文/本刊記者 劉文生

迭代帶來版本、技術(shù)、方法、模式、思維、制度，甚至一個群體的更替升級。

從醫(yī)療服務(wù)到健康服務(wù)，從傳統(tǒng)診療到智慧醫(yī)療，從生理醫(yī)學(xué)到身心醫(yī)學(xué)，醫(yī)療體系的迭代升級，從沒有像今天這樣快速。迭代帶來版本、技術(shù)、方法、模式、思維、制度，甚至一個群體的更替升級。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院管理者該如何順應(yīng)潮流，因勢而變？

11月16日，第十三屆中國醫(yī)院院長年會“醫(yī)療體系變革：迭代升級進(jìn)行時”論壇試圖給出答案。政策制定者、醫(yī)院管理者和行業(yè)相關(guān)從業(yè)者從不同角度和維度帶來最新理念和實踐。

趙作偉：構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系

目前，縣-鄉(xiāng)-村基本形成一體化管理的緊密型醫(yī)共體模式，但在城市由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政隸屬、性質(zhì)類別、醫(yī)保政策、人員編制等存在諸多差異，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)很難“一刀切”，應(yīng)允許多種形式同時存在。

近年來，大連市通過建立管理緊密型醫(yī)聯(lián)體、業(yè)務(wù)緊密型醫(yī)聯(lián)體、托管型醫(yī)療集團(tuán)、?？疲▽２。┽t(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系“大連模式”。

大連市按照劃片分區(qū)原則，組建兩個管理緊密型醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體成立理事會和監(jiān)事會，履行對集團(tuán)重大事項的決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)，實現(xiàn)技術(shù)、人才共享和檢查結(jié)果互認(rèn)、影像共享。縣域管理型醫(yī)共體內(nèi)實行行政、人事、財務(wù)、業(yè)務(wù)、績效、質(zhì)控、藥械配送“七統(tǒng)一”管理。

業(yè)務(wù)緊密型醫(yī)聯(lián)體以信息化為支撐，縱向貫穿，橫向覆蓋，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、基層服務(wù)能力提升。

托管型醫(yī)療集團(tuán)以大醫(yī)一院托管甘井子區(qū)人民醫(yī)院、大醫(yī)二院托管旅順口區(qū)人民醫(yī)院為代表，前者直接派駐院長管理，實現(xiàn)醫(yī)療流程、學(xué)科建設(shè)、科研教育、后勤服務(wù)等一體化管理。

?？疲▽２。┽t(yī)聯(lián)體包括對上的滬連合作和對下的?？疲▽２。┞?lián)盟。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)則主要為城市大醫(yī)院與各縣、區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、技術(shù)協(xié)作關(guān)系。

2018年以來，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)患者2.8萬人，下轉(zhuǎn)患者1.3萬人，開展遠(yuǎn)程心電、病理、影像診斷7.2萬例。2018年，縣域醫(yī)共體地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人數(shù)增長率43%，住院人數(shù)增長率58.3%，手術(shù)量增長率34%?？h市級醫(yī)院介入治療數(shù)量增長率9.2%，三四級手術(shù)占比32.21%，平均住院日從10.17日下降到8.96日。

2018年，全市公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長率平均為8.06%，門診患者次均費用及住院患者人均費用均低于全國平均水平，醫(yī)療服務(wù)收入占比從26%提高到33%。

通過整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建，大連市在縣域?qū)崿F(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系重構(gòu)和“縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)”。

王新生：績效管理促醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展

以績效改革促進(jìn)轉(zhuǎn)型與發(fā)展是當(dāng)前醫(yī)院普遍推進(jìn)的重要工作。

績效管理是管理者、管理部門和職工就工作目標(biāo)與如何達(dá)成目標(biāo)形成承諾的過程，也是管理者與職工不斷交流溝通的過程。青島大學(xué)附屬醫(yī)院在精細(xì)化和規(guī)范化管理基礎(chǔ)上，建立以崗位工作任務(wù)（量）為基礎(chǔ)，注重質(zhì)量、服務(wù)、技術(shù)、學(xué)科建設(shè)、運行效率和成本管控的綜合績效考核和分配體系，細(xì)化設(shè)備、耗材、人力成本管理，提升醫(yī)院運行效率和學(xué)科建設(shè)水平。

醫(yī)院推行內(nèi)部運行模式改革，在全院推開主診醫(yī)師組運行模式和護(hù)理、藥學(xué)崗位能級管理運行模式；推進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略績效落地，重塑醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的戰(zhàn)略部署，將亞?？?、高度手術(shù)技術(shù)引領(lǐng)、人才戰(zhàn)略納入績效管理；有力推進(jìn)精細(xì)管理，推出質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、醫(yī)院成本單項“掙值法”管控、職能部門全信息化流程關(guān)鍵節(jié)點管控等，全面推進(jìn)構(gòu)建醫(yī)院精細(xì)化管理體系；深化績效管理研究，在全國醫(yī)院率先提出“微單元”管理、績效協(xié)同管理、標(biāo)準(zhǔn)工作量績效獎勵等績效管理新理念、新概念。

通過對組織、個人的工作績效管理和評估，青島大學(xué)附屬醫(yī)院提高個人工作能力和工作績效，提高組織整體工作效能，完善人力資源管理機(jī)制，最終實現(xiàn)了醫(yī)院愿景目標(biāo)。

而通過規(guī)范化的關(guān)鍵績效、工作目標(biāo)設(shè)定、溝通、績效審查與反饋工作，醫(yī)院改進(jìn)和提高人員的管理能力和成效，促進(jìn)被考核者工作方法和績效提升，最終實現(xiàn)了組織整體提升。

劉云：智慧醫(yī)療進(jìn)入全新時代

今天，智慧醫(yī)療已進(jìn)入全新的時代。目前，大家更多把智慧醫(yī)療跟患者結(jié)合起來，實際上智慧醫(yī)療不光是為患者提供服務(wù)，還為醫(yī)院提供營運管理和臨床支撐。信息技術(shù)的快速發(fā)展正在驅(qū)動醫(yī)療行業(yè)的變革。與此同時，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、基于遠(yuǎn)程AI的手術(shù)等日漸深入，行業(yè)會面臨很多技術(shù)問題和人員問題。

首要的是數(shù)據(jù)來源問題。如何保證源頭數(shù)據(jù)的質(zhì)量很重要，數(shù)據(jù)質(zhì)量是臨床研究最重要的原材料和基礎(chǔ)。單純搞IT的人做不了醫(yī)療大數(shù)據(jù)。目前，臨床將大數(shù)據(jù)研究推向了高峰，很多項目都是臨床在做。江蘇省人民醫(yī)院圍繞患者服務(wù)、質(zhì)量安全做了防治、預(yù)測，包括乳腺癌的早期診斷和重點病種的及時報警。

王莉：應(yīng)對DRGs 付費時代

DRGs在醫(yī)保支付、學(xué)科建設(shè)、精細(xì)化管理等方面日益發(fā)揮重要作用。醫(yī)院過去關(guān)心的是規(guī)模、床位、患者數(shù)量、手術(shù)量、檢查、藥品、耗材，現(xiàn)在需要關(guān)注整體效益，關(guān)注DRGs病人的主訴。這些主訴就是RW值高的病例的占比、治療效果、治療效率、住院天數(shù)。

分析DRGs的成本結(jié)構(gòu)可以讓醫(yī)院清晰地看到每一組中哪些項目是不該消費的，哪些項目是通過努力既能提高患者的質(zhì)量又能為醫(yī)院帶來效益的。

醫(yī)院要注重專業(yè)人員的培養(yǎng)，要培訓(xùn)臨床醫(yī)生、病案編碼員、醫(yī)保管理人員、財務(wù)人員、信息人員等，如果這個問題沒有解決好，DRGs就會面臨瓶頸。此外，醫(yī)院還要思考如何應(yīng)對日漸到來的DRGs付費，應(yīng)對措施會給醫(yī)院帶來哪些正面效應(yīng)、哪些負(fù)面效應(yīng)。

劉雅娟：構(gòu)建基于DRGs 的病種成本管理體系

補(bǔ)償機(jī)制改革背景下，成本管控策略成為公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要手段和環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院具有公益性質(zhì)，且提供特殊服務(wù)，因此成本管控的目的需要具備一定的特殊性。成本管控要避免“一刀切”，制定成本策略時應(yīng)從全局考量。

近年來，上海新華醫(yī)院構(gòu)建基于DRGs的病種成本管理體系，初步建立起完整的成本精細(xì)化管控系統(tǒng)。

基于DRGs的病種組成本管理完整的步驟為：將住院病例進(jìn)行DRGs的病種組劃分；利用患者病案首頁費用記錄明細(xì)，劃分15個服務(wù)單元35項具體服務(wù)內(nèi)容；測算各服務(wù)單元的成本費用率；計算各DRGs病種組成本、結(jié)構(gòu)與收益。

通過實踐，醫(yī)院實現(xiàn)各病種收入、成本匯總和醫(yī)院醫(yī)療收入、醫(yī)療成本完全吻合，避免了收入、成本相關(guān)項目的遺漏，能夠全面反映病種收支情況。由于對所有科室和病種所采取的工作方法和口徑一致，結(jié)果相對公允且具備多維度的可比性。測算結(jié)果可按不同管理需求多維度拓展分析，并有針對性地采取不同管理舉措，不斷提升運營效益。

基于DRGs的病種成本管理體系為開展病種收付費政策調(diào)整提供支撐，以所有市級醫(yī)院現(xiàn)有病種大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，測算出平均病種成本為基準(zhǔn)作為按病種組付費的依據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為和臨床路徑，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并最終形成標(biāo)準(zhǔn)成本。

在該模式支撐下，新華醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，申康中心重點監(jiān)測的54個病種中，9個病種績效排名前三、16個病種排名前五、24個病種同比排名上升。醫(yī)院遴選的重點病種中，重點病種例數(shù)同比增長4.4%，其中甲類重點病種增長11.35%。

陳晨：醫(yī)院運營之“加減乘除”

隨著一系列改革的推進(jìn)，醫(yī)院運營精細(xì)化的需求日益迫切。陜西省結(jié)核病防治醫(yī)院通過運營的“加減乘除”實現(xiàn)了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

陜西省結(jié)核病防治醫(yī)院的加法體現(xiàn)在樹立醫(yī)院品牌形象、增加專家的推廣力度、優(yōu)化學(xué)科建設(shè)、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)和提升綜合診療業(yè)務(wù)能力等方面。如醫(yī)院優(yōu)化二級學(xué)科建設(shè)，率先在全國結(jié)核病?？漆t(yī)院提出并建立二級?？疲F(xiàn)已全面覆蓋。近年來，醫(yī)院重新調(diào)整急診、重癥、綜合內(nèi)外科布局，全面提升綜合診療業(yè)務(wù)。此外，醫(yī)院還大力推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，取得良好成績，成為醫(yī)院新的業(yè)務(wù)增長點。

減法則體現(xiàn)在不合理基礎(chǔ)建設(shè)的費用下降、不合理的醫(yī)務(wù)人員收入及福利的減少、醫(yī)療糾紛賠付的減少和藥占比、耗占比、公共經(jīng)費的降低等方面。今年以來，醫(yī)院停用了丹紅、丹參川芎嗪注射液，9種藥品限量50%，目前藥占比為28.6%。隨著管理精細(xì)化的逐步實施，醫(yī)院公共經(jīng)費逐年下降，在成本節(jié)約上取得了長足的進(jìn)步。而隨著五個工程的實施（暢通工程、文化工程、點亮工程、音樂工程、綠化工程），醫(yī)院逐步向“音樂、燈光、園林、花園”式醫(yī)院邁進(jìn)。

醫(yī)院運營的乘法主要是科研的投入與轉(zhuǎn)化、文化建設(shè)、職工積極性提升等。

除法則包含了防止醫(yī)保騙保事件、嚴(yán)把管理漏洞、減少新聞媒體的負(fù)面報道、杜絕重大院感、嚴(yán)防消防事件等管理舉措。醫(yī)院在日常工作中使用PDCA循環(huán)管理模式，持續(xù)改進(jìn)，規(guī)避 漏洞。

劉蘭祥：醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理實踐

推動運營方式轉(zhuǎn)變，醫(yī)院各有各的側(cè)重點和特色。秦皇島市第一醫(yī)院通過構(gòu)建基于物聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理體系，實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的降本控費和提質(zhì)增效。

傳統(tǒng)的設(shè)備管理缺乏信息化手段，醫(yī)療設(shè)備采購、使用、報廢管理缺乏依據(jù)，臨床工程人員不足，重維修、輕管理，標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)明顯欠缺。針對現(xiàn)實存在的種種痛點，醫(yī)院著力打造了具有四大特色的醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理平臺。

特色一是建立醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急管理中心無人超市，實時、自動監(jiān)控設(shè)備狀態(tài)（可借用、借用中、待消毒、故障設(shè)備等），使設(shè)備周轉(zhuǎn)率提高至368%，調(diào)配收費提高了3.3倍。特色二是實施控費系統(tǒng)，CT、核磁、胃腸鏡等相繼安裝了控費系統(tǒng)，實現(xiàn)設(shè)備24小時實時動態(tài)監(jiān)管。通過改革，CT患者預(yù)約時間由7天減至2天。特色三是消化內(nèi)鏡測漏。操作員進(jìn)行側(cè)漏，首先進(jìn)行身份識別，然后掃描鏡身，開始30秒的側(cè)漏。側(cè)漏自動關(guān)聯(lián)報修模塊，描述故障信息（語音、圖片、視頻），同時，也可以通過測漏過程、操作視頻分析故障原因。特色四是設(shè)備資源共享平臺。如腹腔鏡由手術(shù)室統(tǒng)一管理（統(tǒng)一進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)），科室可不占設(shè)備成本。臨床使用，掃碼登記，掃碼歸還，按時長計算費用，自動將費用上傳到績效系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。

未來，醫(yī)院將建立相應(yīng)的設(shè)備購置評價基礎(chǔ)和依據(jù)，為設(shè)備購置、技術(shù)配置和使用評價提供數(shù)據(jù)支持。ICU床單元體征數(shù)據(jù)實時監(jiān)管，實時遠(yuǎn)程查看某一床位患者使用的床單元設(shè)備（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸注泵）的參數(shù)，并實現(xiàn)實時設(shè)備報警。

張衛(wèi)群：醫(yī)療體系變革下的風(fēng)險管理

醫(yī)療不良事件（medical errors）已成為美國第三大致死原因，每年有超過25萬人因此死亡，僅次于心臟病和癌癥（2017年美國車禍死亡人數(shù)37133人）。

中國不良事件同樣不可小覷，根源不一而足，包括高門診量帶來的醫(yī)患交流少，增加錯誤概率；醫(yī)生疲憊，高負(fù)荷；檢查費用增加，醫(yī)保負(fù)擔(dān)重；醫(yī)患信任逆差，醫(yī)療外安全成本上升；低診療費帶來的醫(yī)療資源分配失衡；醫(yī)生價值無法體現(xiàn)，高年資醫(yī)生不愿看門診。

醫(yī)療不良事件高發(fā)呼喚醫(yī)療風(fēng)險保險的支持。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院成為浙江省第一家建立全面醫(yī)療風(fēng)險保險的醫(yī)院。醫(yī)療責(zé)任險帶來醫(yī)療責(zé)任、場所責(zé)任、醫(yī)務(wù)人員人身、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、患者醫(yī)療意外五重保障。

醫(yī)療風(fēng)險保險的意義不言而喻。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院在《手術(shù)意外險對醫(yī)療糾紛事件發(fā)生的影響》的研究中表明：未投保組醫(yī)療糾紛發(fā)生率是投保組的3.2倍；手術(shù)安心保險可以明顯降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率；按照公式推算，當(dāng)投保率超過50%時，醫(yī)療糾紛發(fā)生率將明顯下降。

論壇由江西省胸科醫(yī)院院長許斌和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院總會計師劉雅娟 主持。