1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

耳鳴是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀，常伴隨聽力減退、失眠、心煩、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)[1]。國外流行病學(xué)研究顯示耳鳴的患病率約為10%～15%，約1%～2%患者受耳鳴嚴(yán)重影響，約0.5%患者不能正常生活[2]。耳鳴是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見病、多發(fā)病，居耳科三大難題(耳鳴、耳聾、耳眩暈)之首，西醫(yī)目前對于耳鳴尚缺乏確切有效的治療方法，臨床醫(yī)生面對該病往往束手無策。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在耳鳴治療方面擁有完善的理論基礎(chǔ)及豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，較西醫(yī)存在較大優(yōu)勢，然而，大多數(shù)醫(yī)家常常囿于《內(nèi)經(jīng)》“腎開竅于耳”理論，將耳鳴發(fā)病責(zé)之先天不足，因此治療上往往束于“滋陰補(bǔ)腎”之桎梏，但從臨床實(shí)踐來看，從腎虛治療耳鳴的療效并不是十分理想，實(shí)際上，作為后天之本的脾胃，在耳鳴的發(fā)病方面至關(guān)重要。魏然[3]通過對500名耳鳴患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分型，發(fā)現(xiàn)脾虛證型所占比例最高，達(dá)314例，占比為63%。金元四大家之一的李東垣在其著作《脾胃論》中詳盡闡發(fā)了其“脾胃虛則九竅不通論”，進(jìn)一步完善了《內(nèi)經(jīng)》“脾不及,則令人九竅不通”理論，對后世從脾胃治療耳鳴提供了理論基礎(chǔ)，起到了承前啟后的重要作用。

1 脾胃與耳竅的關(guān)系

《靈樞·邪氣藏府病》云:“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅，其別氣上走于耳而為聽?！?耳居頭府兩旁，為氣血精微及清陽之氣上行之巔，脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微，《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺?！比羝馓撊?不能生化氣血上奉于耳,則耳竅經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，發(fā)為耳鳴，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利。”另一方面，脾居中央，為氣機(jī)升降斡旋之樞紐，主升清降濁，清陽出上竅，濁陰出下竅，如若脾氣虛弱，水濕難化，日久濕聚為痰,而致清陽不升,濁陰不降,蒙蔽耳竅而作鳴。從經(jīng)絡(luò)循行而言，足陽明胃經(jīng)“循頰車，上耳前，過客主人”，足太陰脾經(jīng)之絡(luò)脈入于耳中。由此可見，脾胃與耳竅之間存在著密切的聯(lián)系，從而為“脾胃虛則九竅不通”提供了理論依據(jù)。

2 脾胃失調(diào)致耳鳴病機(jī)發(fā)微

2.1 脾胃虛弱，氣血乏源，耳竅失養(yǎng) 《素問·玉機(jī)真臟論》云:“脾為孤臟,中央土以灌四旁,……脾不及,則令人九竅不通”，李東垣在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上進(jìn)一步指出:“胃氣一虛,耳目口鼻,俱為之病?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，通過升清將水谷精微上注于肺脈，化而為血，全身的氣血運(yùn)行，臟腑功能正常，經(jīng)脈通暢，都需要?dú)庋獊砭S持?！端貑枴の迮K別論》云：“人之所受氣者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷氣血之海也。海之所行云氣者，天下也，胃之所出氣血者，經(jīng)隧也。經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也?！闭f明胃為水谷之海，化氣取汁，奉身為赤，灌溉全身?！夺t(yī)宗必讀·腎為先天之本 脾為后天之本》中曰：“一有此身,必資谷氣。谷入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資之以為生者,故曰后天之本在脾?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》亦云：“谷氣通于脾……九竅為水注之氣。九竅者,五臟主之。五臟皆得胃氣,乃能通利?！比羝⑽柑撊?，難以腐熟運(yùn)化水谷，氣血生化無源，臟腑失于濡養(yǎng)，則耳竅失養(yǎng)，經(jīng)脈空虛，可發(fā)為耳鳴。清代醫(yī)家張兆璜曰：“九竅為水注之氣，脾不得為胃行其津液，故令人九竅不通?！敝委煯?dāng)遵《內(nèi)經(jīng)》“脾欲緩,急食甘以緩之”“勞則溫之”之旨，“用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺”，如益氣聰明湯、調(diào)中益氣湯等。

2.2 脾胃失調(diào)，清陽不升，耳竅不利 “耳為清陽之竅，唯清陽之氣易達(dá)之”，東垣亦謂“耳目口鼻,為清陽之氣所奉于天”(《脾胃論·五臟之氣交變論》)，說明耳竅功能的正常發(fā)揮有賴于清陽之氣充養(yǎng)，脾胃居于中央，為氣機(jī)升降之樞紐，主升清降濁?！拔刚?，行清氣而上……曰清陽出上竅”，脾胃調(diào)和，方能正常發(fā)揮其“清陽出上竅，濁陰出下竅”之用。李東垣曰：“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也，浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也?！比羝⑽甘д{(diào)，氣機(jī)不暢，清陽不升，濁陰不降，耳竅空虛，故耳內(nèi)嗡鳴作響。正如《素問·通評虛實(shí)論》所言：“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?！贝思础瓣柌粍倨潢巹t五臟氣爭九竅不通。”明代名醫(yī)趙獻(xiàn)可嘗謂：“脾胃之氣一虛,不能上升,而下流于腎、肝,故陽氣者閉塞,地氣者冒昧,邪害孔竅,令人耳目不明?！逼⑻搫t氣血生化乏源,臟腑失養(yǎng)，日久及腎,脾腎兩虛,陽氣不能升達(dá),上竅失于溫煦,可見清竅病癥。他在《醫(yī)貫》中指出:“經(jīng)曰清陽出上竅，胃氣者……令人耳目不明，此陽虛耳鳴耳聾，須用東垣補(bǔ)中益氣湯主之”，進(jìn)一步詮釋了脾胃陽虛清陽不升可致耳鳴，需用甘溫益氣升陽之法。

2.3 脾胃氣虛，陰火上乘，耳竅閉塞 《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云:“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，既清氣不升，九竅為之不利?！薄瓣幓稹崩碚撌抢顤|垣“脾胃學(xué)說”的重要組成部分，關(guān)于“陰火”的含義，李東垣在《脾胃論》中雖未做詳盡的闡釋，但可以明確的是，李東垣主張“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“陰火”的產(chǎn)生亦不例外，“陰火”即是指在脾胃內(nèi)傷虛損基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的一種火熱邪氣[4]。他在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中提到：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)?。既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也。”李杲認(rèn)為“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！?《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》)，人以元?dú)鉃楸荆獨(dú)赓嚻⑽富染⒁宰甜B(yǎng)之，胃納水谷，脾運(yùn)精微，灌溉四旁，以榮養(yǎng)氣血?！捌⑽钢畾饧葌?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”(《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》)，因此李杲提出“脾胃乃元?dú)庵尽薄Ｈ麸嬍硠诰?、七情六淫等因素?fù)p傷脾胃，脾胃氣虛，則氣血精微生化乏源，元?dú)獠怀?，“火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)”，元陰虧虛，心火失其制約，過于亢盛妄動(dòng)，則可化為“陰火”，此處所言陰火即亢盛之心火。另一方面，“陰火”亦指腎中妄動(dòng)之相火，“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”(《脾胃論·飲食勞倦所傷為熱中論》)，若脾胃氣虛，則中氣下陷，清陽不升，下流于腎，腎中內(nèi)寄之相火不能安居其位，相火妄動(dòng)，“下填九竅之源，使不能上通于天，陰火便有余而上侵。”總而言之，脾胃虛弱，則元?dú)獠怀?，陽道不行，陰火上乘，?dú)炎其上，“邪害空竅”，耳竅不利，發(fā)為耳鳴。對于陰火之治療，東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中言：“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈也”，用藥當(dāng)以甘溫除熱、益氣升陽為要旨，并伍以少量苦寒降瀉之品，尤其注意甘溫益氣顧護(hù)脾胃，創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯、升陽散火湯等方劑，為后世所延用。

3 病案舉隅

患者楊某，女，67歲，耳鳴伴聽力下降10年余，曾于多家醫(yī)院就診，西醫(yī)診為神經(jīng)性耳鳴，曾間斷口服六味地黃丸、銀杏葉片、敏使朗等藥物治療，效不佳，近3個(gè)月由于勞累出現(xiàn)耳鳴加重，現(xiàn)癥見：耳鳴如蟬，鳴聲持續(xù)，自覺近期聽力明顯下降，無耳部堵悶感，無眩暈頭痛，自述平素易感倦怠乏力，稍勞即甚，食欲差，偶有食后腹脹，大便溏泄，小便調(diào)，寐可，舌淡苔薄，邊有齒痕，脈沉弱，辨證屬脾胃虛弱，中氣不足，耳竅失養(yǎng)之證，予補(bǔ)中益氣湯加減，處方如下：黨參30 g，黃芪25 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，陳皮10 g，升麻9 g，葛根10 g，柴胡12 g，蔓荊子12 g，炙甘草6 g。水煎服，日1劑，7劑后耳鳴癥狀明顯減輕，自覺聽力恢復(fù)如前，余癥狀皆明顯減輕，守方繼服10劑，耳鳴自止，隨診半年，耳鳴未復(fù)發(fā)。

按語《靈樞·口問篇》云:“耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴?！痹摶颊哂捎谄剿剡^度勞累致脾氣虛弱，脾虛不運(yùn)，清陽不升，不能濡養(yǎng)耳竅，故發(fā)為耳鳴，正如《脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”；同時(shí)，脾胃為后天之本、氣血生化之源，正如《素問·五臟別論》云：“胃者，水谷氣血之海也”，勞倦過度、飲食不節(jié)等因素可損脾傷胃，導(dǎo)致脾胃化生氣血功能受損，氣血虧虛，耳竅失養(yǎng)，也可致耳鳴?；颊咭蚱⑽柑撊鯇?dǎo)致持續(xù)性耳鳴如蟬，同時(shí)伴見倦怠乏力，食欲欠佳，大便溏薄，舌淡邊有齒痕，脈象沉弱等脾虛之表現(xiàn)，故投以東垣補(bǔ)中益氣湯加減以補(bǔ)中氣，健脾氣，升清陽，聰耳竅，臨床收效甚佳。

4 小結(jié)

臨床上，耳鳴發(fā)病率高且難以治愈，伴隨癥狀多樣，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，“鳴為聾之漸，聾為鳴之甚”，如貽誤治療，可發(fā)展為耳聾，因此早期合理治療顯得尤為重要，然其發(fā)病原因復(fù)雜，癥候多樣，發(fā)病機(jī)理尚未明確，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，耳鳴并不皆由腎精虧虛所致，脾胃失調(diào)所致的耳鳴占很大比例，對耳鳴的診治不要一味固守滋陰補(bǔ)腎?，F(xiàn)代社會(huì)，由于生活水平提高，人們恣食辛辣生冷，肥甘厚膩，易致脾胃受損，氣血生化之源不足，清陽不升,陰火上乘，發(fā)為耳鳴，臨證應(yīng)如仲景所言：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。對因脾胃失調(diào)所致者，運(yùn)用《脾胃論》甘溫益氣原則以調(diào)理脾胃為中心對耳鳴進(jìn)行辨證論治，可取得良好療效，李杲“脾胃虛則九竅不通論”為臨床耳鼻喉科疾病診治提供了新思路，其意義深遠(yuǎn)，理論博大精深，目前研究僅僅是窺豹一斑，仍需潛心鉆研，不斷挖掘其深?yuàn)W機(jī)理。