杜夢楠， 易丹

1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381

化療是現(xiàn)代醫(yī)學中治療惡性腫瘤的一種重要手段，但具有明顯的毒副反應。而化療相關性腹瀉（chemotherapy induced diarrhea，CID）發(fā) 病 率高，可造成病人水液電解質紊亂，嚴重者可引起血性腹瀉、腎功能受損、低血容量性休克等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量，且容易造成患者恐懼心理，影響治療進程。有研究發(fā)現(xiàn)CID的發(fā)生多由氟尿嘧啶類和伊立替康導致[1]，使用相關化療藥物后腸黏膜受損傷，干擾腸細胞的分裂，引起腸壁細胞的壞死和腸道的炎癥，減少腸道的吸收面積[2]；化療藥物造成腸道免疫功能損傷引起機會性感染；化療藥物的代謝產(chǎn)物在腸道內蓄積，影響小腸隱窩細胞的分裂并促使其凋亡，最終導致腸道內吸收和分泌細胞數(shù)量的不均衡而致CID[3]。CID 的臨床表現(xiàn)主要包括以下幾點：（1）無痛性腹瀉或伴輕微腹痛；（2）噴射性水泄樣便；（3）腹瀉次數(shù)一天可達7 ～10次，甚至更多，持續(xù)時間為5～7 天，甚者可延伸至2 ～3 月；（4）CID 可出現(xiàn)在化療當天或者化療后[4]，現(xiàn)代醫(yī)學對于CID 的治療多以對癥治療為主，主要使用腸蠕動抑制劑、腸黏膜保護劑、微生態(tài)制劑及收斂止瀉藥物等[5]，效果往往不盡人意。

中醫(yī)對于CID并沒有明確的定義，但是根據(jù)其發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)，此病可歸屬于“泄瀉”范疇。關于泄瀉的發(fā)病原因及發(fā)病機制中醫(yī)古籍早有論述，《內經(jīng)》指出：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”、“暴泄下注，皆屬于熱”及“濕盛則濡泄”，提示泄瀉的發(fā)病不離外邪及內濕。后代醫(yī)家根據(jù)內經(jīng)進一步闡述，漢代張仲景在其《金匱要略》中提出：“五臟氣絕于內者，利不禁，下甚者，手足不仁”，指出臟腑重癥，可出現(xiàn)下利不止，手足不仁，陰陽離決等危象，并倡導“溫里宜四逆湯”以回陽救逆。明代醫(yī)家李中梓對泄瀉治法進行歸納總結，提出“治瀉九法”，具體內容為淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。綜上所述，CID為本虛標實之病，腫瘤患者自身正氣已虛，復加化療藥物毒性消筏，脾胃虛弱為本，水濕下注為標，或為肝郁氣滯、或為濕熱互搏、或為寒濕困脾等，根據(jù)其不同臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證亦需進行動態(tài)變化，靈活把握，如初期以寒濕為主，則重視驅寒除濕；后疾病入里化熱，當以清熱除濕為主；后期邪實漸去，正氣虧虛，宜扶正為主，亦不忘祛邪外出。李氏之“治瀉九法”對于泄瀉的治療具有明確的指導意義，筆者就其內容與CID的關系進行探討，并希冀為CID的中醫(yī)辨治選方提供思路。

1 淡滲法

淡滲法即用藥味甘淡之治法，多用性平或者微涼的藥物，以達到“利小便以實大便”的目的，意為《內經(jīng)》所云：“在下者，引而竭之”[6]。臨床辨證CID 患者如見濕邪困阻，腹瀉來勢急迫，水泄偏于大腸，大腸失于傳導功能，清濁不分，洞泄而下，當以用淡滲之法以小便通利，進而分泄水濕，藥物多用茯苓、車前子、薏苡仁之品，正如李氏之“一曰淡滲，使?jié)駨男”愣?，如農(nóng)人治澇，導其下流，雖處卑隘，不憂巨浸”[7]。淡滲之法適用于病邪初起，正氣尚強階段，可酌情配以健脾之法，以達到相輔相成的目的。李剛[8]將36 例經(jīng)放、化療后出現(xiàn)腹瀉的患者隨機分為治療組21例和對照組15例，治療組辨證施治用參苓白術散治療，對照組用氟哌酸等常規(guī)及對癥治療，結果提示治療組療效優(yōu)于對照組，表現(xiàn)為治療組的癥狀、體征情況亦優(yōu)于對照組，經(jīng)內窺鏡檢查后治療組患者腸黏膜情況多恢復正常，充血、黏膜水腫等現(xiàn)象減少。參苓白術散作為淡滲法的代表方劑在治療CID中具有一定療效。臨床使用淡滲法時，需明辨病情階段，此法適用于病邪初期，而體內正氣、陰液未虧之時，如過用利小便易損傷氣陰，變生他證。

2 升提法

《內經(jīng)》指出：“清陽出上竅”，“清陽發(fā)腠理”，“清陽實四肢”，今清陽不在上而在下，故注瀉難平，即“清氣在下，則生飧泄”。李氏在此基礎上提出：“氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止。又如地上淖澤，風之即干，故風藥多燥，且濕為土病，風為木藥，木可勝土，風亦勝濕，所謂下者舉之是也”，由此可知李氏之升提法含義有三：一為升提中陽，二為升提脾陽，三為疏肝運脾。外邪侵犯或內邪叢生，清氣（陽）當升不升，而反下陷，水谷精微攜人體糟粕混入大腸而致泄瀉的發(fā)生[9]。CID 的發(fā)生亦可存在清陽不升之病因病機，治療上應根據(jù)升提法的內涵而采取升舉清陽、燥濕益胃法，或加用少量風藥，如葛根、羌活、防風等。另外，在CID患者中，本身已存在正氣虛損的情況，尤其以“中氣不足”為主，中焦陽氣充沛，運化有力，氣血充盛，自然五臟六腑生理機能旺盛，代謝功能正常，則升降有序。所以升提法里除了辛溫發(fā)散藥物外，常常使用甘溫補益之品[10]。

3 清涼法

《素問·至真要大論》云“暴泄下注，皆屬于熱”，李氏九法中的第三法之清涼法所對應病機即源于此。在使用清涼法時李氏提及：“苦寒諸劑，用滌燔蒸，猶當溽暑伊郁之時，而商飚颯然倏動，則炎熇如失矣，所謂熱者清之是也”[11]，CID患者若見泄下急驟，腹痛，排泄物臭穢難聞，肛門灼熱，或伴心煩意亂，口苦口干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，可選用清涼法，但需要注意的是泄瀉本致陰液不足，且濕為陰邪，每易傷陽，苦寒之品若用之不當則更傷本虛之陽氣，臨證可參照《內經(jīng)》“平以咸寒，佐以甘苦”之原則，以利其效[7]。翟鑫[12]使用茵陳五苓散加味觀察其對于濕熱型CID 患者，將60 例CID 患者隨機分為治療組與對照組，治療組予茵陳五苓散加味，對照組予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（培菲康）口服，結果發(fā)現(xiàn)治療組有效率高于對照組（93.3%vs 70%，P＜0.05），五苓散加味可以有效減少大便次數(shù)，促進大便成形。

4 疏利法

疏利法作為李氏治療泄瀉的獨到方法，在論述泄瀉病因時提及：“痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉”，對于此種泄瀉應以“隨證驅逐，勿使稽留”。此治法屬于“通因通用”的范疇。CID 患者多為本虛標實，加之腫瘤實邪阻滯氣血運行，釀生痰、濕、瘀、食積等邪，中焦脾虛不運，肝失疏泄，肝郁脾虛，氣機郁滯，從而引起泄瀉的發(fā)生。李氏之疏利法分別言之，疏即疏解肝郁之氣，利即通利有形實邪，機體氣機運行不利，有形實邪阻滯。當在疏散行氣的基礎上驅逐有形實邪，或為祛痰、或為化瘀、或為疏解、或為消食，此法亦符合仲景《金匱要略》之“隨其所得而攻之”的治療原則。朱子奇等[13]將42例CID腹瀉患者隨機分為治療組與對照組，治療組22 例，對照組20 例，治療組予“柴苓湯（小柴胡湯+茯苓、豬苓等）”加減治療，對照組予雙歧桿菌三聯(lián)活茵膠囊，觀察2 周后發(fā)現(xiàn)治療組整體有效率為95.5%，高于對照組，且卡氏評分較前升高。CID患者多為素體本虛，在此基礎上如進食不慎或情志不暢，臟腑功能失調，實邪內阻，氣機不暢，泄瀉暴作，當選用疏利之法，注意應中病即止，不可枉投過用。

5 甘緩法

甘緩法為李氏九法中的第五法。醫(yī)者容易將其誤解為在久泄時使用，實則不然，甘緩法為泄瀉暴注時使用甘味藥物以緩其急，正如李中梓指出：“瀉利不已，急而趨下，愈趨愈下，瀉利何止？甘能緩中，善禁急速，且稼穡做甘，甘為土味，所謂急者緩中是也”，由此看出甘緩法有兩層含義：一為甘味藥可緩急，二為甘味藥入脾經(jīng)，脾為后天之本，甘味可補脾，脾旺則厚土安，則泄瀉易愈。甘為泛指，包括的具體方藥有甘溫、甘涼、甘淡、甘酸、甘平之種種不同。甘溫能益氣養(yǎng)血。強本緩急；甘涼能益氣生津，清熱緩急；甘淡能滲濕健脾，守中緩急；甘酸能平肝斂陰，抑陽緩急；甘平能安中固腎，培元緩急。對于CID患者，在本身正氣虧損時，加之化療藥物毒性作為外邪，容易導致泄瀉來之急迫，當務之急為緩其急勢。李琳[14]對結腸癌術后化療后遲發(fā)性腹瀉45 例患者隨機分為對照組和治療組，對照組采用常規(guī)治療，治療組在對照組基礎上聯(lián)用痛瀉要方，意在甘酸益脾、斂肝緩急，并配合針灸治療，結果顯示與對照組相比，治療組在臨床療效方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。當腫瘤患者出現(xiàn)化療相關性腹瀉時，需要靈活辨證，對其急迫之勢要及時使用甘緩之法，防止病情進一步加重。

6 酸收法

酸收法主要用于泄瀉日久，瀉利不已，即“瀉下有日，則氣散而不收，無能統(tǒng)攝，注泄何時而已？酸之一味，能助收肅之權，經(jīng)云散者收之是也”。李氏認為泄瀉日久，氣隨之散而不收，不能正常行使其收肅之功能，通過使用具有酸味的藥物以收斂機體已失之氣、精，且酸性藥物還可化津，尤其適合久瀉之氣陰兩傷之病人。CID患者久瀉不止，容易出現(xiàn)氣隨津脫而氣陰兩傷，此時運用酸收之法切中病機，酸可斂肅，并可生津，多用五味子、訶子、烏梅等藥物。有報道將153例CID患者隨機分為治療組與對照組，治療組口服封髓烏梅湯（烏梅、細辛、肉桂、黃連、當歸等）治療，對照組口服鹽酸洛哌丁胺，結果顯示在第一周期治療組有效率高于對照組（98.47% vs 76.62%），且在第二周期再次出現(xiàn)CID 的情況治療組少于對照組（64.47% vs 90.91%）[15]，提示酸收法值得在CID的治療中做進一步研究和臨床應用。

7 燥脾法

脾為后天之本，主運化，且脾為陰土，喜燥惡濕，脾虛濕邪內生，濕邪困脾，泄瀉乃成。李氏在論述燥脾法時指出：“土德無慚，水邪不泛，故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛，倉稟得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉甚，經(jīng)云虛者補之是也”[11]，故燥脾法重在燥濕健脾，使脾運得健，則濕自除，泄瀉易消。筆者認為CID患者多為脾臟本虛，加之濕邪阻滯，治療上不應該拘泥于“燥脾”，應當佐以補脾之品。脾氣虛弱，濕邪內生可選用異功散、四君子湯加減等，濕邪困脾，脾失健運可選用二陳平胃散等，健脾與運脾相結合，更有利于CID患者的恢復。

8 溫腎法

腎為先天之主，內含真陰真陽，真陽為“少火”，即《內經(jīng)》所云“少火生氣”，脾陽有賴于腎陽的溫煦，人體正常的水液代謝也有賴于腎氣的蒸騰氣化，基于此理論，李氏提出：“腎主二便，封藏之本，況雖屬水，真陽寓焉！少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運行三焦，熟腐五谷乎？故積虛者必攜寒，脾虛者必補母”[11]，由此得知此法主要用于治療真陽不足，火衰則氣化不行，久瀉不止。李利亞等[16]觀察四神丸加味對脾腎陽虛型CID 患者腹瀉的療效和全身證候改善情況，通過將39 例CID 患者分為治療組（20 例）與對照組（19例），治療組口服四神丸加味，每日1 劑，分早、晚兩次服用，而對照組口服培菲康膠囊，每日3 次，每次2 粒，兩組均以7 日為1 個療程，結果顯示治療組治愈率為75%，總有效率為100%；而對照組治愈率為26.3%，總有效率為68.4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

9 固澀法

固澀法為李氏治瀉九法之收功之法，使用時應慎之又慎，正如李氏在書中所云：“注泄日久，幽門道滑，雖投溫補，未克奏功，須行澀劑，則變化不愆，揆度合節(jié)，所謂滑者澀之是也”，可以看出，李氏對于固澀法的使用是十分謹慎的，僅在泄瀉日久，前方投以溫補之法而未奏功，此時氣津大傷，方可使用固澀以峻斂。有研究人員將48例應用5-氟脲嘧啶引起慢性頑固性腹瀉的腫瘤患者采用隨機對照交叉試驗設計方法分組，實驗組25例給予真人養(yǎng)臟湯治療；對照組23例給予蒙脫石散治療，結果顯示實驗組和對照組的有效率分別為92%和73.9%，且實驗組患者食欲不振、腹痛、腹脹等伴隨癥狀的改善程度明顯優(yōu)于對照組[17]。但是需要指出的是，對于CID患者使用固澀法時，應仔細辨證，謹慎用藥，切忌不可過早使用固澀之法，以免閉門留寇而釀他癥。

10 小結

李氏之治瀉九法貫穿泄瀉治療的始終。CID亦屬“泄瀉”范疇，與李氏所論及發(fā)病機理及治療理念存在相通之處。對于CID 患者，自身正氣已虛，加之藥物毒性侵襲，實為本虛標實，中焦脾胃虛而不運，氣機不利，血行不暢，或為瘀、或為痰、或為食積、或為熱毒，臨床辨證應根據(jù)CID患者具體癥狀及表現(xiàn)，對于治瀉九法中具體方法的選擇靈活把握，勿局限于某一固定方法。針對CID患者容易出現(xiàn)虛實兼加、寒熱錯雜等癥候，可聯(lián)合使用九法中的幾種治療方法，如在清涼法的基礎上聯(lián)合疏利，使邪有出路，亦或是疾病后期，使用酸收法與固澀法，挽狂瀾之既倒。李氏之“治瀉九法”對于CID具有明確的指導意義，值得進一步系統(tǒng)研究，以形成優(yōu)化的辨治方案。