沈秋紅，袁紅霞△，王穎穎，杜 昕

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617； 2. 河北省中醫(yī)院，石家莊 050000)

柴胡桂枝湯源自《傷寒雜病論》，該方由小柴胡湯、桂枝湯合成，為調(diào)和陰陽之效方，而并不僅僅適用于外感病范疇。導(dǎo)師袁紅霞教授是國家中醫(yī)藥管理局首批“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，從事中醫(yī)臨床工作20余載，善用經(jīng)方治療各種疑難雜證。筆者有幸隨診，見其應(yīng)用柴胡桂枝湯治療雜病性汗出療效顯著，受益良多，故對此進行初步探討，并饗于同道。

1 柴胡桂枝湯之機理

《傷寒雜病論》中有關(guān)柴胡桂枝湯的共有三條原文。其中《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，用以散解外邪，治療太陽少陽同病。而在《傷寒論·辨發(fā)汗后病脈證并治第十七》中載：“發(fā)汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其榮衛(wèi)，以通津液，后自愈。”該條為誤治后汗出太過致心陽心陰暴傷，但張仲景未治變證，而是以柴胡桂枝湯調(diào)節(jié)津液代謝以止汗，從而及時止損，更是指明了此方的制方功效。此外在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》附“《外臺》柴胡桂枝湯方，治心腹卒中痛者”，用于治療心痛、脘腹痛一類的內(nèi)傷雜病，拓展了柴胡桂枝湯的應(yīng)用范圍。

柴胡桂枝湯為小柴胡與桂枝湯的合方。小柴胡湯為和解少陽之主方，而少陽居于半表半里，主樞，管轄人體陽氣的內(nèi)外出入。少陽經(jīng)內(nèi)屬膽及三焦，與相火潛降、水道的通暢密不可分，故小柴胡湯通過柴胡、半夏升降氣機，黃芩降泄相火，自可樞轉(zhuǎn)人體陰陽。桂枝湯為“張仲景群方之冠”，芍藥滋陰斂營，桂枝溫通衛(wèi)陽，為調(diào)和營衛(wèi)之核心，臨證常重用二藥以止汗。中焦土氣為生命之主，營衛(wèi)氣血陰陽的化生均賴于此，故方用黨參、甘草、生姜、大棗顧護脾胃可充實化源。由此可見，柴胡桂枝湯通、斂、補合用，可通暢陰陽之道路，且可使陽升于左而陰降于右，為和調(diào)陰陽氣血之總方，故袁紅霞用之于雜病有病理性汗出者療效甚捷。

2 人體汗出之機制

人體局部或全身性汗出在臨床各系病證中較為常見。汗為五液之一，其性屬陰，是人體津液經(jīng)陽氣蒸騰氣化后由玄府排出的產(chǎn)物。誠如《素問·陰陽別論篇》所言：“陽加于陰，謂之汗?！闭５暮钩鼍哂袇f(xié)調(diào)陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)氣血、促進津液代謝、維持機體內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定的作用「1」，相應(yīng)病理性汗出往往是由于機體內(nèi)外環(huán)境的平衡被打破引起的「2」，其發(fā)生機制雖多樣，但歸根結(jié)底是人體自身氣血、津液、臟腑功能等陰陽失衡，而出現(xiàn)的一種自發(fā)調(diào)節(jié)現(xiàn)象「3」。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病、甲狀腺功能亢進、腫瘤等疾病過程中可有明顯的病理性汗出，自當(dāng)病證互參、全面把握，有效發(fā)揮中醫(yī)藥的辨治優(yōu)勢。

3 典型病案

3.1 糖尿病多汗癥

陸某，女，62歲，2018年3月2日初診：糖尿病10余年，平素服用降糖藥、注射胰島素控制。主訴自汗2年余?；颊?年前無明顯原因全身汗出未系統(tǒng)治療?？淘\：全身汗出，醒后尤甚，伴煩熱、多夢、易醒；時胃脘及兩脅脹滿，自覺腹冷，納食少；平素畏風(fēng)易咳嗽，不耐寒涼，小腿及面部易水腫，口干口苦，鼻目干燥，四末欠溫，善太息，舌紅少苔，裂紋，脈沉細，兩前臂腫脹多年。袁紅霞考慮為在里之氣陰虧損，在表之營衛(wèi)不諧，表里陰陽不能有序交通，治當(dāng)補斂為用、和解表里。方用柴胡桂枝湯合生脈飲加減：柴胡15 g,黃芩10 g,清半夏10 g,桂枝15 g,白芍15 g,太子參10 g,炙甘草10 g,麥冬20 g,五味子10 g,仙鶴草30 g,生龍牡30 g(先煎),生姜4片,大棗5枚，7劑水煎服。二診患者告知汗出、煩熱明顯減緩，畏風(fēng)怕冷感改善，血糖亦明顯降低，守方繼續(xù)調(diào)理并以腎氣丸善后。

按：本案患者既往有糖尿病，屬于中醫(yī)消渴病，糖尿病多汗癥屬于中醫(yī)“汗證”“自汗”“盜汗”范疇，由此可知其在里之氣陰耗損、燥熱內(nèi)盛「4」?！夺t(yī)方集解》云：“隨其陽氣所在之處而生津,亦隨其火擾所在之處泄而為汗?！?」”故出現(xiàn)煩熱多汗、諸竅干燥，少陽樞機不利致中焦納運失常，故脘脅脹滿、食少口苦；在表之營衛(wèi)不諧則畏風(fēng)怕冷，易感外邪，又勢必會加重汗出。由是袁紅霞在治療上以生脈飲補益內(nèi)在氣陰的同時，以柴胡桂枝湯調(diào)樞機、和營衛(wèi)，更加入仙鶴草補虛收澀，龍骨與牡蠣斂汗安神，補斂兼用，表里同調(diào)，使內(nèi)外陰陽和諧，故而治療汗出療效顯著。

3.2 甲狀腺功能亢進

于某，女，61歲，2018年5月16日初診：既往甲狀腺功能亢進多年。主訴上半身烘熱汗出3年余，加重4 d?；颊?年前夏季始見上半身汗出，甚則如水流漓，反復(fù)性發(fā)作，尚未進行有效治療，近日來加重遂前來就診。刻診：頭身自覺烘熱，汗出明顯；下肢寒涼，腰酸；短氣乏力時口苦，二便尚可；平素寐淺，入睡難，舌淡紅苔薄白，裂紋，脈虛數(shù)。袁紅霞考慮為上熱下寒、陰陽不相順接而致汗出明顯，治當(dāng)溫腎陽、泄相火、交通上下。方用柴胡桂枝湯合二仙湯加減：柴胡15 g,黃芩10 g,半夏10 g,太子參15 g,桂枝15 g,白芍15 g,生龍牡30 g(先煎),仙茅15 g,仙靈脾15 g,巴戟天10 g,當(dāng)歸10 g,黃柏6 g,知母6 g,炙甘草10 g,生姜4片,大棗5枚，7劑水煎服。二診患者告知烘熱、汗出減緩，夜寐改善，疲乏、情緒亦較前好轉(zhuǎn)。

按：甲狀腺具有“助肝疏泄、助腎生陽”之功，若甲狀腺功能失常則勢必會影響人體氣機的順暢及陽氣的生發(fā)與運行「6」。腎為水火之宅，內(nèi)藏真陰真陽，為一身陰陽之根。該甲亢患者下焦腎陽不足，又相火妄動而不潛降，故出現(xiàn)烘熱汗出，并成上熱下寒陰陽分離之勢。故袁紅霞方中仙茅、仙靈脾、巴戟天三藥同用以溫腎助陽；知母、黃柏苦寒堅陰降火；當(dāng)歸和血以補肝體；柴胡桂枝湯一則疏利氣機，可使膽氣降于右而肝氣升于左，以使相火復(fù)降而藏于腎水中，二則白芍滋陰潛陽，桂枝辛散通陽，亦可有助于陰陽歸于平衡，而烘熱汗出可解，袁紅霞謹守病機關(guān)鍵而效若桴鼓。

3.3 乳腺癌術(shù)后

陳某，女，44歲，乳腺癌術(shù)后3月余，曾進行8次化療，期間月經(jīng)停閉?？淘\：頭背汗出，時時發(fā)熱；焦躁易怒，入睡困難易醒；納食差，脘腹脹；時右下腹隱痛；大便每日一行，質(zhì)不成形，腸鳴；四肢厥逆，手指僵；口干口苦，舌紅苔白，脈弦細。袁紅霞考慮為肝經(jīng)氣血郁滯，脾胃機能受損，以致人體氣機升降失序，治當(dāng)調(diào)和肝胃、通養(yǎng)氣血。方用柴胡桂枝湯加味：柴胡15 g,黃芩10 g,半夏10 g,桂枝15 g,白芍15 g,黨參10 g,炙甘草10 g,生龍牡30 g(先煎),炒麥芽15 g,炒谷芽15 g,生姜4片,大棗5枚，7劑水煎服。藥后汗出發(fā)熱大減，納食轉(zhuǎn)佳，繼而守方調(diào)理。

按：中醫(yī)學(xué)認為，人體足厥陰肝經(jīng)布胸脅、繞乳而行，足陽明胃經(jīng)行貫乳中，故女子乳腺疾病與肝胃失和關(guān)系密切。本案患者已行乳癌手術(shù)，并經(jīng)多次化療，病邪已去大半，然疾病后期氣血已然耗損，且肝胃郁滯尚在，機體陰陽失和則汗出發(fā)熱；肝失疏泄，經(jīng)血不行則閉經(jīng)；胃腑氣機不降，納運不及則腹脹食差；氣血耗傷而不能溫養(yǎng)則心神不安、四肢厥逆。故當(dāng)以柴胡桂枝湯疏肝和胃、調(diào)氣和血為主，陰陽復(fù)歸于平和則汗出可止，方中更添炒麥芽、炒谷芽以助脾運化，則氣血化生之機可存。臨證中抗邪當(dāng)中病即止，而“補”又當(dāng)以通補為妙，即于調(diào)暢人體氣機之中補益人體正氣，寄補于通，自有利于疾病向愈。

3.4 頸椎病

劉某，女，51歲，既往頸椎病10余年，主訴后背發(fā)熱汗出3 d?；颊咂剿仡i肩部強痛，近日來不明原因致后背陣發(fā)性發(fā)熱、汗出,伴頭暈，背部拘急,心煩,晨起手指有沉僵感,納寐可，二便調(diào),無胸悶、憋氣、心悸等不適,舌紅苔白，脈緩滑。袁紅霞考慮為經(jīng)脈氣血不舒并郁而化熱,治當(dāng)疏利經(jīng)氣，發(fā)散郁熱。方用柴胡桂枝湯加減：柴胡15 g,黃芩10 g,清半夏10 g,桂枝15 g,赤芍15 g,太子參10 g,炙甘草10 g,枳實10 g,生牡蠣30 g(先煎),葛根30 g,丹皮10 g,生姜4片,大棗5枚，7劑水煎服。隨訪告知藥后發(fā)熱汗出已消，肩背不適好轉(zhuǎn)。

按：人體頸肩背部屬陽位，為督脈、太陽、少陽經(jīng)所過，若經(jīng)脈循行不暢，氣血郁阻則致肌肉強痛，尤其是與肝膽樞機不利導(dǎo)致血脈郁滯密不可分「7」，郁滯化熱則汗隨熱泄。袁紅霞治療以柴胡桂枝湯疏利經(jīng)絡(luò)氣血，使其有序地出入表里之間，更加枳實合柴胡、赤芍、甘草成四逆散方，可發(fā)散郁陽促使陰陽順接而添“火郁發(fā)之”之功「8」；加丹皮以涼血，葛根甘寒解熱、升陽疏筋，全方寒溫并用重在通暢氣血，使陰陽和調(diào)則郁熱可消，熱消則汗必自止。

4 結(jié)語

柴胡桂枝湯可和解少陽、調(diào)和營衛(wèi)，用于治療外感風(fēng)寒導(dǎo)致的發(fā)熱惡寒、肢體疼痛等癥狀。但袁紅霞依據(jù)人體少陽的生理特點，認為少陽為樞，令陽氣出則達表，入則為里，故少陽居表里出入之間，司氣機升降之機，處虛實過渡之位有寒熱轉(zhuǎn)化之途，為人體陰陽順接之門戶「9」；而營陰與衛(wèi)陽同處人之表，為汗液化生的最直接參與者，故此袁紅霞將柴胡桂枝湯拓展應(yīng)用于內(nèi)傷雜病導(dǎo)致的病理性汗出。

臨床上汗證可見于多種雜病之中，其病機復(fù)雜多端，切不可見汗便以收斂固澀之品止汗。經(jīng)言：“治病必求于本”，而“本”正在于陰陽之間，故當(dāng)病證互參，審因論治。袁紅霞在調(diào)節(jié)機體臟腑陰陽的同時又以柴胡桂枝湯樞利少陽、和調(diào)營衛(wèi)，使陰陽之通道得以順暢，從而有利于陰陽和合，陰陽和順則汗證亦可隨之而消。袁紅霞臨證審察病機善于推因及內(nèi)、由表至里，從而內(nèi)外合治，把握關(guān)鍵，使辨治更加得心應(yīng)手。