黃延芳 周偉康 劉澤銀

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

臨床中存在許多無器質(zhì)性疾病心悸患者，如若延治有影響心功能并最終破壞心臟結(jié)構(gòu)的可能。整體觀及辨證論治是中醫(yī)的核心內(nèi)容，若立足表里虛實去論治心悸，可以不變應萬變，達未病先防、既病防變的目的。心悸是指心中悸動不安甚至不能自主的一種病癥，或快或慢，或跳動過重，或忽發(fā)忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，按照病情的輕重可分為驚悸及怔忡，補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽、祛痰、化瘀、清火、化飲是心悸的常見治法[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學的心動過速或過緩、早搏、房撲及房顫等心律失常，冠心病、心力衰竭、甲亢等均可以心悸為主訴，亦有部分患者無相關(guān)基礎(chǔ)病，影像學及實驗室檢查未見異常，如早搏、不適當竇速等[2]。動態(tài)心電圖技術(shù)的普及使心律失常更易被檢出，一項納入1 742例正常人進行24 h動態(tài)心電圖檢查的研究表明，房性早搏的檢出率高達99%[3]。而健康人群行動態(tài)心電圖檢查室性早搏的檢出率可達40%～75%[4]。有器質(zhì)性病變者以治療原發(fā)病為主，功能性心律失常患者與生理應激、吸煙、飲用咖啡、運動等多種因素相關(guān)，長期、慢性的心律失常最終會影響心臟功能及結(jié)構(gòu)[5-6]，早期治療有重要意義。中醫(yī)針灸[7]、中藥有減輕抗心律失常藥物毒副作用、減輕心悸癥狀、減少心律失常發(fā)作頻率、抑制心電重構(gòu)等作用，如穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等中藥制劑目前已在臨床被廣泛使用[8-9]。筆者于臨床見部分中青年患者有心悸不適，行動態(tài)心電圖可見房早、室早、房撲、房顫、不適當竇速等，但無心臟基礎(chǔ)疾病且心功能良好，這部分患者氣血充盛，補養(yǎng)氣血、化痰祛瘀等治法或并不適合，應以辨證論治為基礎(chǔ)，立足于表里與虛實，抓住病性病位辨治心悸。

1 心悸的病因病機及治療

1.1 病因病機 心為君主之官，藏神明，若氣血陰陽虧虛或邪氣阻滯均可導致心神失養(yǎng)或受擾，從而引起心悸?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩啤白笕橄?，其動應衣，宗氣瀉也”，描述了心悸的病位及表現(xiàn)，認為氣虛氣泄是心悸的重要病因。《素問·痹論》則曰“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，指出了心脈不通亦可引起心悸動不安，痹者，阻滯也，或因痰或因瘀。此為后世因虛、因?qū)嵵率剐募吕碚摰於ɑA(chǔ)?！秱摗分幸嘤写罅空摷靶募碌臈l文[10-12]，若少陰陽氣虛衰，水飲上逆，則有“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”之虞。若飲水過多，水飲停于心下胃脘，即有“下便利者，以飲水多，必心下悸”。若外感傷寒，疾病耗傷氣血，心脾兩虛，心脈失養(yǎng)，可見“心中悸而煩”。若發(fā)汗損傷心陽，心脈失煦，則有“其人叉手自冒心，欲得按”。若久病其人氣血陰陽俱虛，則見“脈結(jié)代，心動悸”。由上知，《傷寒論》從水飲的犯逆，陽虛失煦，氣血陰陽虧虛不能濡養(yǎng)方面闡述了心悸的病因病機。至金元時期，朱丹溪[13]將心悸形容為“心中不安，惕惕然如人將捕者是也”，并認為“瘦人多是血少，肥人屬痰，尋常者多是痰，真覺心跳者，是血少”，虛責血少，實則多痰。至明清時期，張景岳[14]認為“此證惟陰虛虛勞之人乃有之”，陰虛于下，宗氣無根，氣不歸源，上撼胸臆”，而王清任則從血瘀論治。以上多從氣血陰陽的虧虛或痰瘀論述心悸的發(fā)生發(fā)展，但無可否認的是感受外邪亦是心悸的成因[1]，如《素問·痹論》云“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”即可引致心悸。如《傷寒論》中邪氣留連于半表半里，或陽氣郁滯，皆可引起心悸[10-12]。中青年心悸患者氣血充盛，脈道滑利，并不可一概以氣血虧虛、痰瘀阻滯去解釋。

1.2 治療 方從法出，法隨證立。據(jù)上述病因病機，心悸的治則以虛實分治，虛者分別予補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽；實證則予祛痰、化飲、清火、行瘀。安神定志丸、歸脾湯、天王補心丹、桂甘龍牡湯、苓桂術(shù)甘湯、桃仁紅花煎、黃連溫膽湯等可隨證選擇加減[1]。而《傷寒論》以真武湯、茯苓甘草湯治水飲致悸，以桂枝甘草湯治心陽虛弱之悸，以小建中湯、炙甘草湯治氣血虛及氣血陰陽俱虛之悸，更以四逆散、小柴胡湯梳理氣機，祛邪出表以治悸[10-12]。若患者某證尤為突出，如血少不足，可予朱砂安神丸[13]。若陰虛于下，可予左歸丸[14]。若胸中瘀血阻滯，則應選血府逐瘀湯祛散心脈血瘀。王保和從肝腎論治心悸，重用二至丸獲良效[15]；蔣健、陳道海則從雙心醫(yī)學出發(fā)，強調(diào)解郁安神在心悸中的治療作用[16-17]。然據(jù)患者臨床觀察，存在部分心悸不適，動態(tài)心電圖可見心律失常，但卻無明顯器質(zhì)性病變或病因未明的年輕患者群體，這部分患者暫無手術(shù)指征，而抗心律失常藥物本身即有致心律失常的副作用，中醫(yī)藥在此大有可為，但補養(yǎng)氣血、化瘀祛痰未必合適這一群體。中醫(yī)的辨證核心是整體觀和辨證論治，故筆者認為，這部分患者不應以某藥某方統(tǒng)治，而應以整體觀和辨證論治為原則，立足于表里虛實去辨治。

2 表里虛實的含義及運用

2.1 表里的含義及運用 表里是辨別疾病病位內(nèi)外和病勢深淺的兩個綱領(lǐng)，它是一個相對的概念，具有陰陽無限可分的屬性。狹義上以指皮毛、肌膚、經(jīng)絡為表，以臟腑骨髓為里[18]。表里有各自的不同屬性和職責，生理上，表衛(wèi)外，防止外邪入里，里負責身體機能運轉(zhuǎn)，又通過經(jīng)絡血脈給予衛(wèi)表支持，即“陽在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽之守也”，兩者分工明確，卻又相互聯(lián)系。病理上，表邪可循經(jīng)入里，里邪亦可透達出表，兩者又可表里同病，唇亡齒寒。所以在疾病防治上，表里觀可幫助未病先防，既病防傳，已病使邪有出路。在治療上，應先辨明表病里病，若表里同病，以誰為主，以誰為急，治療上注意引邪外出，讓邪有去路。如《傷寒論》中葛根湯證為外感風寒，內(nèi)迫胃腸而下利，病位在太陽與陽明，以太陽為主，解太陽之表則陽明里證自除。又如太陽及少陽合病，自下利者，黃芩湯主之，此時以下利為急，故予黃芩湯清瀉胃腸里熱。立足于表里觀，不把兩者割裂開，在此基礎(chǔ)上辨明病位、主次、緩急，讓邪有出路，雖同為下利而治各不同。臟腑相表里的關(guān)系充分體現(xiàn)了臟腑之間的聯(lián)系，在治療中亦可充分利用。何谷良[19]總結(jié)了慢性阻塞性肺疾病、肺炎、急性肺損傷患者通過通利大便方法治療肺病的可獲得更佳的療效，而胃腸腫瘤患者通過針刺肺經(jīng)穴位，亦能促進胃腸功能恢復。

2.2 虛實的含義及應用 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“百病之生，皆有虛實”，虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)，虛是指正氣不足，實是指邪氣盛實。虛證的形成，可因先天不足和后天失調(diào)形成。實證的產(chǎn)生，多由外邪侵襲人體，或內(nèi)臟功能失調(diào)，以致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物停留機體而成[18]。虛實廣泛存在于臟腑、經(jīng)絡、八綱、衛(wèi)氣營血、六經(jīng)等辨證方法當中，甚至有學者[20]認為虛實在臨床辨證中較陰陽有更強的針對性，提倡將虛實作為八綱中總綱的使命，以執(zhí)簡馭繁。筆者認為，虛實是絕對的，如麻黃湯證為表實寒證，不可濫用補益使邪氣留戀。但又是相對的，如桂枝湯同為表有風寒，因其較麻黃湯證偏表虛不顧，不能用麻黃，需用桂枝配白芍調(diào)和營衛(wèi)，提示臨床需細心辨別，做到精細辨證。同時，虛實辨證不僅要辨明患者屬于虛實的哪種狀態(tài)，還要清楚疾病的發(fā)生發(fā)展機制，疾病的發(fā)生發(fā)展就是正邪斗爭的過程，體現(xiàn)在虛實變化上，如邪風之至，勇者氣行而已，怯者著而為病，如正虛邪實入里，正盛邪出而愈。如此才能在審方用藥時做好預判。

在臨床應用時，因涉及虛實錯雜、虛實轉(zhuǎn)化、虛實真假，辨證必須精細，可從脈象的力量、舌質(zhì)的老嫩、語聲的高低、發(fā)病的新久、體質(zhì)的強弱等方面去辨別，如《景岳全書·虛實》篇言“然總之虛實之要，莫逃乎脈，如脈之真有力真有神者，方是真實證；脈之似有力似有神者，便是假實證”。在治療中要有整體觀，盡管是明確的實證或虛證，治療亦不可單純補瀉，例如大承氣湯中用甘草調(diào)中和胃，如一味清熱瀉實，將有損傷脾胃，使中焦失去動力，亦難達瀉下之效。而六味地黃丸有三補三瀉，如無茯苓、澤瀉、牡丹皮瀉滯，單純的滋膩補益則有阻礙瀉脾、腎、肝樞機運轉(zhuǎn)之弊，難有補陰之功。

3 心悸與表里虛實

表里與虛實辨證本屬于八綱辨證，是強調(diào)辨病應注重定位定性，使辨證論治有層次感，有重點，有整體觀。各病均需立足表里虛實，但心悸一病，目前補益心脾氣血及祛痰化瘀是主流治療[21]，但筆者關(guān)注到臨床中有許多以心悸為主要不適，且動態(tài)心電圖可見較多早搏、房撲、房顫但又無其他基礎(chǔ)病年輕患者，此時是否一概以補益或化痰祛瘀治療值得深思?！秱摗分杏小鞍l(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，因表虛而悸“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動，振振欲擗地，真武湯主之”，因里實而悸，治療當以辨證論治為基礎(chǔ)，辨明表里虛實。

《素問·玉機真藏論》將“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀”作為五實，“脈細、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入”作為五虛，均為死證，但若“身汗后得利，則實者活”“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”。心主血脈，脈盛與脈細是心悸虛實的辨別要點之一。筆者認為，在心悸疾病中，脈盛除邪盛以外，還可理解為脈率急促，多見于室上速、房撲、房顫等疾病中，又如心主神明，心在實者笑不休，笑除了理解為精神的亢奮外，亦可理解亢奮狀態(tài)，包括脈的亢奮，而細讀“汗后得利，則實者活”，心病的治療可表實在表汗之，里實在里通瀉，使邪有出路，心病得解。

在臟腑經(jīng)絡聯(lián)系方面，心與小腸相表里，這體現(xiàn)在臟腑功能上，而非解剖位置上。生理上，小腸泌清別濁，幫助脾胃運化水谷，使得氣血生化有源，心脈得養(yǎng)。病理上，心火下移小腸，可見小便澀痛，導赤散即通過利尿通淋將心火通過“表腑”而解。反之，《傷寒論》中的太陽蓄血證即為太陽病失治，邪熱結(jié)于小腸腑，循經(jīng)上擾，心神失寧，使其人如狂。現(xiàn)代醫(yī)學研究亦發(fā)現(xiàn)，冠心病與腸道菌群的關(guān)系密切[22]。治療上，應充分重視表里虛實的定位定性，了然邪氣可循經(jīng)擾心，邪之入路即邪之出路。

4 病案舉例

患者，男性，35歲，因“反復心悸2年，加重3 d”于2019年5月15日入院。既往史飲酒10余年，日飲數(shù)兩至數(shù)斤不等?；颊?年前開始出現(xiàn)飲酒后心悸，持續(xù)時間數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，經(jīng)休息緩解，于外院行動態(tài)心電圖檢查后診斷為心房撲動（陣發(fā)性），間斷于急診或門診就診，予靜脈或口服鹽酸胺碘酮后可轉(zhuǎn)為竇性心律，患者未重視，未系統(tǒng)診治及規(guī)律服藥。3 d前患者因飲酒后心悸再發(fā)，伴少許胸悶，經(jīng)休息后癥狀緩解不明顯，遂至本院就診，完善血常規(guī)、肌鈣、血沉未見異常；心肌酶檢查：肌酸激酶406 U/L，肌酸激酶同工酶24.7 U/L。心電圖提示：心房撲動，房室傳導；T波異常。門診醫(yī)師建議住院治療，擬“心房撲動”收入心血管科。入院中醫(yī)診斷：心悸，濕熱證。西醫(yī)診斷：心房撲動。入院癥見：神清，精神疲倦，臉色潮紅，心悸，少許胸悶，無胸痛，無大汗出，無頭痛頭暈，咳嗽，無痰，口干苦，納可，眠差，小便黃，大便爛，每日2次。舌暗紅，苔薄黃，脈促略滑。入院后完善相關(guān)檢查排除心房血栓形成后予胺碘酮持續(xù)泵入，加用富馬酸比索洛爾2.5 mg口服，3 d后心悸稍減輕，心電監(jiān)測仍提示心房撲動，心室率約100～130次/min。望診見患者精神一般，臉色潮紅，舌淡暗紅，苔薄黃。問診知仍有心悸不適，間有煩躁，偶咳嗽。切診脈促略滑，尺膚溫度稍高?？紤]濕熱阻滯，治以清熱利濕為法，方擬大柴胡湯：柴胡40 g，黃芩15 g，生半夏25 g，生姜25 g，大棗15 g，枳實20 g，白芍15 g，大黃10 g。每日1劑，水煎服。患者服藥2劑后精神改善，心悸明顯減輕，心電監(jiān)測仍提示心房撲動，心室率波動在90～110次/min。見效守方，胺碘酮持續(xù)泵入未見轉(zhuǎn)律，且肝酶開始升高，考慮胺碘酮引起肝功能損害，予暫停，富馬酸比索洛爾加至5 mg?；颊叻珓┖螽斕煲归g監(jiān)測見心律轉(zhuǎn)竇性，心率波動在80次/min左右，余少許心悸，予守方加減3劑后心悸消失，建議患者行射頻消融，暫拒出院。

按：此案患者長期飲酒，濕熱內(nèi)蘊，濕性祛下，由小便黃、大便爛可知，結(jié)合舌脈，定位在里，定性為實，但患者又有咳嗽一證，考慮為里實兼表。實則是濕熱蘊于大小腸，邪氣循經(jīng)上擾，由腑傳臟，則見心悸、咳嗽，治療當以清利濕熱，不可見表證就解表，方選大柴胡湯，王肯堂認為“悸之為病，是心臟之氣不得正動，而為火邪者也”，方中大黃、黃芩清瀉濕熱，使邪有出路，心清而自安。柴胡、枳實疏導氣機，氣行濕行，配合黃芩以解患者胸中煩躁。白芍、生姜、大棗，秉治實顧虛、虛實整體觀之意，顧護脾胃及陰液，防止苦寒傷陰傷脾。從辨證到治療，兼顧表里虛實，方中無一養(yǎng)心定悸之品而使邪去心安。大柴胡湯有利膽、消炎、降血脂作用[23]，常用于胰腺炎、膽囊炎、高血脂等，尚未見關(guān)于心悸的研究，臨床辨證可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展研究，但中醫(yī)藥治病必須立足于中醫(yī)理論，可借鑒現(xiàn)代醫(yī)學而不囿于它。表里虛實可助疾病的定性定位，不僅體現(xiàn)在辨證上，在方藥的組合中亦有體現(xiàn)，本患者長期間斷使用胺碘酮復律，此次入院持續(xù)泵入?yún)s未緩解癥狀及轉(zhuǎn)復心律，此時中醫(yī)藥介入，立足表里虛實，使得患者癥狀緩解及心律轉(zhuǎn)復，證明中醫(yī)藥治療急癥有效可行。再則，持續(xù)的胺碘酮泵入及口服比索洛爾或有助于心律的轉(zhuǎn)復及心室率的控制，但患者已出現(xiàn)肝酶異常，此時中藥介入減毒增效，綜合治療下使得患者有了好的轉(zhuǎn)歸。此例患者房撲病因不明，年齡較輕，暫不接受射頻手術(shù)治療，氣血不虛，不可濫用補益或活血，使?jié)駸嶂傲魬倩蛑?，病必不解，應以整體觀和辨證論治為原則，立足于表里虛實去辨治。

5 結(jié)語

中醫(yī)八綱、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、經(jīng)絡、臟腑等辨證，盡管辨證方法及思路不一，但總離不開表里虛實，掌握普遍的規(guī)律，有利于執(zhí)簡馭繁。同時還應著眼于治，組方選藥搭配注重兼顧虛實，使得扶正不留邪，祛邪不傷正?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧靶帮L之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次……治五臟者，半死半生也”。年輕的功能性心律失常心悸患者，未達氣血虧虛，痰瘀互阻，建議中醫(yī)藥早期干預，立足表里虛實，以未病先防，既病防變。