劉俊，李建軍，高峰，張文豪，劉長彬，李軍，楊德剛，張鑫，張超，秦川

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市 100068；3.中國康復(fù)科學(xué)所，北京市 100068；4.北京腦重大疾病研究院神經(jīng)損傷與修復(fù)研究所，北京市 100068；5.北京市神經(jīng)損傷與康復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市 100068；6.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會，北京市 100101

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的疾病，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢[1]。脊髓損傷后的營養(yǎng)狀況影響患者功能恢復(fù)，近50%的患者處于營養(yǎng)不良之中[2]，但營養(yǎng)問題在我國被長期忽視，即使是專業(yè)脊髓損傷康復(fù)醫(yī)院也是如此?；颊邆笃咸烟?、脂肪和維生素的代謝會發(fā)生變化[3]，脊髓損傷節(jié)段、恢復(fù)階段、損傷程度、年齡、性別、移動方式、發(fā)熱、感染和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、肌肉去神經(jīng)萎縮、皮膚和傷口破裂、肺炎、胃腸道潰瘍、出血、神經(jīng)源性腸道和膀胱以及抑郁癥也會影響營養(yǎng)需求，營養(yǎng)狀況控制不佳會增加各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)有助于縮短住院時(shí)間并降低死亡率，改善患者的預(yù)后[2]。

1 營養(yǎng)代謝

1.1 脂肪和糖

代謝綜合征是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是發(fā)生糖尿病、心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。與身體去適應(yīng)作用相關(guān)的心血管、內(nèi)分泌疾病健康風(fēng)險(xiǎn)在慢性脊髓損傷患者中普遍存在[4-5]，是脊髓損傷患者非正常死亡的常見原因[6]。近年來醫(yī)療護(hù)理的進(jìn)步以及對慢性脊髓損傷并發(fā)癥的深入了解延長患者的預(yù)期壽命[7]，在漫長的過程中由于損傷水平以下的神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致身體構(gòu)成成分惡化，肌肉組織顯著減少，肌肉組織萎縮，顯著降低每日總能量消耗。脊髓損傷患者的能量需求較健康人減少約10%，攝入過多營養(yǎng)物質(zhì)不能立即轉(zhuǎn)化為能量，以脂肪的形式儲存在內(nèi)臟、皮下、肌肉間和肌肉內(nèi)等部位，可能導(dǎo)致胰島素抵抗和2型糖尿病[8]。41.9%的慢性脊髓損傷成人患有肥胖癥，肥胖影響患者的許多康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目[9]，減慢恢復(fù)進(jìn)度，間接增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外過量脂肪組織分泌的促炎脂肪因子會導(dǎo)致慢性、全身性炎癥狀態(tài)。

人體脂肪含量由膳食脂肪攝入量決定[10]。目前還沒有針對慢性脊髓損傷患者的循證營養(yǎng)指南[11]，減少攝入脂肪、膽固醇并聯(lián)合運(yùn)動是這一人群的營養(yǎng)干預(yù)措施。根據(jù)美國心臟協(xié)會的建議以及其他證據(jù)，鼓勵(lì)患者從含有多不飽和脂肪和單不飽和脂肪的食物中獲取膳食脂肪，如植物油、鱷梨和混合堅(jiān)果，避免食用紅肉類和奶酪[12-13]。地中海飲食有助于減肥和降低心血管危險(xiǎn)因素水平，脊髓損傷患者也應(yīng)該采用類似的科學(xué)、有效并可實(shí)現(xiàn)的飲食調(diào)節(jié)方式，而不僅限于醫(yī)院食堂或常規(guī)自制飲食[14]。

糖耐量下降可能由并發(fā)癥和生理過程引起，如最初的高代謝分解代謝應(yīng)激反應(yīng)、激素療法、腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)和脫神經(jīng)癥導(dǎo)致的肌肉萎縮，高血糖水平增加了無氧糖酵解底物，增加乳酸的產(chǎn)生，可能對神經(jīng)恢復(fù)有不利影響；預(yù)防高血糖，特別是在受傷后的前2～8 h非常關(guān)鍵。脊髓損傷通常導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元死亡及其控制的肌肉萎縮[15]，運(yùn)動完全損傷個(gè)體的下肢肌肉萎縮和脂肪浸潤程度遠(yuǎn)高于運(yùn)動不完全損傷個(gè)體[16]。約75%的葡萄糖被骨骼肌攝取，骨骼肌是胰島素作用的重要靶組織[17]。肌肉作為能量的主要消耗部位之一，對全身代謝穩(wěn)態(tài)的維持有著至關(guān)重要的作用。隨著肌肉張力的恢復(fù)，能量代謝可有所上升。維持肌肉的正常功能可延緩多種嚴(yán)重疾病的發(fā)生，是日常康復(fù)工作的重點(diǎn)。

1.2 蛋白質(zhì)

脊髓損傷患者蛋白質(zhì)處于較低水平[18]。蛋白質(zhì)對于組織生長、重建以及激素、酶、抗體、細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)分子的合成至關(guān)重要。肌肉通過加速分解代謝來促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，保證糖異生和急性期傷口愈合的氨基酸供應(yīng)。關(guān)于脊髓損傷患者蛋白質(zhì)攝入的建議因病變的急性或慢性期以及是否存在壓瘡、潰瘍而有所不同。Chen等[19]研究了頸段脊髓損傷患者營養(yǎng)狀況動態(tài)變化與死亡率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)病變水平較高，美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Cord Ⅰnjury Association,ASⅠA)分級高，通氣支持持續(xù)時(shí)間較長及與低蛋白血癥、營養(yǎng)不良相關(guān)的血清蛋白水平降低是決定患者死亡率的重要指標(biāo)，改善營養(yǎng)狀況可能有助于降低死亡率，并改善患者的整體預(yù)后。

長時(shí)間的活動性下降導(dǎo)致肌肉萎縮速度加快。急性期的特征是內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解代謝和氮排泄增加，尿中氮的損失隨著損傷的嚴(yán)重程度而上升，氮損失始終存在并持續(xù)至少7周。在肉毒桿菌毒素嚴(yán)重中毒導(dǎo)致肌肉麻痹的情況下也可觀察到負(fù)氮平衡現(xiàn)象。4名拒服兵役者被固定在束腰和腿部固定器上6～7周，均顯示氮排泄增加和負(fù)氮平衡，表明固定有助于增加氮的排泄，這在固定后約1周開始[20]。脊髓損傷后早期運(yùn)動對肌肉組織有積極作用[21]。尾神經(jīng)電刺激可改善脊髓挫傷大鼠的運(yùn)動恢復(fù)。電針是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)技術(shù)，已被證明具有神經(jīng)保護(hù)作用，可以保護(hù)運(yùn)動神經(jīng)元并緩解肌肉萎縮，早期應(yīng)用可以有效地阻止脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元丟失，促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)[22]。

固定姿勢還會導(dǎo)致皮膚壓瘡。壓瘡是慢性脊髓損傷患者住院的常見原因之一，入院時(shí)壓瘡的總發(fā)生率為57.1%[23]。壓瘡的致病危險(xiǎn)因素可以分為外部因素如壓力、摩擦力、剪切力等，以及內(nèi)部因素如入院時(shí)的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、感染、低血壓、營養(yǎng)不良[24]、貧血和自主神經(jīng)失調(diào)等，入院前的時(shí)間間隔和神經(jīng)損傷的類型也是壓瘡發(fā)生率的重要因素。低蛋白血癥會加速水腫的發(fā)展，導(dǎo)致皮膚彈性下降，阻止氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)從血液向皮膚的轉(zhuǎn)移；腫脹可能會增加局部組織壓力，導(dǎo)致局部血流減少和組織損傷。與沒有壓瘡的患者相比，壓瘡患者的住院時(shí)間平均延長33.1 d，血清白蛋白有可能預(yù)測住院時(shí)間延長[25]。

1.3 纖維和維生素

脊髓損傷患者無法獲得足夠的營養(yǎng)攝入，可能是由厭食、疼痛、早飽、味覺障礙、嗅覺問題、活動量少、抑郁和吞咽障礙引起，鎮(zhèn)痛藥和巴比妥類藥物可以起到一定輔助作用?；颊叩睦w維攝入量低于正常人[26]。神經(jīng)源性腸道需要適量的纖維和液體才能成功地重新訓(xùn)練腸道，增強(qiáng)患者的腸道蠕動，并可防止由于糞便嵌塞導(dǎo)致的便秘、腹脹[27]和自主神經(jīng)反射異常，改善患者的消化功能。脊髓損傷壓瘡患者應(yīng)定期檢測維生素D和鋅[26,28]，及時(shí)補(bǔ)充，以促進(jìn)傷口愈合[29]和肌力的維持[30]。對于神經(jīng)源性膀胱，維生素C和其他補(bǔ)充劑是尿液酸化和預(yù)防泌尿道感染所必需的。膳食中維生素D攝入量的增加可能會影響總膽固醇和碳水化合物的分布，表現(xiàn)為總膽固醇顯著降低和葡萄糖穩(wěn)態(tài)的改善[31]。維生素E可以改善與脊髓損傷相關(guān)的感覺和自主神經(jīng)功能障礙，有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用[32]。脊髓損傷患者的淋巴細(xì)胞數(shù)量減少[33]，免疫功能可能受影響。但是Lynch等[34]通過測試脊髓損傷患者和健康人群對疫苗等免疫反應(yīng)評估免疫狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)兩組之間沒有明顯差異。還需進(jìn)一步研究。

腸內(nèi)喂養(yǎng)是脊髓損傷后營養(yǎng)補(bǔ)充的最佳途徑，如果不能進(jìn)行口服喂養(yǎng)，建議進(jìn)行鼻胃管，甚至通過經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)[35]。

2 營養(yǎng)教育

2.1 醫(yī)護(hù)人員

Wong等[36]評估了醫(yī)師和護(hù)士對營養(yǎng)的認(rèn)識程度，83%的被調(diào)查者表示他們知道有營養(yǎng)篩查工具，然而只有53%的工作人員報(bào)告了正確的營養(yǎng)篩查工具。在脊髓損傷中心工作的醫(yī)生、護(hù)士和學(xué)生對營養(yǎng)不良的評估和處理知之甚少，在了解常規(guī)營養(yǎng)素和靜脈注射液的能量含量、營養(yǎng)不良的指標(biāo)以及營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)支持的選擇方面做得不足。令人驚訝的是，49%的參與者認(rèn)為3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕20%不應(yīng)被視為風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)生和護(hù)士通常負(fù)責(zé)對患者營養(yǎng)狀況的監(jiān)控以及邀請營養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行會診，協(xié)助進(jìn)行詳細(xì)的評估及營養(yǎng)方案的制定，營養(yǎng)不良可能不被重視并難以得到有效處理。在本科和研究生階段，應(yīng)該對醫(yī)生和護(hù)士在營養(yǎng)不良及其治療方面進(jìn)行更有組織的教學(xué)。還應(yīng)向以前錯(cuò)過這一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供營養(yǎng)教育相關(guān)知識。對脊髓損傷治療中心營養(yǎng)建設(shè)方面進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[37]，分配給醫(yī)院營養(yǎng)部門的資源不夠，機(jī)構(gòu)應(yīng)該重新審視自己的營養(yǎng)方面政策，定期進(jìn)行營養(yǎng)評估，并建立專門的營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)；也應(yīng)重視營養(yǎng)食堂的建設(shè)以及醫(yī)院營養(yǎng)食堂菜單的修訂[38]。

2.2 患者

建議脊髓損傷患者接受營養(yǎng)教育，開展體質(zhì)量控制。營養(yǎng)教育應(yīng)在受傷后盡快開始，以預(yù)防與心血管疾病等營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥[39-40]。積極進(jìn)行體育活動是營養(yǎng)干預(yù)重要組成部分。在一項(xiàng)研究顯示[41]，在脊髓損傷運(yùn)動員手搖輪椅大賽賽前訓(xùn)練的幾個(gè)月里，運(yùn)動員的身體成分和健康狀況得到改善。生活方式干預(yù)包括持續(xù)的營養(yǎng)指導(dǎo)、中等強(qiáng)度的活動[42]和規(guī)律性的康復(fù)訓(xùn)練；定期測量體脂含量、靜息代謝率也可能有所幫助[43]。當(dāng)生活方式干預(yù)無效時(shí)，可以選擇藥物治療和減肥手術(shù)。可能受依從性影響，Sabour等[44]的研究結(jié)果不支持營養(yǎng)教育計(jì)劃對體質(zhì)量和血脂水平的改善，單靠營養(yǎng)教育項(xiàng)目似乎不足以對體質(zhì)量和血脂狀況產(chǎn)生有益影響。因此，體育鍛煉[45]、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀图?lì)項(xiàng)目組成的聯(lián)合干預(yù)應(yīng)作為營養(yǎng)管理的主要方式，以增加患者的依從性。

3 營養(yǎng)評價(jià)

脊髓損傷營養(yǎng)篩查量表(Spinal Nutrition Screening Tool,SNST)是一種脊髓損傷特異性營養(yǎng)篩查工具，旨在克服其他營養(yǎng)篩查工具的局限性，避免因受傷后身體成分的變化產(chǎn)生錯(cuò)誤結(jié)果。其對體質(zhì)量變化史、年齡、損傷平面等項(xiàng)目進(jìn)行評估，計(jì)算總分后劃為低危、中危和高危[46]，對早期康復(fù)治療患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的檢出率很高[2]。對于營養(yǎng)不良的評估，除了篩選工具之外，通常還需要對蛋白質(zhì)(白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白等進(jìn)行分析[47]。血清白蛋白水平反映蛋白質(zhì)合成、降解之間的復(fù)雜關(guān)系，鑒于21 d的長半衰期，血清白蛋白不能有效地用于監(jiān)測急性反應(yīng)，因此作為慢性營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，在住院期間用于營養(yǎng)控制和監(jiān)測。前白蛋白半衰期短(2 d)，是極好的營養(yǎng)狀況指示物，越來越多地用于評估營養(yǎng)治療反應(yīng)。血紅蛋白和血細(xì)胞比容可以反映營養(yǎng)不良的一般狀況，水平過低會降低血液中的氧氣并影響傷口愈合。對于身體健全的人，世界衛(wèi)生組織提倡使用體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMⅠ)作為健康指標(biāo)，比單純依靠體質(zhì)量更準(zhǔn)確，但是它沒有區(qū)分肌肉、脂肪等組成部分。Yarar-Fisher等[48]建議截癱患者使用BMⅠ作為心血管危險(xiǎn)因素評估指標(biāo)，但肌肉萎縮患者不適用，會低估脂肪的占比。選擇體脂含量和肌肉萎縮程度來衡量脊髓損傷患者營養(yǎng)狀況可能比較合理。皮膚皺褶厚度和肌圍是評估體脂含量、反映人體營養(yǎng)狀況的重要而有效的測量指標(biāo)，肱三頭肌、肩胛下兩處皮褶厚度代表性最好，且該處皮下組織均衡，脂肪與肌肉易分離，有利于測量，若再加測髂嵴上、腹部、小腿內(nèi)側(cè)3處皮褶厚度，對全身脂肪的代表性將更高，對估測體脂總量和評價(jià)脂肪分布類型具有重要意義[49]。

4 小結(jié)

在脊髓損傷的急性期和早期康復(fù)階段，分解代謝狀態(tài)導(dǎo)致的體質(zhì)量減輕常見；然而從長遠(yuǎn)來看，隨著分解代謝階段結(jié)束，活動較少，體質(zhì)量增加。保持最佳營養(yǎng)狀態(tài)是康復(fù)目標(biāo)之一，脊髓損傷患者的營養(yǎng)評估和積極管理可以最大限度地減少急性期和康復(fù)期并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。營養(yǎng)需求的評估不僅包括常規(guī)計(jì)算，還包括營養(yǎng)專家的意見。應(yīng)將營養(yǎng)篩查和評估作為脊髓損傷患者管理的重要組成部分，在早期便開始積極的控制，而不是在出現(xiàn)問題之后來彌補(bǔ)。應(yīng)適當(dāng)干預(yù)，對患者進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充以及預(yù)防肥胖，減少患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的最優(yōu)化。除此之外，對醫(yī)務(wù)人員的營養(yǎng)培訓(xùn)及對醫(yī)院營養(yǎng)政策的改革也應(yīng)得到重視。脊髓損傷患者中營養(yǎng)狀況分界點(diǎn)的確定還有待進(jìn)一步研究，有必要開發(fā)和驗(yàn)證適合中國脊髓損傷患者的營養(yǎng)篩查工具。