洪海都，劉城鑫，吳 鵬，陳楚敏，詹少鋒，劉小虹△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule,PN)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶[1]。肺結(jié)節(jié)是臨床常見的疑難病，其良惡性的鑒別尤為重要。研究表明，由于診斷不及時失去手術(shù)機(jī)會。2018版肺結(jié)節(jié)指南[2]只推薦了進(jìn)行肺癌高危人群定義并篩查低劑量CT，注重影像學(xué)診斷及隨訪觀察，除外科手段外并無確切的內(nèi)科治療方法，國內(nèi)亦無相關(guān)的中醫(yī)指南。筆者有幸跟隨導(dǎo)師劉小虹教授臨證，觀其以中醫(yī)特色辨治肺結(jié)節(jié)頗有感悟，現(xiàn)總結(jié)其辨治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗如下，以便更好地傳承和發(fā)揚(yáng)名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，與同道交流。

1 治病求本，審因論治

目前中醫(yī)學(xué)對肺結(jié)節(jié)的病名尚無統(tǒng)一認(rèn)識，劉小虹認(rèn)為本病屬于中醫(yī)“肺積”“痰核”范疇。最早于《雜病源流犀燭》便有記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為食為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊。[3]”《難經(jīng)》則曰：“肺之積，名曰息賁……久不已，令人灑淅寒熱，喘熱，發(fā)肺壅。[4]”臨床表現(xiàn)上偶有咳嗽、氣喘、胸悶胸痛等呼吸道及胸部輕微癥狀，重者可見頑固性胸痛、氣急、發(fā)熱，或伴消瘦、疲乏等。對于輕癥肺結(jié)節(jié)患者常多無明顯表現(xiàn)，需要通過西醫(yī)手段檢查發(fā)現(xiàn)。劉小虹主張從全身癥狀把握，立足患者的稟賦體質(zhì)而辨證施治。

病因上，劉小虹認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的發(fā)生與六淫、七情、飲食、稟賦等皆有密切關(guān)系。六淫或廢氣毒氣等外邪入侵，肺氣不足御外則致客邪留胸；七情怫郁，情志不遂，氣機(jī)失調(diào)，氣滯則津停、痰凝、血瘀，膠著纏綿，漸結(jié)成塊；亦有平素飲食不節(jié)，偏嗜煙酒辛辣，灼傷肺葉，肺葉不舉，津液失布，脾失健運(yùn)，故痰濕瘀血壅滯華蓋；人宿有舊疾，素體虧虛或年老體衰，肺氣血陰陽失調(diào)，病邪長稽，耗損肺氣，或肺氣本虛無力逐邪，終致痰瘀結(jié)而成塊。正如《醫(yī)宗必讀》所云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。[3]”故病機(jī)上，總結(jié)為“正虛氣滯，痰瘀內(nèi)聚，邪毒留胸”。總由六淫外邪、七情內(nèi)傷、稟賦不足、飲食失調(diào)、宿疾年老等因使人體正氣虧虛，感受痰濕瘀毒之邪，加之氣機(jī)不暢，邪氣久留難去，導(dǎo)致血瘀痰結(jié)，侵犯胸肺，肺絡(luò)痹阻終而發(fā)為肺積。氣滯上逆，肺氣失宣可見咳嗽、氣喘，痰瘀結(jié)胸、滯留難去則見胸部悶痛不暢，病程纏綿，耗損人體正氣故見疲乏、消瘦等癥狀。

治則治法上，劉小虹立足該病本虛標(biāo)實、虛實夾雜的基礎(chǔ)，總結(jié)出以豁痰化瘀散結(jié)為先、固護(hù)肺脾腎三臟為輔的治療原則。朱丹溪云：“凡人身上中下有塊者，多痰也……痰挾瘀血，遂成囊窠?！狈谓Y(jié)節(jié)之根本為痰瘀，故當(dāng)以豁痰化瘀散結(jié)為先，使邪速去，勿生它變；肺脾腎三臟乃人先后天之本，辨其所屬給予補(bǔ)虛扶正，助驅(qū)邪外出，做到“治實當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實”。臨床上肺結(jié)節(jié)病情可輕可重，當(dāng)及早治療，若失治誤治可成瘤生癌，預(yù)后不良。

2 辨證立法，分型論治

2.1 痰濁阻肺

痰濁阻肺癥見胸部滿悶，咳嗽痰多，色白黏膩或有泡沫，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔白膩，脈細(xì)滑。該證的基本病機(jī)為脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，法當(dāng)燥濕化痰，理氣清肺，方用溫膽湯加減。方以二陳湯安胃祛痰，加竹茹以清膈上之痰熱，枳實治痰，能沖墻倒壁(朱丹溪語)，可除三焦之痰壅，生姜大棗和中培土，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。全方化痰與理氣并用，氣順則痰消；健脾與理肺兼顧，以杜生痰之源。

2.2 痰熱蘊(yùn)肺

痰熱蘊(yùn)肺癥見咳逆，痰黃或白，黏稠難咳，或咯血痰，或喘息氣促，或喉中痰鳴，煩躁胸滿，口干欲飲，舌紅苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)，治當(dāng)清肺豁痰、祛瘀散結(jié)，方用千金葦莖湯加減。方中重用葦莖清熱利肺；冬瓜子、浙貝母、栝樓皮、栝樓子清肺化痰；栝樓皮尚能利氣寬胸，郁金行氣解郁，栝樓子亦可滑腸通便，合用之清上徹下；薏苡仁、浙貝母清肺散結(jié)，合以桃仁活血祛瘀、增強(qiáng)散結(jié)之力，與本病甚為合拍。

2.3 痰瘀交阻

痰瘀交阻癥見咳嗽痰多，咳吐不爽，胸悶氣憋，胸痛痛如針刺而有定處，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑瘀點，脈澀或弦。基本病機(jī)為氣滯痰凝，久病入絡(luò)，痰瘀交阻于肺，治以行氣化痰，逐瘀散結(jié)，方用失笑散合血府逐瘀湯加減。取血府逐瘀湯活血行氣，逐胸腑瘀血；失笑散活血止痛，祛瘀散結(jié)。并酌情選用陳皮、法半夏、茯苓、萊菔子、紫蘇子、五指毛桃之屬燥濕化痰，浙貝母、栝樓皮、栝樓子、冬瓜子、葶藶子之類清熱化痰，苦杏仁、桔梗、枳殼、紫菀、款冬花等宣肺祛痰。

2.4 肺脾氣虛

肺脾氣虛癥見氣短聲低，咳嗽痰多，色白質(zhì)稀，倦怠無力，食少便溏，自汗惡風(fēng)，常易感冒，舌淡或邊有齒印，苔白，脈細(xì)緩，治以補(bǔ)肺健脾、顧護(hù)正氣為主，方用四君子湯合玉屏風(fēng)散加減。藥用黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草甘溫益氣，補(bǔ)肺健脾，合五指毛桃、防風(fēng)為玉屏風(fēng)散，效取益氣實衛(wèi)、御風(fēng)固表之意。

2.5 氣陰兩虛

氣陰兩虛癥見咳嗽無力，氣短聲低，痰少或痰中帶血，血色淡紅，神疲乏力，午后潮熱，自汗或盜汗，面色蒼白，顴紅，舌質(zhì)嫩紅或淡或邊有齒印，脈細(xì)弱而數(shù)，治以益氣養(yǎng)陰，方選保真湯合參苓白術(shù)散加減。藥用人參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、蓮子、陳皮補(bǔ)益肺脾之氣；天冬、麥冬、生地黃、熟地黃、山藥滋腎水而潤肺燥；柴胡、當(dāng)歸、白芍以疏肝養(yǎng)肝；地骨皮、知母益陰退熱。前者以益氣養(yǎng)陰為主兼清虛熱，后者以補(bǔ)氣健脾兼能祛濕為特點，可酌情選用或合用。

3 經(jīng)驗藥對，特色配伍

3.1 益氣扶正之品：五指毛桃、太子參、白術(shù)

五指毛桃又名五爪龍、五爪毛桃，性味辛甘平，具有益氣補(bǔ)氣、健脾利濕、舒筋通絡(luò)的作用。五指毛桃具有與黃芪相同的補(bǔ)氣功用，且作用溫和[5]，適合南方人過用滋補(bǔ)之品易助濕生熱的稟賦特點，又多用于食療養(yǎng)生補(bǔ)養(yǎng)，乃藥食兩用之佳品，其在抗炎、提高免疫力、改善微循環(huán)等方面作用更加突出[6]。太子參又名孩兒參，辛微苦平，功效以益氣養(yǎng)陰生津為主，其大補(bǔ)元?dú)庵Σ患叭藚?，多用于氣陰兩虛、脾虛體倦之證[7]。白術(shù)亦能健脾益氣，被譽(yù)為“安脾胃之神品”。臨床上肺結(jié)節(jié)病患者多見氣陰兩虛或肺脾氣虛等正氣虧虛之證，劉小虹強(qiáng)調(diào)益氣扶正之法，配伍應(yīng)用五指毛桃、太子參、白術(shù)等益氣養(yǎng)陰中藥。肺脾之氣充足，氣血津液輸布無礙，則痰濕無以結(jié)聚，血行無以瘀滯，胸中大氣正常運(yùn)轉(zhuǎn)，清氣納入及吐出亦順行流通，則無積聚形成之理。

3.2 理氣寬胸之品：栝樓皮、栝樓子、郁金、合歡花

肺結(jié)節(jié)病患者多未見明顯臨床不適，就診時多訴胸悶，或平素易郁怒動肝，尤以女性多發(fā)。“百病生于氣”，故劉小虹譴方用藥時多抓住氣郁的特點，從肝肺論治，妙用栝樓皮、栝樓子等寬胸理氣以及郁金、合歡花等疏肝行氣之品，并向患者強(qiáng)調(diào)情志養(yǎng)生調(diào)攝的重要性。肺部氣滯血瘀而致積聚，栝樓皮、栝樓子專入肺經(jīng)，可發(fā)揮寬胸散結(jié)、清熱滌痰之效，藥理實驗已證實其具有抗腫瘤作用，以栝樓皮為佳[8]。栝樓皮功專理氣寬胸，栝樓子化痰散結(jié)之力較強(qiáng)，二藥相得益彰。然氣郁之病機(jī)不離乎肝，肝主疏泄，主五臟六腑之氣機(jī)，肝氣升發(fā)不足以推動周身氣機(jī)，則容易氣滯血瘀痰結(jié)。故劉小虹以郁金、合歡花配伍入肝經(jīng)，以發(fā)揮活血行氣、清心疏肝、解郁安神的作用。《本草備藥》[9]謂郁金能“涼心熱，散肝郁”；《神農(nóng)本草經(jīng)》[10]記載合歡花能“主安五臟，利心志，令人歡樂無憂”。現(xiàn)代藥理表明，郁金具有促進(jìn)肝臟修復(fù)、膽汁排泄和抗腫瘤作用[11]，合歡花則能抗抑郁、鎮(zhèn)靜安神[12]。

3.3 疏逐搜剔之品：全蝎、蜈蚣、僵蠶、蜂房

劉小虹臨證除應(yīng)用草藥外，對蟲類藥物的應(yīng)用亦頗有心得，認(rèn)為蟲類藥物攻逐竄達(dá)，具有較強(qiáng)的解毒散結(jié)功能[13]，能有效針對肺部小結(jié)節(jié)難以速去、結(jié)聚積滯的病機(jī)特點?！队耖彼幗狻穂14]載全蝎能“穿筋透節(jié)”，蜈蚣“能化癖消積”，僵蠶能“活絡(luò)通經(jīng)”，《長沙藥解》[15]載蜂房 “能化結(jié)硬，善破堅積”。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，以上4藥均具有一定的抗癌作用，臨床應(yīng)用前景廣泛[16-19]。然蟲類藥物藥性峻猛，臨床使用時當(dāng)嚴(yán)格控制蟲類藥物用量，避免其毒性對人體正氣的攻伐，尤其是老年患者更應(yīng)注意，如全蝎、蜈蚣臨床用量以3～5 g為宜，打碎后更有利于藥物有效成分的煎出。為顧護(hù)患者中土脾胃之氣，可配伍甘草片6 g，既能調(diào)和藥物峻猛之性，又可加強(qiáng)清熱解毒之力，若脾虛甚者可改用炙甘草。

3.4 軟堅散結(jié)之品：山海螺、鱉甲、穿山甲

山海螺性味辛甘平，主入肺經(jīng)兼入肝脾二經(jīng)，既可益氣養(yǎng)陰而扶正，又可解毒消腫而不戀邪[20]。藥理學(xué)研究表明，山海螺具有抗氧化、抗突變、抗癌等作用，臨床在各科均有應(yīng)用，如治療肺癌、肝癌、鼻咽癌、乳腺癌等[21]。劉小虹獨(dú)偏愛其既具草木平和之性能養(yǎng)陰益氣，又具有軟堅散結(jié)之性能消腫排膿解毒，佐入鱉甲、穿山甲能顯著加強(qiáng)山海螺軟堅散結(jié)之力，又因山海螺之性而走行引入肺經(jīng)。《雷公炮制藥性解》[22]云：鱉甲“主骨蒸勞熱，積聚癥瘕”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[23]載穿山甲“走竄之性無微不至”。肺結(jié)節(jié)病多因痰瘀堅結(jié)、正氣虧虛，治療惟以“消、補(bǔ)”二法[24]。遂劉小虹以“山海螺、鱉甲、穿山甲”等藥物消積軟堅之余，亦輔以“五指毛桃、太子參、白術(shù)”之品兼顧正氣。

4 穴位貼敷，里應(yīng)外合

劉小虹除應(yīng)用中醫(yī)藥辨證施治外，尚提倡結(jié)合穴位貼敷的中醫(yī)外治手段，達(dá)到內(nèi)外兼施、臟腑與經(jīng)絡(luò)并治的效果。廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院提倡的肺結(jié)節(jié)穴位貼膏藥物組成主要有白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索、生姜等，上藥打碎為末，添加適量水以及賦型劑后做成膏狀涂抹于敷料上外用。上述藥物性味均偏辛溫，能溫陽通絡(luò)、活血行氣，又能攻逐瘀滯結(jié)聚。穴位核心主穴有肺俞、大椎、膻中、天突、中脘、涌泉等。因本病以正氣虛損為本，痰瘀阻肺為標(biāo)，與肺脾腎三臟均相關(guān)，故選穴上取肺之背俞穴肺俞以調(diào)理宣利肺氣、清氣化痰，腎經(jīng)井穴涌泉以補(bǔ)腎納氣，胃之募穴中脘以健運(yùn)脾胃、化痰，另以前后配穴法取任脈及督脈的腧穴天突、大椎以交通陰陽，調(diào)補(bǔ)內(nèi)臟，其中肺俞、涌泉均取兩側(cè)穴位?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“陰與陽并，血?dú)庖圆?，病形以成，刺之奈何？岐伯曰：刺此者取之?jīng)隧，取血于營，取氣于衛(wèi)”，上諸穴同用以其補(bǔ)益肺脾之氣，通行經(jīng)絡(luò)，溝通內(nèi)外陰陽，故可使?fàn)I衛(wèi)氣血運(yùn)行如常。

5 結(jié)語

肺結(jié)節(jié)致病因素多，臨床表現(xiàn)有時不甚典型，病情虛實夾雜，責(zé)之肺脾腎三臟，病理因素以氣滯、痰凝、瘀血、邪毒為主，病程或長或短?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肺結(jié)節(jié)的臨床管理主要通過定期影像隨訪及手術(shù)切除兩種方式，同時由于早期惡性結(jié)節(jié)的診斷具有困難，一定程度上為患者及其家庭帶來心理負(fù)擔(dān)。在肺結(jié)節(jié)隨訪期間或確診前這一“等待期”，中醫(yī)藥不失為一種積極、有效的防治措施。劉小虹從本質(zhì)把握，以補(bǔ)虛去實為指導(dǎo)，準(zhǔn)確辨證，靈活選方，擅用經(jīng)驗藥對，臨床療效確切，故推介之。