姜萍 彭玉玲

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

肘上最佳穿刺區(qū)域選擇法 （Zone Insertion Method，ZIM）是一種與PICC 置管穿刺區(qū)域選擇相關(guān)的系統(tǒng)設(shè)計(jì)方法，它有助于識別超聲引導(dǎo)下PICC 置管的理想?yún)^(qū)域[1]。ZIM 的意義在于它是可復(fù)制、可測量的，通過將患者上臂進(jìn)行不同顏色的區(qū)域劃分，確定理想的區(qū)域進(jìn)行超聲引導(dǎo)下置管，減少傳統(tǒng)的由操作者憑借自身經(jīng)驗(yàn)選擇穿刺位置的風(fēng)險因素的影響[2]。心電監(jiān)護(hù)（ECG）定位技術(shù)可在 PICC 置管術(shù)中進(jìn)行實(shí)時導(dǎo)管尖端定位，有效、準(zhǔn)確、便捷[3]。近年來逐漸被應(yīng)用于PICC 導(dǎo)管尖端定位中。我科自2017年10 月以來對進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PICC 置管患者均采用ZIM 聯(lián)合EKG 定位方法進(jìn)行穿刺區(qū)域選擇和導(dǎo)管尖端定位，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取2017 年10 月至2018 年6 月在超聲引導(dǎo)下采用最佳穿刺區(qū)域選擇法聯(lián)合置管中心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)管尖端定位方法進(jìn)行PICC 置管的患者100 例作為觀察組，選取2017年1 月至9 月在超聲引導(dǎo)下由操作者憑借自身經(jīng)驗(yàn)選擇穿刺區(qū)域的方法進(jìn)行PICC 置管的患者116 例作為對照組，兩組患者在置管后均采用X 線胸片確定導(dǎo)管尖端位置

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017 年 1 月至 2018 年 6 月由于治療需要且經(jīng)患者及家屬同意，無PICC 導(dǎo)管置入禁忌證，在我科進(jìn)行PICC 導(dǎo)管置入的患者。②患者心電示波為竇性心律，有正常清晰可見P 波。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心律失常如房撲，房顫，室上速及安裝起搏器者。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組 置管前采用ZIM 方法進(jìn)行穿刺區(qū)域的選擇，并進(jìn)行標(biāo)記，按照標(biāo)準(zhǔn)化PICC 置管操作流程，超聲引導(dǎo)下在標(biāo)記的最佳穿刺區(qū)域進(jìn)行穿刺置管，置管中采用EKG 的方法進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位，置管完畢后患者進(jìn)行X 線胸片再次確定導(dǎo)管尖端的位置。

1.2.1.1 采用ZIM 法進(jìn)行穿刺部位選擇 ZIM 是由Robert B. Dawson 于2011 年提出，它通過分割置管患者上臂內(nèi)側(cè)為紅色、綠色和黃色三個主要顏色區(qū)域，推薦選取綠色區(qū)域的上半部分為理想穿刺區(qū)域[1]。方法：在穿刺置管前用測量尺測量患者置管側(cè)上臂內(nèi)側(cè)上髁到腋窩線的距離，并將結(jié)果等量分為三份，使用記號筆進(jìn)行等份標(biāo)記，從起始點(diǎn)，依次將三份區(qū)域定義為紅色，綠色和黃色區(qū)域，穿刺的理想?yún)^(qū)域?yàn)榫G色區(qū)域的上半部分，操作者對穿刺理想?yún)^(qū)域進(jìn)行標(biāo)記，在超聲引導(dǎo)下對穿刺理想?yún)^(qū)域的靜脈進(jìn)行評估穿刺。

1.2.1.2 采用ECG 技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位 為患者連接心電監(jiān)護(hù)儀，設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)。按PICC 置管標(biāo)準(zhǔn)化操作流程置管，輕柔地送入導(dǎo)管，導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈中段時，用無菌導(dǎo)聯(lián)線將轉(zhuǎn)換器接口與導(dǎo)絲尾端連接; 轉(zhuǎn)換器一端連接心電監(jiān)護(hù)儀上的RA 連接線，另一端連接患者身上的RA 電極片，將轉(zhuǎn)換器調(diào)到腔內(nèi)心電圖，一邊緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，持續(xù)推注導(dǎo)管末端含有生理鹽水的注射器，一邊觀察心電監(jiān)護(hù)儀上P波的變化，當(dāng)導(dǎo)管緩慢進(jìn)入時會出現(xiàn)P 波的緩慢增高，當(dāng)P 波高過QRS 波并出現(xiàn)負(fù)向P 波時說明導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房，此時將導(dǎo)管退出少許后負(fù)向P 波消失，當(dāng)P 波振幅為QRS 波振幅的80%時為最佳位置，即導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3 與右心房交界處。

1.2.2 對照組置管方法 按照標(biāo)準(zhǔn)化PICC 置管操作流程，在超聲引導(dǎo)下置管，對患者穿刺區(qū)域選擇是由置管操作者根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，置管完畢后患者進(jìn)行X 線胸片檢查確定導(dǎo)管尖端的位置。

1.3 導(dǎo)管留置期間相關(guān)性并發(fā)癥判定 由科室靜脈小組成員采用靜脈治療質(zhì)量監(jiān)控查檢表記錄兩組患者導(dǎo)管留置期間相關(guān)性靜脈血栓形成，穿刺點(diǎn)滲血、滲液，導(dǎo)管移位和導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生情況。

1.3.1 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成，患者臨床表現(xiàn)為帶管側(cè)上肢紅、腫、痛，及置管側(cè)上臂臂圍增粗2～4 cm，結(jié)合血管超聲診斷為靜脈血栓患者。

1.3.2 穿刺點(diǎn)滲血、滲液 觀察置管患者穿刺后連續(xù)3 天及以上出現(xiàn)穿刺點(diǎn)的滲血或滲液。

1.3.3 導(dǎo)管移位 PICC 穿刺置管導(dǎo)管頭端定位在上腔靜脈，導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈以外的任何部位，結(jié)合胸片檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。

1.3.4 導(dǎo)管相關(guān)性感染 包括導(dǎo)管局部感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)（正態(tài)分布資料），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),和確切計(jì)算概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組導(dǎo)管留置期間相關(guān)性并發(fā)癥比較見表2。

表2 兩組導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 穿刺區(qū)域的選擇對導(dǎo)管留置期間相關(guān)性并發(fā)癥的影響 人體的解剖學(xué)和生理學(xué)特點(diǎn)決定了血管通路穿刺部位選擇的好與壞，而穿刺部位選擇的好與壞與PICC 導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)制密切相關(guān)，如：血栓形成，感染，神經(jīng)損傷等[4]。因此我們在進(jìn)行穿刺部位的評估選擇時應(yīng)考慮到導(dǎo)管留置期間相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。由于在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行PICC穿刺時，穿刺區(qū)域的選擇范圍較大，患者的上臂均可作為穿刺區(qū)域的選擇，以往僅憑借操作者的主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺區(qū)域的選擇，主觀性強(qiáng)，缺乏科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化。ZIM 是一種科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的穿刺區(qū)域的選擇方法。它提出紅色區(qū)域始于上臂內(nèi)側(cè)上髁延伸三分之一到腋窩線的距離，它的特點(diǎn)是組織呈楔形，淺靜脈的走形是傾斜的，因此在這個部位進(jìn)行穿刺挑戰(zhàn)性和創(chuàng)傷性都比較大，還會增加導(dǎo)管在血管內(nèi)的長度，從而改變血管內(nèi)血流的狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈血栓形成的風(fēng)險增加。另外，這個區(qū)域肌肉的收縮和關(guān)節(jié)的活動都易導(dǎo)致導(dǎo)管的移動，出血和靜脈炎。綠色區(qū)域是上臂的中間1/3 區(qū)域，綠色區(qū)域近腋窩的上半部分是穿刺的理想?yún)^(qū)域，首先，這個區(qū)域的解剖學(xué)特征是血管要比紅色區(qū)域的走形更深，血管的直徑也更粗，超聲下的可視性更好也更穩(wěn)定。其次，在這個區(qū)域筋膜占據(jù)了很大范圍，筋膜的意義在于它包裹著肌肉和血管，它的組織張力使穿刺針更穩(wěn)定，同時也使靜脈不容易滾動，增加了一次性穿刺成功的幾率，減少了由于反復(fù)穿刺對靜脈內(nèi)膜造成的損傷。另外，這個區(qū)域的毛發(fā)和汗液比黃色區(qū)域都要少，隨著肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動也不會直接壓縮靜脈和導(dǎo)管，皮膚、肌肉和骨骼的特點(diǎn)使敷料的附著性更好，不易受手臂運(yùn)動的影響，從而減少了導(dǎo)管移位和對穿刺點(diǎn)的刺激。黃色區(qū)域是離肘窩最近的1/3 部分，這個區(qū)域貴要靜脈在向腋窩的走形會更粗大也會更深，這里的皮膚比較潮濕，通常有一些毛發(fā)，潮濕的環(huán)境適合細(xì)菌定植，而肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動可能會壓迫導(dǎo)管、靜脈和敷料。本研究結(jié)果顯示在理想?yún)^(qū)域的穿刺確實(shí)減少了導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成，穿刺點(diǎn)滲血、滲液和導(dǎo)管移位的發(fā)生，至于對導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響，可能由于樣本量相對不足的原因，兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，希望今后能通過多中心大樣本量的研究進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

3.2 導(dǎo)管尖端定位對導(dǎo)管留置期間相關(guān)性并發(fā)癥的影響 美國INS 指南推薦PICC 尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3 與右心房交界處。體表外測量結(jié)合置管后X線胸片進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位是臨床常用方法，但其異位率高達(dá)20%[5]，而且具有滯后性，尤其是當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管異位后需再次調(diào)整導(dǎo)管，容易引發(fā)感染和血管內(nèi)膜的損傷，進(jìn)而增加了感染和靜脈血栓形成的風(fēng)險。ECG 定位是在中心靜脈導(dǎo)管置管過程中，用電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P 波，根據(jù)P 波的特征性變化指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位的一種方法[6]，該方法定位PICC 導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率為 95.4%～98.8%[7]，靈敏度為 95.79%～96.33%[8]、特異度為100%[9，10]。PICC導(dǎo)管尖端位于正確位置可降低導(dǎo)管留置期間相關(guān)性并發(fā)癥的風(fēng)險。首先，上腔靜脈的血流速度為2 000～2 500 mL/min，血管直徑為20～30 mm，由于它的血流速度快血管直徑相對較粗，可立即稀釋藥物使其對血管內(nèi)膜的化學(xué)性損傷降到最小，而血管內(nèi)膜的損傷是靜脈血栓形成的條件之一，因此準(zhǔn)確的定位可以降低血栓的發(fā)生率。另外，上腔靜脈的壓力只有0.49～1.18 kPa，可減少由于靜脈壓力所致的導(dǎo)管尖端回血引發(fā)的導(dǎo)管堵塞，同時，較低的壓力還可以減少導(dǎo)管尖端的繼發(fā)移位。導(dǎo)管尖端如果繼發(fā)移位到管腔較小的鎖骨下靜脈，頭臂靜脈，外周靜脈時會增加導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓及堵管的風(fēng)險[11]。本研究在PICC 穿刺置管中即對導(dǎo)管尖端采用ECG 方法定位，應(yīng)用中可操作性強(qiáng)，從置管時就對導(dǎo)管留置期間可能引發(fā)并發(fā)癥的危險因素進(jìn)行了有效的控制，減少了導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

靜脈是有限的寶貴的輸液治療資源，應(yīng)該努力通過有目的有計(jì)劃使用合適的技術(shù)來保護(hù)靜脈，ZIM 聯(lián)合ECG 定位的方法正是通過在PICC 導(dǎo)管置入時即采用科學(xué)的方法進(jìn)行干預(yù)，從開始即對導(dǎo)管留置期間相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行有效的控制，從而降低了導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣和應(yīng)用。