宋 云，于鵬程，朱武洋

狂犬病(Rabies)是由狂犬病病毒(Rabies virus，RABV)引起的重要人獸共患疾病，幾乎可感染所有溫血?jiǎng)游?，且一旦發(fā)病，病死率幾乎為100%，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年約有5.9萬(wàn)人死于狂犬病[1]。目前狂犬病沒(méi)有特效治療藥物，清理傷口、進(jìn)行主動(dòng)免疫(接種疫苗)、在暴露嚴(yán)重時(shí)，進(jìn)行局部被動(dòng)免疫(在受傷部位注射狂犬病免疫球蛋白)是預(yù)防狂犬病感染的最佳方法[2]?？袢∶庖呖煞譃閮深?lèi)：暴露前免疫(Pre-exposure prophylaxis，PrEP)和暴露后免疫(Post-exposure prophylaxis，PEP)。無(wú)論是PrEP還是PEP，都可通過(guò)肌肉接種(Intramuscular inoculation，IM)或皮內(nèi)多點(diǎn)接種( Intradermal inoculation，ID)方式進(jìn)行免疫。大部分國(guó)家和地區(qū)采用IM方式進(jìn)行免疫。

我國(guó)目前使用的免疫程序耗時(shí)較長(zhǎng)且暴露預(yù)防處置費(fèi)用較高，隨著狂犬病疫苗生產(chǎn)工藝的發(fā)展，狂犬病疫苗的質(zhì)量逐步提高。因此，探索更加高效、經(jīng)濟(jì)的免疫程序成為可能。而2018年發(fā)布的《狂犬病疫苗：WHO立場(chǎng)文件》對(duì)狂犬病疫苗的免疫程序進(jìn)行了簡(jiǎn)化。本文將在新立場(chǎng)文件的基礎(chǔ)上，對(duì)國(guó)內(nèi)外使用的暴露前、暴露后及再暴露的肌肉注射免疫程序研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，并就我國(guó)狂犬病疫苗免疫程序與WHO倡導(dǎo)免疫程序間存在的差異及改進(jìn)方案進(jìn)行探討。

1 暴露前免疫程序

暴露前免疫(PrEP)是指在暴露于RABV之前接種數(shù)劑疫苗，主要向處于狂犬病暴露危險(xiǎn)的人群提供免疫，如在狂犬病高流行區(qū)無(wú)法及時(shí)、充分獲得暴露后免疫的人群、職業(yè)中有暴露風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人或有暴露風(fēng)險(xiǎn)的旅行者等[3]。隨著狂犬病疫苗的不斷發(fā)展，PrEP方案也在不斷地改進(jìn)。1971年Wiktor等嘗試在狂犬病暴露前對(duì)志愿者進(jìn)行疫苗接種，為PrEP的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[4]。后來(lái)，歐洲許多國(guó)家不斷研究PrEP疫苗接種的最佳時(shí)機(jī)，不斷探索能產(chǎn)生足夠保護(hù)作用的PrEP方案，如英國(guó)、法國(guó)推薦在0、28 d各接種1劑疫苗；德國(guó)推薦在0、28、56 d各接種1劑疫苗。此類(lèi)PrEP方案均建議于1年后加強(qiáng)接種1劑疫苗，且被證實(shí)免疫后均可對(duì)接種者產(chǎn)生保護(hù)作用[5-6]。Roumiantzeffs等對(duì)之前的PrEP方案進(jìn)行回顧研究[7-8]，發(fā)現(xiàn)在1個(gè)月內(nèi)完成3劑疫苗接種能確保抗體全部陽(yáng)轉(zhuǎn)，推薦在0、7和28 d各接種1劑疫苗，如果時(shí)間緊張，最后1次疫苗接種可提前至21 d，但抗體水平可能下降得比較快。1984年美國(guó)CDC正式推薦接種3劑疫苗的PrEP方案，即在0、7、21 或28 d各接種1劑，此方案在免疫后能產(chǎn)生足夠保護(hù)水平的中和抗體，之后被WHO推薦，至今仍廣泛使用[9]。Sehgal等研究表明[10]，于0、7、28 d各接種1劑疫苗進(jìn)行PrEP，1年后抗體陽(yáng)性率為87.9%，加強(qiáng)免疫1針后14 d抗體陽(yáng)性率為100%，10后抗體陽(yáng)性率仍可維持在96%。Khawplod研究中[11]，在0、7、21 d各注射1劑疫苗，1年后于0、3 d加強(qiáng)接種2劑疫苗，所有接種者在加強(qiáng)免疫后7 d均可獲得強(qiáng)烈的免疫記憶反應(yīng)。

發(fā)生狂犬病暴露后，部分患者由于潛伏期短或自身沒(méi)有覺(jué)察暴露未進(jìn)行PEP處置而發(fā)生感染狂犬病的案例。進(jìn)行PrEP后，若發(fā)生狂犬病暴露，只需接種1～2劑疫苗，機(jī)體便由于記憶性免疫應(yīng)答反應(yīng)，快速產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體，且無(wú)需注射昂貴的HRIG。PrEP可對(duì)嚴(yán)重咬傷者、處于尚未意識(shí)到的狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)者、暴露后延期處置者提供免疫保護(hù)，還可簡(jiǎn)化PEP方案，節(jié)約就醫(yī)成本，減少抗血清過(guò)敏反應(yīng)等。因此，對(duì)高危暴露人群開(kāi)展PrEP是十分必要的。

1.1我國(guó)暴露前免疫程序 《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》中[12]規(guī)定PrEP方案為于0、7、21(或28)d各接種1劑疫苗。對(duì)于長(zhǎng)期處于狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)的人群，在完成PrEP且沒(méi)有發(fā)生暴露的情況下， 1年后應(yīng)加強(qiáng)接種1劑疫苗，后每隔3～5年再進(jìn)行加強(qiáng)免疫?！犊袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范(2016年版)》中也推薦此免疫方案，并沿用至今[13]。關(guān)于PrEP抗體水平持久性問(wèn)題，研究顯示[14]，在完成PrEP后，88.9%接種者中和抗體陽(yáng)性，1年后進(jìn)行加強(qiáng)免疫，所有接種者的血清抗體水平均>0.5I U/ml，且產(chǎn)生的中和抗體可維持5年之久。在陳恩富等研究中[15]，對(duì)志愿者于0、7、21 d進(jìn)行PrEP，免疫后45 d中和抗體水平均陽(yáng)轉(zhuǎn)，抗體滴度最高為54.9 IU/mL，最低為2.2 IU/mL，GMT為15.72 IU/mL，遠(yuǎn)高于WHO的陽(yáng)轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)(≥0.5 IU/mL)。以上表明，我國(guó)目前使用的PrEP免疫程序能確保接種者產(chǎn)生有效的保護(hù)性抗體，若進(jìn)行加強(qiáng)免疫，由于免疫記憶反應(yīng)，機(jī)體可快速產(chǎn)生保護(hù)性抗體，且抗體水平能維持較長(zhǎng)時(shí)間。但此方案需接種3劑疫苗，在3～4周的時(shí)間內(nèi)前往醫(yī)院就醫(yī)，耗時(shí)費(fèi)錢(qián)，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

1.2WHO最新推薦的暴露前免疫程序 2018年《狂犬病疫苗：WHO立場(chǎng)文件》推薦的PrEP方案為0、7 d分別接種1劑疫苗，一般無(wú)需進(jìn)行預(yù)防性加強(qiáng)。免疫缺陷患者仍推薦3劑PrEP免疫方案(0，7，21或28 d)，或進(jìn)行RVNA檢測(cè)評(píng)估是否需要繼續(xù)接種，若發(fā)生暴露后仍需接受完整的暴露后預(yù)防處置[3]。根據(jù)以往研究數(shù)據(jù)證明，暴露前ID免疫方案驗(yàn)證2次疫苗接種可產(chǎn)生保護(hù)性RVNA，由此可間接證明IM接種2次后也可產(chǎn)生有效保護(hù)性抗體。Soentjens P等研究表明[16]，2針?lè)ú涣佑诩韧扑]的3針免疫程序，且免疫后建立的免疫記憶可維持較長(zhǎng)時(shí)間，1年后加強(qiáng)免疫后7 d的抗體效價(jià)均>0.5 IU/mL。新立場(chǎng)文件推薦的PrEP方案要求在1周的時(shí)間內(nèi)接種2劑疫苗，比我國(guó)目前使用的免疫程序在接種劑次上減少了1劑，接種時(shí)間上縮短了2-3周，在縮減接種劑次的基礎(chǔ)上，又具有較好的保護(hù)作用。我國(guó)PrEP方案可以考慮更新為0、7 d分別接種1劑疫苗的IM免疫程序，但此免疫程序的免疫持久性和安全性在我國(guó)尚缺乏完整明確的數(shù)據(jù)支持，且如果第2針接種時(shí)間推遲，推遲時(shí)間的間隔對(duì)免疫效果有怎樣的影響，這些都有待于進(jìn)一步探討研究。

2 暴露后免疫程序

1885年，法國(guó)Pasteur等將感染狂犬病的兔子脊髓液皮下接種于狂犬病暴露者，連續(xù)接種13劑疫苗后，接種者獲得免疫保護(hù)，開(kāi)啟了人類(lèi)預(yù)防狂犬病的新時(shí)代。1889年，減毒神經(jīng)疫苗開(kāi)始使用，此疫苗需連續(xù)注射13劑次。1911年Semple等嘗試使用綿羊或山羊腦勻漿制備滅活神經(jīng)組織疫苗，1955年Fuenzalida研制由乳鼠腦組織制備的滅活神經(jīng)組織疫苗。此類(lèi)疫苗需連續(xù)接種14～21劑次，雖有一定的保護(hù)性，但免疫效果不佳，接種劑次較多，部分接種者可引起強(qiáng)烈的局部或全身反應(yīng)，嚴(yán)重者可致人癱瘓甚至死亡[17]。1956年后，科學(xué)家又研制出禽胚疫苗，需連續(xù)接種14～23劑次。此類(lèi)疫苗減少了免疫后的副作用，但其免疫效果較神經(jīng)組織疫苗低。

隨著細(xì)胞培養(yǎng)疫苗的使用，1956年，歐洲嘗試于0、3、7、14、30、90 d各接種1劑疫苗，但隨著數(shù)據(jù)的積累發(fā)現(xiàn)，免疫后28～60 d抗體水平已達(dá)到頂峰，90 d接種疫苗后抗體水平并沒(méi)有顯著升高，后決定依據(jù)接種者的具體情況決定是否于90 d接種疫苗[18]。1965年，開(kāi)始使用5針?lè)庖叱绦?，?、3、7、14、28 d各接種1劑疫苗。1984年此方案被WHO推薦使用，為最經(jīng)典的PEP方案[19]。同年，前南斯拉夫的Zagreb公共衛(wèi)生研究院建議采用2-1-1程序，即0 d于左右上臂三角肌各注射單劑疫苗，7、21 d分別注射單劑疫苗。此方案可促使機(jī)體較早產(chǎn)生保護(hù)性抗體，且成本較低。后被法國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等20個(gè)國(guó)家采用，至今無(wú)免疫失敗病例發(fā)生[20]。2009年，美國(guó)免疫實(shí)施顧問(wèn)委員會(huì) (ACIP)指出在免疫后14～28 d抗體水平已處于峰值，5針?lè)ㄖ械?劑疫苗的接種并沒(méi)有使抗體水平顯著升高，推薦采用0、3、7、14 d的簡(jiǎn)易4針?lè)庖叱绦?，在保證免疫效果的同時(shí)減少了注射劑次[21]。2010年《狂犬病疫苗：WHO立場(chǎng)文件》推薦暴露后IM免疫程序?yàn)?針?lè)ê?-1-1法[22]。2018年《狂犬病疫苗：WHO立場(chǎng)文件》推薦暴露后IM免疫程序?yàn)楹?jiǎn)易4針?lè)ê?-1-1法[3]。

2.1我國(guó)暴露后免疫程序 1980年之前，我國(guó)一直使用經(jīng)羊腦制備的腦組織疫苗。1980年，我國(guó)開(kāi)始使用由原代地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)的滅活疫苗，此類(lèi)疫苗需ID接種14劑疫苗；2006年《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范(試行)》中推薦PEP方案為5針?lè)╗23]；《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》中也推薦5針?lè)庖叻桨竅12]；后隨著我國(guó)狂犬病疫苗生產(chǎn)工藝的發(fā)展，《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2016年版)》中推薦PEP方案為5針?lè)ê?-1-1法[13]。

2.1.15針?lè)庖叱绦?1980年我國(guó)開(kāi)始使用5針?lè)ǚ桨福?006年國(guó)家衛(wèi)生部正式推薦[24]。5針?lè)槲覈?guó)進(jìn)行PEP處置的主要免疫程序。此方案需接種5劑疫苗，5次就醫(yī)。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，效價(jià)高的疫苗按5針?lè)ǚ桨该庖吆? d內(nèi)可出現(xiàn)保護(hù)性中和抗體，完成全程免疫后，所有接種者都獲得了保護(hù)，無(wú)狂犬病病例發(fā)生[25]。采用5針?lè)ㄟM(jìn)行PEP后，所有接種者在14 d均獲得足夠的中和抗體，1年后抗體陽(yáng)性率為90%[26]。Rupprecht 等研究顯示[27]，所有接種者在接種第1劑疫苗后14 d均產(chǎn)生保護(hù)性抗體，且抗體效價(jià)高于10 IU/mL。在5針?lè)槠?年的免疫持久性研究中，該方案可為接種者提供持久的免疫保護(hù)作用[28]。雖然5針?lè)墚a(chǎn)生較好的免疫效果作用，但該方案接種劑次多，耗時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用高，影響其在發(fā)展中國(guó)家的廣泛應(yīng)用，而狂犬病主要在這些地區(qū)流行。

2.1.22-1-1法免疫程序 2016年衛(wèi)生部正式推薦2-1-1法，該方案在我國(guó)尚未廣泛使用，僅適用于我國(guó)已批準(zhǔn)使用該免疫程序的疫苗產(chǎn)品。此方案需要接種4劑疫苗，3次就醫(yī)。Chutivongse 等研究顯示采用此法接種不同類(lèi)型細(xì)胞培養(yǎng)疫苗，1年后抗體水平均>0.5 IU/mL，加強(qiáng)1劑后14 d 抗體水平快速升高[29]。陳直平等研究中[30]，比較 2-1-1法和5針?lè)ㄊ酌夂?4 d抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率和GMT，結(jié)果顯示2-1-1法和5針?lè)ㄊ酌夂?4 d所有接種者均獲得免疫保護(hù)，GMT分別為19.29 IU/mL和22.94 IU/mL，表明2-1-1法的免疫效果不劣于5針?lè)ā?-1-1法與5針?lè)ㄏ啾?，在保證免疫效果的同時(shí)節(jié)省1劑疫苗的費(fèi)用和減少2次就醫(yī)程序，減少患者的時(shí)間花費(fèi)及由此帶來(lái)的間接負(fù)擔(dān)，有助于提高患者的依從性，更加經(jīng)濟(jì)方便。

2.2WHO最新推薦的暴露后免疫程序 新立場(chǎng)文件中推薦的暴露后IM免疫程序?yàn)楹?jiǎn)易4針?lè)ê?-1-1法[3]。我國(guó)目前使用的暴露后IM免疫程序?yàn)?針?lè)ê?-1-1法。簡(jiǎn)易4針?lè)ū任覈?guó)現(xiàn)行的5針?lè)庖叻桨冈诮臃N劑次上減少了1針，接種時(shí)間縮短了1～2周。研究表明[27]，在美國(guó)2.3萬(wàn)名接收PEP的人群中，有1000人沒(méi)有接受28 d疫苗的接種，但并無(wú)狂犬病病例的發(fā)生。Aoki等研究表明[31]，在0、3、7、14和28 d各接種1劑疫苗后，無(wú)論是否使用HRIG，所有接種者14 d抗體水平均>0.5 IU/mL，且沒(méi)有顯著差異；接種前4劑疫苗后28 d檢測(cè)抗體，所有接種者的抗體水平均≥2.7 IU/mL；接種第4、5劑疫苗后，抗體水平均未見(jiàn)明顯升高；至90 d，接種者仍保持足夠的抗體滴度。在泰國(guó)的一項(xiàng)臨床研究中[32]，接種者接種5劑疫苗后，受試者均產(chǎn)生了足夠的抗體水平，GMT為6.8 IU/mL，第5劑疫苗接種后，抗體滴度略有增加。另一項(xiàng)較早的調(diào)查報(bào)告顯示[33]，在暴露后于0、3、7、14、30、90 d各接種1劑疫苗，并于0 d注射HRIG，所有接種者在10 d的抗體水平均>0.5 IU/mL，后抗體水平逐漸升高，直到60 d達(dá)到峰值，90 d疫苗的接種后，抗體水平?jīng)]有顯著差別。波多黎各研究表明[34]，暴露后接種疫苗5個(gè)月后，接種3～4劑疫苗的所有人均能檢測(cè)到保護(hù)性抗體，表明在沒(méi)有第4～5劑疫苗的接種，產(chǎn)生的抗體均能提供足夠的保護(hù)性作用。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)所有細(xì)胞培養(yǎng)疫苗在免疫后14 d，無(wú)論何種情況，所有接種者抗體均全部陽(yáng)轉(zhuǎn)[35]。綜上，簡(jiǎn)易4針?lè)ㄔ跍p少注射針次的同時(shí)還能有效誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，我國(guó)可考慮采用簡(jiǎn)易4針?lè)庖叻桨?。但我?guó)尚缺少實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，且簡(jiǎn)易4針?lè)庖叱绦蛑?4～28 d中的任意一天接種第4針疫苗產(chǎn)生的免疫效果是否有區(qū)別需要我們探索驗(yàn)證。

3 再暴露免疫程序

狂犬病再暴露免疫方案至今還未形成統(tǒng)一的規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)。2010版《狂犬病疫苗：WHO立場(chǎng)文件》中建議：若暴露者曾完成全程PrEP/PEP，發(fā)生再暴露只需在0、3 d各IM接種1劑疫苗，即2針?lè)āＴ摲ㄒ部捎糜谏形赐瓿扇堂庖叩脑俦┞墩?，但需確定免疫后的RVNA效價(jià)≥0.5 IU/mL。2013年WHO《狂犬病專(zhuān)家磋商會(huì)(第2版報(bào)告)》中建議[36]：對(duì)于完成全程PrEP/PEP的人群，若在免疫后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生再暴露，如果致傷動(dòng)物已被免疫，并通過(guò)10日觀察，在確保給予正確傷口處理下，可對(duì)暴露者推遲加強(qiáng)免疫；而對(duì)于使用效力不確定的疫苗(無(wú)論是否曾接受過(guò)全程免疫)、以及未完成全程PrEP/PEP的嚴(yán)重暴露者，均應(yīng)再次接受全程PEP，并注射HRIG。新立場(chǎng)文件中對(duì)再暴露的免疫程序做出了修訂。

3.1我國(guó)再暴露免疫程序 《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》中規(guī)定[12]，若在免疫接種過(guò)程中發(fā)生再暴露，只需完成原有的免疫程序；若在全程免疫后半年內(nèi)發(fā)生再暴露，一般無(wú)需進(jìn)行再次免疫；若在全程免疫后半年～1年內(nèi)發(fā)生再暴露，應(yīng)于0、3 d各接種1劑疫苗；若全程免疫后1～3年內(nèi)發(fā)生再暴露，應(yīng)于0、3、7 d天各接種1劑疫苗；若全程免疫超過(guò)3年發(fā)生再暴露，需全程接種疫苗。2016版狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南在結(jié)合2010年和2013年WHO狂犬病疫苗立場(chǎng)文件后建議[13]：若在全程免疫后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生再暴露，在符合2013年WHO報(bào)告中提及的各項(xiàng)條件時(shí)，可推遲加強(qiáng)免疫；超過(guò)3個(gè)月以上發(fā)生再暴露，需0、3 d各接種1劑疫苗；若使用了效力不確定的疫苗、未全程接種或嚴(yán)重的暴露者，再暴露后須進(jìn)行全程疫苗接種。我國(guó)狂犬病疫苗廠家使用說(shuō)明書(shū)對(duì)完成全程免疫的再暴露者建議，若全程免疫后1年內(nèi)發(fā)生再暴露，應(yīng)于0、3 d各接種1劑疫苗；若全程免疫后1年前發(fā)生再暴露，應(yīng)全程接種疫苗；若全程免疫后且進(jìn)行過(guò)加強(qiáng)免疫3年內(nèi)發(fā)生再暴露，應(yīng)于0、3 d各接種1劑疫苗；若全程免疫后且進(jìn)行過(guò)加強(qiáng)免疫超過(guò)3年發(fā)生再暴露，應(yīng)接種全程疫苗。

3.2WHO最新推薦的再暴露免疫程序 新立場(chǎng)文件推薦的再暴露免疫程序[3]如下，如已接受PrEP或至少2針劑的PEP，若發(fā)生再暴露，可于0、3 d各接種1劑疫苗，且不需注射HRIG。若3個(gè)月內(nèi)發(fā)生再暴露，只需處理傷口，無(wú)需注射疫苗和HRIG。若3個(gè)月后發(fā)生再暴露，需于0、3 d各注射1劑疫苗。 新立場(chǎng)文件指明接種疫苗后最短保護(hù)期為3個(gè)月，而我國(guó)疫苗廠家的說(shuō)明書(shū)中規(guī)定，全程免疫后1年內(nèi)再暴露者需于0、3 d各接種1劑疫苗。我國(guó)再暴露免疫程序是否可與2018年WHO狂犬病立場(chǎng)文件程序同步更新，即再暴露發(fā)生在上次暴露的3個(gè)月內(nèi)是否需要于0、3 d接種疫苗，目前在我國(guó)還有待實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

4 討 論

狂犬病可通過(guò)接種疫苗進(jìn)行治療性預(yù)防，我國(guó)作為全世界狂犬病疫苗的頭號(hào)生產(chǎn)國(guó)和使用國(guó)，接種費(fèi)用較高，給國(guó)家和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此采用具有成本效益和劑量節(jié)約的高效疫苗或簡(jiǎn)化疫苗免疫程序成為發(fā)展趨勢(shì)。而新立場(chǎng)文件推薦的暴露免疫程序在保證免疫有效性和安全性的前提下，更加節(jié)約成本，縮短接種時(shí)間、劑次，依從性更高，為全球狂犬病防控提供更加經(jīng)濟(jì)有效的選擇方案。為盡早實(shí)現(xiàn)WHO制定的2030年消除狂犬病的目標(biāo)，我國(guó)須根據(jù)國(guó)內(nèi)疫情、疫苗供應(yīng)等條件積極進(jìn)行疫苗效果評(píng)價(jià)，盡早更新現(xiàn)有免疫程序，推廣更加符合我國(guó)國(guó)情的狂犬疫苗免疫程序。

利益沖突：無(wú)

引用本文格式：宋云，于鵬程，朱武洋.人用狂犬病疫苗肌肉注射免疫程序研究進(jìn)展[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2020，36(2)：158-162，168. DOI：10.3969/j.issn.1002-2694.2020.00.033