米 娜 趙祖國 趙漢寧 戴慧敏 鐘文招 徐軍發(fā)

(廣東醫(yī)科大學,東莞 523808)

醫(yī)學免疫學是醫(yī)學生學習的主干課程之一，也是介于基礎學科和臨床學科之間的橋梁學科。作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的必考科目，其重要程度不言而喻。但是醫(yī)學免疫學邏輯性比較強，抽象難懂，學生學習積極性不高。新型冠狀病毒疾病(簡稱新冠)的流行，促使全民網(wǎng)課的模式突然到來，在新的教學模式下，如果只是完成教學任務，將課程內容錄好，設置大量任務點強迫學生完成學習，勢必導致學生產(chǎn)生抵觸心理，失去學習動力，也會給后期臨床課程的學習帶來一定的阻礙。因此，如何以學生愿意接受的方式引導學生自主學習？疫情期間，充分利用傳染病與醫(yī)學免疫學之間廣泛而久遠的關聯(lián)性，將不斷更新的疫情消息化為本課程的開篇引入和課后思考，既能促進學生對本專業(yè)知識的深入學習，也能讓學生感受到國家力量、科技力量和團結的力量對于抵御新發(fā)傳染病的重要性，在傳授知識的同時幫助醫(yī)學生在創(chuàng)造社會價值過程中明確自身價值和社會定位，將專業(yè)知識與思政內容巧妙融合。本團隊在制作網(wǎng)絡課程以及與學生、教師的交流過程中有一些思考和體會，現(xiàn)就課程總體設計、課前的開篇引入、課中的主線把握及課后的探索精神培養(yǎng)等方面的內容與同行們探討。

1 課程設計上充分利用網(wǎng)絡資源，與學生無縫對接

網(wǎng)絡教學不受時間和空間限制，但也正是如此，無法將同學們的思想同時集中在一起。此時教師的任務就是尋找聚焦點。身處疫情中，即便教師閉口不談，同學們也免不了要接觸大量的疫情消息，而此類消息魚龍混雜，良莠不齊，與其讓學生隨意接受信息，不如將同學們關心的、焦慮的新冠流行情況、病理特點、臨床表現(xiàn)、診治標準及方案的制定等各方面的信息作為切入點，讓同學們帶著興趣或問題進行自主學習，變被動“要學”為主動“好學”。如最初網(wǎng)上流傳，武漢出現(xiàn)的不明原因的肺部感染可能是病毒引發(fā)的，此時推送相關文章，引導學生將已掌握的呼吸道病毒感染的特性觸類旁通，初步了解此類疾病雖具傳染性，但大部分感染也具有自限性[1]。讓學生在做好常規(guī)預防的同時避免恐慌。再如曾經(jīng)網(wǎng)上流傳多種不同預防新冠的中藥組方，一度導致各中藥房中藥售罄。此時借助同學在學習群中咨詢的機會，提供相關研究結果，幫助學生理解中醫(yī)辨證論治的理論[2]。既肯定了中醫(yī)治療的優(yōu)勢與前景，也提示學生治療效果因人而異，具有不確定性。討論的問題不局限于醫(yī)學免疫學，目的是讓同學們在學習的過程中明確醫(yī)學學習的整體性，思考問題需要從全局考慮，并逐步樹立科學態(tài)度，做到不造謠、不信謠、不傳謠、能辟謠。切入的案例并不是越多越好，也不能是簡單的堆砌，應該是適量、適度、適合的實例。輔以相關的課后討論與知識拓展，在“溫故”的基礎上激發(fā)學生“知新”的欲望，起到事半功倍的教學效果。這對于專業(yè)教師而言確實是一個新的挑戰(zhàn)，但也是一個機遇。相信只要肯嘗試，對于線上教學一定會從陌生到了解，從熟悉到熟練。

2 選擇臨床真實案例為開篇引入，促進學生自主學習的動力

利用臨床對醫(yī)學生的吸引力，依托此次新冠的流行特點，讓學生認真學習基礎知識，挑選合適的開篇案例非常關鍵。本課程的開篇是央視新聞發(fā)布的新冠病毒侵入到機體后引發(fā)免疫反應的一個短視頻[3]。該動畫制作生動形象，時間長短合適，難度適宜，由淺至深，內容比較適合初學醫(yī)學免疫學的同學。6 min的視頻，既介紹了同學們剛剛學過的醫(yī)學微生物學的內容，如病毒的基本性狀及復制方式等，讓同學們覺得學以致用，又提出一些相對陌生的名詞，讓同學們大腦飛速運轉。看完視頻之后，提出一些問題，如：為什么巨噬細胞的打擊被稱為“無差別打擊”？怎樣用專業(yè)術語描述“B細胞與病毒信息吻合”？借助這些問題，引導學生進入免疫學緒論的學習，了解機體免疫應答的種類，明白固有免疫的本質即為“無差別打擊”，而所謂“信息吻合”體現(xiàn)出適應性免疫的特異性。通過簡單的科普性視頻引導學生進入專業(yè)領域，門檻不高，易于理解。通過觀看視頻及自學，學生了解免疫功能的基本框架，理解免疫系統(tǒng)內各細胞和分子是相互協(xié)助、相互影響的關系，也讓學生明晰免疫效應的發(fā)生是利與弊的共存。相信同學們帶著疑問學習緒論部分，能初步樹立正確的免疫觀。課后思考題引導學生進入下一階段的學習：①視頻中為何提出此次產(chǎn)生的抗體只針對此種病毒而不管其他病原體？(提示：參看抗原)；②什么是中和毒性？為什么抗體能指引巨噬細胞發(fā)揮作用？(提示：參看抗體)；③B細胞為何能鎖定病毒信息并存檔，這是機體什么現(xiàn)象導致？引發(fā)的反應有何特點？(提示：參看體液免疫應答)。問題的設置不宜過多，點到即可。問題的推送像播放連續(xù)劇一樣，環(huán)環(huán)相扣。引導學生在不知不覺中展開思考和學習。有些同學甚至主動拓寬學習范圍，此時，教師可推薦更多的網(wǎng)絡資源。

3 始終圍繞課程的核心主線，是保證教學質量的基石

主線是一章內容甚至一本書中占主導地位或主要統(tǒng)領事物發(fā)展的線條，特指內容的主要線索[4]。教學過程中的引導、討論、探究等環(huán)節(jié)的設計，都應始終圍繞主線層層遞進。與線下教學不同，網(wǎng)絡教學時，同學們不用完全跟著老師的節(jié)奏，可以根據(jù)自己的興趣選擇相關的章節(jié)進行自主學習。所以本教學團隊在整體設計時考慮將核心案例串聯(lián)一個單元的各章內容。此單元設計并不是目錄上前后排列的幾個章節(jié)，而是在空間上緊密關聯(lián)的分子、細胞及生理或病理機制甚至應用，是完整的從基礎到臨床的組合。設計出的單元各組分之間沒有明顯的界限，可以相互交叉，從中體現(xiàn)出免疫效應的整體性。如學習免疫分子及其應用時，主題討論區(qū)發(fā)放兩個核心案例：一為國家衛(wèi)健委發(fā)布的第7版診療方案[5]，其中突出抗體的檢測作為輔助診斷的指標；二是招募痊愈患者獻血，用免疫血清治療危重癥患者的消息[6]。兩個案例主線為抗體，從診斷到治療，此教學單元涵蓋抗原、抗體、體液免疫、免疫學診斷和防治并拓展至超敏反應等病理免疫。為了便于同學們體會免疫學的整體性和邏輯性，學習內容按單元發(fā)放，設置的問題具有系統(tǒng)性。如《抗原》一章設問機體為什么能產(chǎn)生抗體？能與抗體發(fā)生特異性結合的物質有何特性？《抗體》一章則針對抗體的結構與功能、各類免疫球蛋白的特性進行思考與討論。再通過分析抗體產(chǎn)生的基礎引導學生學習體液免疫應答，明確IgM、IgG檢測時間段的選取和臨床意義。免疫血清用于治療的案例，在正面宣揚奉獻精神的同時，再次鞏固了抗體的免疫學應用。在《免疫應答》一章中提問：是不是抗體的使用是百利而無一害呢？這種問題既督促學生反思抗體的免疫原性，又將思考延伸到到超敏反應和自身免疫病的致病機制，從而避免學生陷入絕對化的漩渦。免疫作用的利弊共存現(xiàn)象，在細胞因子風暴的案例中可再次顯現(xiàn)。針對不同的患者情況，有使用IFN-γ上調免疫功能抗病毒的療法，也有使用托珠單抗抑制細胞因子風暴的方案[7]。由一個案例無縫銜接基礎與臨床，有利于臨床現(xiàn)象的理解，更有利于基礎知識的記憶。通過對此模塊探究式的學習，學生領悟到，治療方案并不是千篇一律，作為醫(yī)生應該針對不同患者的不同機體狀態(tài)，制定出最為合適的治療方案。這需要具備扎實的理論基礎、豐富的臨床經(jīng)驗，幫助學生樹立職業(yè)發(fā)展的信心和目標。

在免疫細胞單元的主題討論區(qū)選用兩個捐獻的案例：①王福生院士團隊對新冠患者遺體捐獻者的病理解剖結果[8]；②危重癥患者的肺移植治療初探[9]。圍繞兩個案例，在白細胞分化抗原一章提問CD分子的基本概念，CD分類的意義？關于CD4+T和 CD8+T淋巴細胞分類的原則及各自的作用特點、Th細胞主要作用、T細胞分類方式等，則是在學習淋巴細胞時應該關注的重點。同學們應明白，在各種報道中，不同T細胞表述方式的意義所在。而病理報告中提及的CD8+T含有高濃度細胞毒性顆粒的現(xiàn)象，引導學生推測患者淋巴細胞明顯減少的機制有沒有可能是CD8+T導致，這一點既驗證了抗病毒免疫的理論，與HIV引發(fā)AIDS的損傷機制也有類似。待同學的學習進入免疫缺陷時設問：①解釋抗AIDS藥物治療新冠肺炎有效的可能性機制；②針對移植治療案例討論哪些疾病可采用移植進行治療，移植前應考慮哪些因素[9]。此問題吸引學生預習移植免疫的同時兼顧復習MHC。問題一環(huán)扣一環(huán)，學生會經(jīng)歷從基礎學習到臨床診斷和治療又回顧基礎理論的過程，體會基礎科學的重要性。此教學模塊串聯(lián)膜表面分子、淋巴細胞、細胞免疫應答、抗感染免疫、免疫調節(jié)，關聯(lián)超敏反應、MHC、免疫缺陷乃至移植、藥理等學科知識。教學過程中不僅強化了基礎知識，也宣傳了器官及遺體捐獻的大愛精神。通過教師發(fā)布貼近生活、跨章節(jié)甚至跨學科、在難度和復雜度上遞進式的探究性任務，將前期學習的內容進行架構，讓平面的內容更富有立體感。體現(xiàn)出免疫系統(tǒng)各成分的作用無輕重之分，是相互影響、相互調節(jié)的關系。讓學生學會用整體觀、全局觀理解醫(yī)學免疫學，也明白一名合格的醫(yī)生，須具備全面的醫(yī)學知識。

4 培養(yǎng)學生的科學態(tài)度，提供探索未知世界的鑰匙

網(wǎng)絡教學的一大優(yōu)點是學生敢于在虛擬的平臺上發(fā)言互動，敢于探索未知。為了更好地激發(fā)學生辯證的、系統(tǒng)性的思維能力，問題導向非常關鍵，例如關于此次感染新冠的一些患者在病情好轉后又突然惡化，可能的發(fā)病機理是超敏反應性損傷？還是免疫缺陷性表現(xiàn)？亦或兩種截然不同的情況并存？如果想確定還需要哪些輔助診斷？如此提問既幫助同學將超敏反應、免疫缺陷病的機制徹底弄清，也有利于拓展思維空間。設置的問題應兼具科學性和延伸性，避免名詞解釋性的問題，旨在培養(yǎng)學生在遇到未知疾病時兼具宏觀和微觀的思維能力。也應讓學生明白，人類不是萬能的，存在認知的空白。即便如此，當人類面對一種未知疾病時，切忌慌了手腳。只要有扎實的理論基礎，本著科學的態(tài)度，各學科之間相互協(xié)作，相信摸著石頭一步一步總能到達成功的彼岸。如今我們不僅已經(jīng)治愈的絕大部分患者，而且也提出有效的防控措施并逐步著手實施。我們也始終堅信這不是一個人的戰(zhàn)場，國家衛(wèi)健委在短短不到兩個月的時間內針對全國多種診斷、治療和預防的效果進行研判，歸納更新到第7版診療方案中，這種科學負責的態(tài)度彰顯出集體的智慧和國家抗擊疫情的決心。只要齊心協(xié)力，眾志成城，最終一定能打贏這場“戰(zhàn)疫”。在學習專業(yè)知識的同時，思政內容也如泉水般流過，潤物細無聲。

5 結語

未來已來，無需等待。網(wǎng)絡已經(jīng)深入各行各業(yè)。同學們雖反映“云課堂”中討論問題的人數(shù)和頻率大幅增加；學有余力的同學有更多的拓展時間和空間。但網(wǎng)課中缺乏教師肢體語言、神態(tài)表情的代入感；教師對于同學面部反應的及時調整；學生之間不能相互促進，導致“學習共同體”的缺失；教師“云督管”的促學效果有限；網(wǎng)課的自主學習需要高度的自律等，諸多在線教學的利與弊將會同時存在。對于教師，應該更多的思考，無論是疫情期間的在線課程，還是傳統(tǒng)的線下授課，亦或后疫情時期可能開展的“線上+線下”混合式教學，以當下的疫情作為切入點進行教學，對于醫(yī)學生的引導作用是毋庸置疑的，而且在很長一段時間都是切實有效的。讓學生以問題為導向，變“背書式讀書”為“研究式讀書”，通過其自主加工建構的知識體系，其科學性更強，嚴謹性更高，也能經(jīng)得起考驗。教無定術，在不同課程或不同章節(jié)采用何種設計，還需要教師進一步深思和摸索，只有不斷完善，不斷溝通才能在后期的教學過程中探索出更適合的教學方式。能變害為利，化危為機是新時代人才的必備素質，教師應充分把握此次機遇，培養(yǎng)出能力更為全面、更具溫度和情懷的醫(yī)學人才。