiàn)對疾病全程整體把控和當下證候的精準辨證。同時，動態(tài)辨治是辨證論治靈活應(yīng)用的具體體現(xiàn)，采用“核心病機-證素-藥串一體化”的辨證模式[12]，將有助于為糖尿病大血管病變精準、有效的辨證提供思路與方法。

3.2 活血化痰貫穿疾病治療始終

痰濁、瘀血是糖尿病大血管病變的主要病理產(chǎn)物，并貫穿于疾病的始終。因此，本學(xué)說在糖尿病大血管病變的防治中，把痰瘀同治、活血化痰作為基本的治療原則。事實上，糖尿病大血管病變時無論是脂紋、脂斑、粥樣斑塊或斑塊繼發(fā)改變(出血、壞死、鈣化、附壁血栓等)，或者是病變是炎癥反應(yīng)和高凝狀態(tài)，均符合中醫(yī)痰瘀特征。陳可冀院士牽頭制定的“血瘀證”診斷標準，明確指出血瘀證與糖尿病大血管病變密切相關(guān)[13]。《醫(yī)學(xué)正傳》說：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，說明痰的本質(zhì)為“津、液”。糖尿病大血管病變的核心病機為氣血津液代謝失常、不歸正化凝聚為痰。吳煥林等制定了中醫(yī)“痰證”診斷標準，認為“痰證”主要指的是以“痰”作為致病因素在人體內(nèi)生成與積蓄所導(dǎo)致的中醫(yī)證候[14]，為糖尿病大血管病變診療提供了有效支撐。

3.3 重視傳統(tǒng)丸劑的應(yīng)用

糖尿病大血管病變屬于難治性疾病，病情復(fù)雜，病程遷延，為沉疴頑疾，需丸劑緩攻緩補方能良效?！督饏T玉函經(jīng)》曰:“丸藥者，能逐風(fēng)冷，破積聚，消諸堅癖，進飲食，調(diào)和榮衛(wèi)。[15]”如張仲景治療瘧母的鱉甲煎丸，由鱉甲、蟄蟲、蜂房、柴胡、桃仁、半夏、芍藥、黃芩、牡丹、大黃、桂枝、厚樸等組成，具有行氣活血、祛濕化痰、軟堅消癥的功效，組方具有寒熱并用、攻補兼施和氣血同治等特點。由此可見，鱉甲煎丸組方內(nèi)涵、功效與糖尿病大血管病變病機、治則高度契合?；诖?，本課題組強調(diào)應(yīng)重視以鱉甲煎丸為代表的丸劑在治療糖尿病大血管病變中的臨床應(yīng)用。

4 存在的問題與展望

中醫(yī)藥防治糖尿病歷史悠久，積累了大量有效的實踐經(jīng)驗，形成了別具特色的防治體系。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人類對疾病認識的深化，檢查手段的提高，生活方式的轉(zhuǎn)變，發(fā)病率的飆升，社會經(jīng)濟負擔(dān)不斷加重，中醫(yī)藥的診療模式面臨巨大挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在中醫(yī)臨床療效客觀評價[16]和中醫(yī)理論的創(chuàng)新發(fā)展兩個方面。眾所周知，中醫(yī)的臨床療效是中醫(yī)存在和發(fā)展的根本。因此，首先，我們要回答中醫(yī)藥是否能治療糖尿病大血管病變，優(yōu)勢在哪些方面？其次，中醫(yī)理論的創(chuàng)新能否與臨床實踐較好的結(jié)合。實際上，中醫(yī)學(xué)在糖尿病大血管病變的概念、病機特點、證候演變規(guī)律、防治措施等方面缺乏公認、規(guī)范和客觀的標準，嚴重制約了理論創(chuàng)新和臨床實踐。因此，亟待利用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的方法，結(jié)合病證結(jié)合的診療模式，客觀評價中醫(yī)藥的臨床療效，構(gòu)建高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時應(yīng)利用分子生物學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和系統(tǒng)生物學(xué)等手段和技術(shù)，明確中醫(yī)藥的療效機制和作用靶點，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。本課題組近年來致力于糖尿病大血管病變的研究，提出了“脈積”的學(xué)術(shù)觀點，闡釋了氣血津液代謝失常是核心病機，痰濁、瘀血是主要病理產(chǎn)物，強調(diào)了分類、分期和分證動態(tài)辨治的基本治則，提出活血化痰應(yīng)貫穿疾病治療始終，應(yīng)重視以鱉甲煎丸為代表丸劑在防治糖尿病大血管病變的理論、臨床和實驗研究中的應(yīng)用。同時，作為一種新的學(xué)說難免存在問題，希望能夠在完善中醫(yī)糖尿病大血管病變理論方面起到拋磚引玉的作用。