朱玲玲，繩宇

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京市 100144

血管性輕度認(rèn)知障礙(mild vascular cognitive impairment,VaMCⅠ)是指由血管性因素、明顯或不明顯腦血管疾病引起的輕度認(rèn)知損害綜合征。臨床主要特征包括記憶功能相對(duì)保留，注意力和額葉執(zhí)行功能損害明顯，并伴有行動(dòng)和信息加工速度減慢，可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、情感淡漠、抑郁等情感障礙[1]。注意力下降是導(dǎo)致患者步態(tài)障礙、增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一[2]。注意力是一種有意識(shí)地只對(duì)某種信息進(jìn)行加工，而阻止其他無用信息進(jìn)入意識(shí)加工的能力。當(dāng)患者注意力受到損傷后，中樞神經(jīng)不能及時(shí)有效地獲取感覺或整合信息，此時(shí)進(jìn)行一項(xiàng)或多項(xiàng)任務(wù)時(shí)，會(huì)引起患者執(zhí)行功能下降[3]，增加患者在行走過程或體位轉(zhuǎn)換時(shí)非外界因素引起跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[4]。有認(rèn)知功能障礙的老年人跌倒的發(fā)生率高達(dá)70%，是認(rèn)知完整老年人跌倒發(fā)生率的兩倍[5-6]。跌倒可以增加VaMCⅠ老年人的死亡，造成殘疾，影響日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量。

雙重任務(wù)是指在執(zhí)行兩個(gè)或兩個(gè)以上的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)任務(wù)的同時(shí)保持姿勢(shì)控制[7]。其理論假設(shè)為，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的處理能力有限，與完成一項(xiàng)任務(wù)相比，執(zhí)行兩項(xiàng)任務(wù)時(shí)，需要更多的信息處理，因此會(huì)造成任務(wù)執(zhí)行效果的下降，至少會(huì)影響一種任務(wù)執(zhí)行效果[8]。與正常老年人在有摔倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)會(huì)采取運(yùn)動(dòng)任務(wù)優(yōu)先相比，認(rèn)知受損的老年人以認(rèn)知任務(wù)優(yōu)先，因此其跌倒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高[9-10]。步速、步長(zhǎng)和步頻等步態(tài)參數(shù)可提前預(yù)測(cè)社區(qū)老年人的認(rèn)知減退，側(cè)面體現(xiàn)步態(tài)與認(rèn)知具有關(guān)聯(lián)性[11]。許多關(guān)于老年人跌倒的早期前瞻性隊(duì)列研究排除了那些有認(rèn)知障礙的人群[12]，忽略了認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)相互作用。這些限制了我們?cè)u(píng)估整體老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

本研究采用可穿戴式步態(tài)分析儀收集VaMCⅠ老年人雙重任務(wù)行走下的步態(tài)參數(shù)，探討認(rèn)知受損的老年人在雙重任務(wù)行走下的步態(tài)參數(shù)與跌倒的關(guān)系，為臨床采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施改善VaMCⅠ老年患者步態(tài)穩(wěn)定性及降低跌倒等不良結(jié)局的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至9月在北京協(xié)和醫(yī)院、宣武醫(yī)院和天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診或病房住院的VaMCⅠ患者為研究對(duì)象，診斷參照《輕度血管性認(rèn)知障礙早期診斷建議標(biāo)準(zhǔn)》[13]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②無輔助下，可步行至少10 m；③意識(shí)清楚，能正確表達(dá)自己意愿；④知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于疾病、外傷等原因引起雙下肢明顯不對(duì)稱；②急性發(fā)病期，伴有嚴(yán)重心、腦、肺疾病者；③存在明顯聽力或視力障礙。

共納入103例，其中男性71例，女性32例；年齡60～90歲，平均(68.77±6.34)歲；小學(xué)及以下學(xué)歷11例，初中35例，高中(含中專)29例，大學(xué)(含大專)及以上28例。過去1年內(nèi)有跌倒史45例(跌倒組)，無跌倒史58例(未跌倒組)。兩組一般資料均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究嚴(yán)格遵守知情同意、保密和有益無害倫理原則。研究方案已通過北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.201902)。

1.2 方法

1.2.1 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Ⅰndex,MBⅠ)

采用MBⅠ評(píng)定日常生活能力，總分100分。75～95分，能基本完成，輕度依賴；50～70分，需要幫助完成，中度依賴；25～45分，需要大量幫助完成，重度依賴；0～20分，完全需要幫助，完全依賴。量表信度0.81～1.00，內(nèi)部一致性為0.93[14]。

1.2.2 計(jì)時(shí)起立行走試驗(yàn)(Timed "Up &Go" Test,TUGT)

TUGT可定量評(píng)定功能性步行能力[15]。讓參與者坐在一個(gè)有靠背無扶手的椅子上，按口令站立，以平常行走的速度從椅子上站起直線行走3 m、轉(zhuǎn)彎、走回來、坐下。測(cè)試者用秒表記錄所用時(shí)間，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位，共測(cè)試3次，取均數(shù)。在鑒別步態(tài)障礙人群時(shí)，以16 s為界限值，TUGT的敏感性和特異性為87%，目前在臨床上最為常用[16]。

1.2.3 步態(tài)參數(shù)

在安靜明亮的環(huán)境里采用便攜式步態(tài)分析儀(合肥銘理尚電子有限公司)采集患者雙重任務(wù)行走狀況下的步態(tài)參數(shù)，包括步速、步長(zhǎng)、步頻、跨步長(zhǎng)、跨步時(shí)間、單步時(shí)間、站立相、擺動(dòng)相以及地面沖擊力。測(cè)試開始前，調(diào)查者指導(dǎo)患者如何進(jìn)行雙重任務(wù)行走，同時(shí)要求患者在雙重任務(wù)行走過程中不要自主選擇先考慮任一任務(wù)。在確?；颊咭褱?zhǔn)確理解的前提下，為患者佩戴好儀器進(jìn)行步態(tài)測(cè)量。正式測(cè)試開始后，先囑患者以平常走路的速度直線行走3 m，適應(yīng)所佩戴儀器；稍作停歇后，囑其再以平常走路速度行走3 m，同時(shí)大聲進(jìn)行100-7的遞減運(yùn)算，來回3次，取中間3 m進(jìn)行步態(tài)分析。測(cè)試時(shí)研究者在身側(cè)陪同保護(hù)。

表1 兩組一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件，對(duì)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布資料以()表示，組間比較用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料以M(P25,P75)表示，用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以有無跌倒史為因變量，步態(tài)參數(shù)為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MBⅠ和TUGT

未跌倒組MBⅠ顯著高于跌倒組(P ＜0.001)，TUGT所用時(shí)間短于跌倒組(P ＜0.05)。見表2。

2.2 步態(tài)參數(shù)

未跌倒組步速、步長(zhǎng)、步頻、擺動(dòng)相和地面沖擊力均大于跌倒組(P＜0.05)，單步時(shí)間和站立相小于跌倒組(P＜0.05)。兩組間跨步長(zhǎng)和跨步時(shí)間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。步速、步長(zhǎng)、步頻、單步時(shí)間是跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P ＜0.05)。見表4。

表2 兩組MBI和TUGT比較

3 討論

本研究顯示，VaMCⅠ老年患者過去1年的跌倒發(fā)生率為43.7%，明顯高于我國(guó)既往研究中社區(qū)正常老年人跌倒發(fā)生率18.3%[17]。一項(xiàng)Meta分析顯示，執(zhí)行功能障礙老年人未來跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，嚴(yán)重受傷的風(fēng)險(xiǎn)增加40%[18]。這也符合Jacques Paillard提出的運(yùn)動(dòng)性認(rèn)知學(xué)說[19]。認(rèn)知過程參與運(yùn)動(dòng)過程的8個(gè)部分，包括思想、計(jì)劃、意圖、組織、感知、理解、學(xué)習(xí)和模仿[20]。認(rèn)知是一個(gè)多領(lǐng)域的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，盡管認(rèn)知障礙老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的確切機(jī)制尚未完全確定，但執(zhí)行功能和注意力資源分配受損會(huì)顯著損害姿勢(shì)和步態(tài)的穩(wěn)定性[21]。注意力和執(zhí)行功能缺陷直接關(guān)系到姿勢(shì)控制不穩(wěn)定、日常生活功能的損害和未來的跌倒[22]。以注意力和執(zhí)行功能受損為主要臨床特征的VaMCⅠ老年患者，不僅是未來發(fā)展為血管性癡呆的高危人群，更是跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

本研究還顯示，在雙重任務(wù)下行走，跌倒組步速減慢、步長(zhǎng)縮短、步頻降低，步態(tài)性能更差，這與Montero-Odasso等[23]的研究一致?；貧w分析顯示，步速、步長(zhǎng)、步頻、單步時(shí)間是跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素。步速、步長(zhǎng)與步頻是反映人類步行能力的基本時(shí)空步態(tài)參數(shù)，是體現(xiàn)老年人整體健康狀況和生存情況的敏感指標(biāo)。Stephanie等[24]對(duì)多項(xiàng)隊(duì)列研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)，步速與老年人的生存狀況緊密相關(guān)，步速和步長(zhǎng)能夠直接獨(dú)立反映步態(tài)的穩(wěn)定性和跌倒風(fēng)險(xiǎn)高低[25]。與認(rèn)知功能相關(guān)的空間感知能力和注意力，大腦額葉管控的執(zhí)行能力等，都會(huì)直接影響步態(tài)的穩(wěn)定性，表現(xiàn)為起步困難、步幅短小、拖曳而行、步基寬等臨床特征[26]。因此出現(xiàn)步速、步長(zhǎng)、步頻等的下降。

表3 兩組雙重任務(wù)行走下步態(tài)參數(shù)比較

表4 各變量與跌倒史Logistic回歸分析

步速、步長(zhǎng)和步頻等步態(tài)參數(shù)可提前預(yù)測(cè)社區(qū)老人的認(rèn)知減退，側(cè)面體現(xiàn)步態(tài)與認(rèn)知具有關(guān)聯(lián)性[11]。老年人傾向于優(yōu)先保持姿勢(shì)[27]。在有摔倒危險(xiǎn)的情況下，認(rèn)知正常的老年人會(huì)采取“姿勢(shì)優(yōu)先”的策略，將保持平衡置于其他任務(wù)之上；但認(rèn)知受損的老年人在這一方面存在局限性，可能會(huì)將認(rèn)知任務(wù)置于步行之前[9-10]。這可以解釋VaMCⅠ老年患者跌倒發(fā)生率增高。

單步時(shí)間反映在步態(tài)周期中下肢接觸地面時(shí)間變化，接觸時(shí)間越短，步態(tài)性能越好[28]。本研究顯示，與未跌倒組相比，跌倒組在雙重任務(wù)行走下單步時(shí)間更長(zhǎng)，步態(tài)性能相對(duì)較差。這主要是由于站立時(shí)對(duì)不穩(wěn)定姿勢(shì)的調(diào)整也需要爭(zhēng)奪認(rèn)知資源，需要一定的時(shí)間調(diào)整注意力資源的分配[29]。VaMCⅠ老年患者疾病主要累及大腦皮層額葉區(qū)。額葉-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路參與注意力、執(zhí)行功能和情感的調(diào)節(jié)，注意力和執(zhí)行功能主要與額葉背外側(cè)、額葉前部、前扣帶回、額葉-皮層下環(huán)路等相關(guān)[30]。VaMCⅠ老年患者存在注意力和額葉執(zhí)行功能損害，并伴有行動(dòng)和信息加工速度減慢，因此在進(jìn)行雙重任務(wù)行走過程中，明顯表現(xiàn)為單步時(shí)間的延長(zhǎng)。建議針對(duì)VaMCⅠ老年患者，可進(jìn)行下肢肌力、平衡力和注意力等執(zhí)行功能訓(xùn)練，增強(qiáng)步態(tài)穩(wěn)定性，緩解步態(tài)惡化。

許多關(guān)于老年人跌倒的早期前瞻性隊(duì)列研究系統(tǒng)地排除了那些有認(rèn)知障礙的人群，這限制了我們?cè)u(píng)估整體老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。步態(tài)和認(rèn)知障礙以及跌倒在研究中都是單獨(dú)評(píng)估，這可能導(dǎo)致我們對(duì)認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)相互作用的理解欠缺。認(rèn)知訓(xùn)練在改善步態(tài)和跌倒預(yù)防策略中很少受到關(guān)注。

綜上所述，VaMCⅠ老年患者在雙重任務(wù)下行走，過去1年有跌倒史老年人相比無跌倒史老年人步態(tài)參數(shù)有所變化，表現(xiàn)為步速減慢、步長(zhǎng)縮短、步頻降低、單步時(shí)間延長(zhǎng)、站立相和擺動(dòng)相縮短以及地面沖擊力減弱，但跨步時(shí)間和跨步長(zhǎng)無明顯變化。步態(tài)障礙和跌倒在認(rèn)知障礙患者中比在正常認(rèn)知老化患者中更為普遍。關(guān)注認(rèn)知障礙患者的步態(tài)問題，重視該人群的跌倒問題，對(duì)患者進(jìn)行早期步態(tài)評(píng)估和跌倒風(fēng)險(xiǎn)鑒別，并針對(duì)性采取雙重任務(wù)訓(xùn)練等干預(yù)措施，可能延緩和改善患者的步態(tài)惡化，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究?jī)H在VaMCⅠ老年患者中開展，未來可對(duì)血管性癡呆或阿爾茨海默病進(jìn)行對(duì)比探索性研究。