王 燦，王新志

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，鄭州 450000)

王新志教授從事中醫(yī)藥防治腦血管病的研究40余年，學(xué)宗仲景，熟諳經(jīng)典，造詣深邃，對(duì)中醫(yī)藥治療復(fù)雜的病癥頑疾見(jiàn)解獨(dú)到。中風(fēng)即腦卒中，包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，是目前中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病。中風(fēng)患者大多伴有肢體癱瘓，而繼發(fā)半側(cè)舞蹈癥者比較少見(jiàn)。目前，對(duì)于中風(fēng)后半側(cè)舞蹈癥多以對(duì)因治療及對(duì)癥治療為主，亦可行手術(shù)治療，但都療效不佳。因此，如何另辟蹊徑，發(fā)揮中醫(yī)藥在此領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)作用顯得尤為重要。對(duì)此，王新志博采百家之長(zhǎng)，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)該病的中醫(yī)藥辨治形成了一套獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)理論。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王新志從風(fēng)論治中風(fēng)后半側(cè)舞蹈癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 疾病概述

半側(cè)舞蹈癥是單側(cè)肢體和(或)面部的不自主、不規(guī)則的舞蹈樣動(dòng)作，本病可由腦血管病、風(fēng)濕熱、顱內(nèi)腫瘤、變性疾病等損害錐體外系所致[1]，其中以腦血管病最為常見(jiàn)。腦血管病變可涉及基底節(jié)區(qū)、丘腦、內(nèi)囊、橋腦、顳葉、額葉等部位，而其中以基底節(jié)區(qū)梗塞或出血最常見(jiàn)。有文獻(xiàn)[2]表明，腦卒中已成為半側(cè)舞蹈癥的主要病因之一。本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是病變損害錐體外系結(jié)構(gòu)導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)和多巴胺能神經(jīng)功能失衡所致。

有文獻(xiàn)[3-4]將中風(fēng)后半側(cè)舞蹈癥的臨床特點(diǎn)總結(jié)為：①多見(jiàn)于中老年患者；②急性或亞急性起病，舞蹈樣動(dòng)作可于卒中發(fā)病后立即發(fā)生，亦可數(shù)周或數(shù)月之后出現(xiàn)，于病側(cè)肢體出現(xiàn)不規(guī)則、急速、無(wú)目的舞蹈樣動(dòng)作，通常以上肢為重、下肢及面部較輕，情緒緊張時(shí)明顯，睡眠時(shí)消失；③頭部MRI和CT掃描常發(fā)現(xiàn)丘腦底核或其附近區(qū)域有缺血性、出血性病變；④應(yīng)用多巴胺受體阻斷劑氟哌啶醇進(jìn)行治療，對(duì)大多數(shù)病例均有良好療效。藥物對(duì)癥治療亦可應(yīng)用丙戊酸鈉、安定、奮乃靜、氯丙嗪、利血平等，少數(shù)藥物治療無(wú)效時(shí)亦可采用手術(shù)治療。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

半側(cè)舞蹈癥是中風(fēng)后繼發(fā)的一組臨床綜合征，中醫(yī)并無(wú)相關(guān)病名，臨床辨治時(shí)王新志將其屬于中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇。顫證是以頭部或肢體搖動(dòng)顫抖、不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥；輕者表現(xiàn)為頭搖或手足微顫，重者可見(jiàn)頭部振搖，肢體顫動(dòng)不止，甚則肢節(jié)拘急、失去生活自理能力。本病又稱“振掉”“顫振”“震顫”[5]。關(guān)于顫證古醫(yī)籍記載頗多，但都未明確命名?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》云：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！薄端貑?wèn)·五常政大論篇》又有“其病搖動(dòng)”“掉眩巔疾”“掉振鼓栗”等描述，闡述了本病是以肢體搖動(dòng)為其主要癥狀屬風(fēng)象，與肝腎有關(guān)。明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》[6]說(shuō)：“顫，搖也；振，動(dòng)也。風(fēng)火相乘，動(dòng)搖之象，比之瘈疭，其勢(shì)為緩。”還指出：“風(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟經(jīng)絡(luò)，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”“此證多由風(fēng)熱(火)相合，亦有風(fēng)寒所中者，亦有風(fēng)夾濕痰者，治各不同也”。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》[7]亦有“：顫，搖也，振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也?！庇种赋觯骸按瞬涯牾r有，中年以后乃有之，老年尤多”，闡明本病多發(fā)于中老年人的觀點(diǎn)，并中肯地論述了本病的發(fā)病特點(diǎn)、預(yù)后與治療。清·吳鞠通《溫病條辨》[8]云：“肝血足則柔，血虛則強(qiáng)”，亦指出肝血不足則筋強(qiáng)不舒，而發(fā)舞動(dòng)不能自持。及至清·張璐《張氏醫(yī)通·卷六》[9]始有“顫振”之名，并在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)顫證的病因病機(jī)、辨證治療及預(yù)后有了較全面的論述。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

根據(jù)以上論述，王新志認(rèn)為中風(fēng)后半側(cè)舞蹈癥亦屬“風(fēng)病”范疇，即所謂“風(fēng)勝則動(dòng)”，又“肝主身之筋膜”，為風(fēng)木之臟，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈不能任持自主，隨風(fēng)而動(dòng)，牽動(dòng)頭頸或軀干四肢產(chǎn)生舞蹈樣動(dòng)作，故本病基本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)。其病理因素涉及風(fēng)、火(熱)、痰、瘀、虛，但風(fēng)邪是致病的關(guān)鍵。且風(fēng)以內(nèi)風(fēng)為主，可有肝陽(yáng)化風(fēng)、血虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)、血瘀生風(fēng)、痰熱動(dòng)風(fēng)等不同病機(jī)。

本病病機(jī)復(fù)雜，但病機(jī)共同點(diǎn)都以“風(fēng)動(dòng)”為要，所以王新志認(rèn)為應(yīng)從風(fēng)論治本病，并提出平肝息風(fēng)、養(yǎng)血息風(fēng)、滋陰息風(fēng)、活血息風(fēng)、化痰息風(fēng)、清熱息風(fēng)等治法。郁怒傷肝、肝郁化火生風(fēng)、肝陽(yáng)暴張、竄經(jīng)入絡(luò)而致病者，治以平肝息風(fēng)，方用天麻鉤藤飲加減；勞逸失當(dāng)、肝腎陰虛、陰不潛陽(yáng)、陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)、擾動(dòng)筋脈而致病者，治以滋陰潛陽(yáng)息風(fēng)，方用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減；或年老體虛、氣血不足、筋脈失養(yǎng)、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致病者，治以益氣養(yǎng)血息風(fēng)，方用人參養(yǎng)榮湯加減；或飲食失節(jié)、損傷脾胃、聚濕生痰、痰郁日久化熱、痰熱互結(jié)、壅塞筋脈而動(dòng)風(fēng)致病者，治以清熱化痰息風(fēng)，方用導(dǎo)痰湯合羚羊角湯加減；或久病多瘀、痰瘀互結(jié)、阻滯筋脈而動(dòng)風(fēng)者，治以活血息風(fēng)，方用血府逐瘀湯加減。

另外，本病既屬“風(fēng)病”治當(dāng)以息風(fēng)為要，但據(jù)“血行風(fēng)自滅”之理，活血通絡(luò)之法亦不可忽視，故在臨床辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)配合使用活血通絡(luò)息風(fēng)之品，如天麻、鉤藤、白蒺藜、全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等藥物。王新志進(jìn)一步指出，其中的蟲(chóng)類藥不但息風(fēng)定顫并有搜風(fēng)通絡(luò)之功。正如葉天士所言：“久病邪正混處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏通逐邪?！蓖跣轮菊J(rèn)為“蟲(chóng)蟻”皆有智能且與人體相應(yīng)，其功效非“無(wú)情”的草木之品可比，謂“有情之品療有情之身”，對(duì)中風(fēng)后頭頸軀干或肢體運(yùn)動(dòng)障礙的患者效佳，應(yīng)為活血通絡(luò)息風(fēng)之首選。亦指出運(yùn)用蟲(chóng)類藥煎煮加熱會(huì)破壞其有效成分，以焙干研末吞服為佳。

4 典型病案

患者潘某某，女，76歲，2019年3月1日初診：主訴間斷頭部及左上肢不自主扭動(dòng)20 d。20 d前患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)頭部及左上肢不自主扭動(dòng)，呈間斷發(fā)作，每次持續(xù)約1～2 min，情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作明顯，睡眠時(shí)可自行緩解，且不識(shí)人事，二便失禁。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，頭顱核磁提示多發(fā)性腦梗塞，深部腦白質(zhì)缺血性改變(部分病灶為急性、亞急性期)，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、激素沖擊等治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，20 d來(lái)癥狀反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步診療來(lái)醫(yī)院就診。刻下癥見(jiàn)神志清，不識(shí)人事，表情怪異，面色黃，間斷頭部及左上肢不自主扭動(dòng)，飲食少，煩躁難眠，二便失禁，舌暗紅苔少，脈沉細(xì)。12年前因車禍腦出血后行去骨瓣減壓術(shù)，后行顱骨修補(bǔ)術(shù)；患者發(fā)病前半月其愛(ài)人病逝，有精神刺激因素。輔助檢查行腰椎穿刺術(shù)留取腦脊液標(biāo)本送檢，查腦脊液常規(guī)、生化、革蘭+抗酸+墨汁染色、腦脊液病毒檢測(cè)、寡克隆區(qū)帶、自身免疫性腦炎檢測(cè)未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷舞蹈病，中醫(yī)診斷顫證，辨證屬陰虛風(fēng)動(dòng)，治以滋陰潛陽(yáng)息風(fēng)為主。方用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減：玄參30 g，川牛膝15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，煅代赭石15 g，麥芽30 g，生白芍12 g，生甘草6 g，龜甲15 g，麥冬20 g，生地黃15 g，石斛30 g，水蛭10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。同時(shí)囑患者注意休息，調(diào)暢情志及油膩及辛辣刺激食物，避免聲光刺激。2019年3月8日二診:服藥后患者舞蹈癥狀發(fā)作減少，睡眠有所好轉(zhuǎn)，但二便不知。在原方基礎(chǔ)上加訶子20 g以收斂固澀，繼服14劑。2019年3月22日三診:訴服藥后舞蹈癥狀發(fā)作明顯減少，睡眠明顯改善，但近來(lái)不欲飲食，納少，舌暗紅苔白，脈細(xì)，守上方加炒神曲、炒山楂各30 g消食化積，再給予14劑鞏固療效，隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：患者老年女性，有腦卒中病史，年老體虛，肝腎陰虛，陰不潛陽(yáng)，虛火內(nèi)生，日久陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，加上精神刺激，更助風(fēng)陽(yáng)之勢(shì)，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)擾動(dòng)筋脈而致頭部及左上肢舞蹈癥狀發(fā)生，結(jié)合舌脈，病性為本虛標(biāo)實(shí)，辨證屬陰虛風(fēng)動(dòng)證，治以滋陰潛陽(yáng)息風(fēng)，方用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。方中川牛膝引肝陽(yáng)下行、活血通絡(luò)，為治標(biāo)之主藥；玄參、麥冬、生地黃、石斛滋陰增液，治病之本，以復(fù)肝腎之陰；生龍骨、生牡蠣、煅代赭石、龜甲潛陽(yáng)息風(fēng)、重鎮(zhèn)安神；蓋肝為將軍之官，其性剛果，若用藥強(qiáng)制或可激發(fā)其反動(dòng)之力，故用麥芽、生白芍以疏肝柔肝，兩藥生用更善將順肝木之性使其不抑郁亢盛；水蛭搜風(fēng)通絡(luò)、息風(fēng)定顫。二診患者諸癥穩(wěn)，二便失禁，加用訶子以收斂固澀止瀉，訶子是訶黎勒散的主藥，治下利泄瀉、滑脫不禁每有良效。三診患者諸癥明顯減輕，但納食差，加用炒神曲、炒山楂配合麥芽以健脾消食和胃。諸藥配伍，標(biāo)本兼治，虛實(shí)共調(diào)，共奏其效。

5 結(jié)語(yǔ)

中風(fēng)后半側(cè)舞蹈癥病因多樣，病變復(fù)雜，西醫(yī)多采用氟哌啶醇、丙戊酸鈉、安定、氯丙嗪等藥物治療，從小劑量逐漸加至舞蹈癥狀停止，予以維持量維持，但目前維持多久、能否根治尚無(wú)定論，且這些藥物副作用較大，可引發(fā)肝腎損害等。王新志充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療雜病頑疾的作用，對(duì)中風(fēng)后半側(cè)舞蹈癥提倡從風(fēng)論治，并針對(duì)不同病機(jī)提出平肝息風(fēng)、養(yǎng)血息風(fēng)、滋陰息風(fēng)、活血息風(fēng)、化痰息風(fēng)、清熱息風(fēng)等相應(yīng)治法，臨床應(yīng)用時(shí)每獲良效。謹(jǐn)在此總結(jié)王新志從風(fēng)論治中風(fēng)后半側(cè)舞蹈癥的經(jīng)驗(yàn)，希望廣大醫(yī)林同道有所啟迪。