劉 泉 莫安春 常曉杰 秦曉丹 熊穎銘

現(xiàn)代種植修復(fù)的理念是簡單化、即時化、美學(xué)化，以修復(fù)體為導(dǎo)向的種植修復(fù)。目前越來越多的患者關(guān)注種植治療周期的長短、創(chuàng)傷的大小及修復(fù)后的美學(xué)效果，對口腔種植技術(shù)的發(fā)展提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的種植牙手術(shù)一般是在患牙拔出3 個月，待牙槽窩愈合后進(jìn)行，種植體植入以后經(jīng)過3～6 個月的骨結(jié)合再進(jìn)行上部冠的修復(fù)[1]。經(jīng)典的種植方法從開始治療到完成修復(fù)一般需要1～2年時間。1978 年，Schulte 等[2]首次在新鮮的拔牙窩內(nèi)即刻植入種植體，并將這一技術(shù)稱之為“即刻種植”。即刻種植方案能縮短療程，在一定程度上減輕了患者的痛苦，同時還會減少拔牙后牙槽骨生理性吸收造成的種植區(qū)骨量不足[3，4]，利于將種植體植入理想長軸位置，減少種植窩預(yù)備中對局部骨的損傷，保持軟組織的自然形態(tài)[5]。至此，即刻種植已成為口腔種植學(xué)今年來研究的熱點。大量文獻(xiàn)證明只要病例選擇合適，精確操作，修復(fù)設(shè)計合理，即刻種植成功率達(dá)92%～100%，與延期種植成功率沒有明顯的差異[3，6]，即刻種植也可以獲得成功的骨結(jié)合。

“微創(chuàng)手術(shù)”是口腔種植術(shù)的一個革命性變化，不翻瓣種植即是這一觀念的體現(xiàn)。不翻瓣的微創(chuàng)種植技術(shù)，旨在使骨膜不受干擾[7，8]。Job 等學(xué)者研究表明，由于盡可能的保存了血供，與傳統(tǒng)翻瓣植入種植體的術(shù)式相比，不翻瓣植入種植體后，種植體周圍的骨吸收較少，同時術(shù)后腫脹和疼痛情況也得到緩解[9]。此外，不翻瓣技術(shù)與傳統(tǒng)翻瓣技術(shù)在種植體成功率方面也沒有統(tǒng)計學(xué)差異[10，11]。

在臨床工作中，經(jīng)常會遇到種植意愿強(qiáng)烈的患者因為不同的原因無法承受長時間、多次復(fù)診，較大創(chuàng)傷的治療方案，同時其中一些患者對美學(xué)并沒有很高的要求，所以本臨床系列案例報道選擇用一個較為簡單的種植手術(shù)方式，即采用不翻瓣的即刻種植，同時放入生物骨替代材料及可吸收屏障膜，修復(fù)唇/頰側(cè)骨缺損的病例，繼而評價這種方式的骨增量效果及最終臨床修復(fù)效果。

資料和方法

1.病例選擇

選取于2014～2016 年在我院口腔科就診要求即刻種植修復(fù)的患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①漢族成年人；②無吸煙史；③無全身系統(tǒng)性疾??；④口腔牙周健康，無其它口腔黏膜疾?。虎轃o法保留的殘根、外傷性根折斷，牙齒內(nèi)吸收或外吸收及難治性根尖病變等需拔出且選擇即刻種植修復(fù)方案（Bicon 植體，美國）；⑥唇/頰側(cè)骨壁缺損，術(shù)區(qū)剩余牙槽嵴寬度正常；⑦缺牙區(qū)牙齦軟組織完整健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：拔牙時有溢膿，患牙相鄰軟組織有蜂窩織炎或肉芽腫存在的病例。

2.材料

種植體系統(tǒng)：Bicon 系統(tǒng)（BICON，美國），植骨材料：Bio-Oss（Geistlich，瑞士），可吸收生物膜：Bio-Gide（Geistlich，瑞士）。手術(shù)方法采用 Bicon 公司的常規(guī)種植體的推薦的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作程序。所有參與此次研究中患者治療為同一醫(yī)生完成。該醫(yī)師長期從事臨床種植手術(shù)操作，熟練掌握種植手術(shù)技能。

3.臨床操作方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：7 例患者種植前均進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，常規(guī)行牙周潔治，并拍攝CBCT，檢查和測量種植區(qū)剩余骨量，設(shè)計需采用的種植體規(guī)格，制定種植計劃。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。所有患者均于種植后當(dāng)天、六個月行CBCT 檢查。

圖1 上頜前牙區(qū)不翻瓣即刻種植

（2）種植體植入：常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉，微創(chuàng)拔除患牙，注意保護(hù)牙槽窩周圍骨壁，刮匙刮除拔牙窩內(nèi)的肉芽組織，生理鹽水沖洗，充分清理拔牙窩，防止肉芽組織感染種植體從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，影響骨結(jié)合。于拔牙窩長軸稍偏腭側(cè)植入種植體，保證緊貼種植體根尖周圍的骨至少有3～5mm，且距離天然牙至少2mm。在唇（頰）側(cè)骨質(zhì)缺損區(qū)域內(nèi)填充入備洞時收集的自體骨屑和Bio-Oss骨粉（將Bio-Oss 骨粉與種植窩制備時切削下的骨屑混合，再以術(shù)區(qū)自體血潤濕），使骨壁豐滿平整，覆蓋Bio-Gide 生物膜，術(shù)區(qū)間斷縫合創(chuàng)口（圖1）。種植后注意口腔衛(wèi)生，常規(guī)口服抗生素5～7 天，復(fù)方氯己定漱口液漱口10～14 天，7～10 天復(fù)診拆線，觀察傷口愈合情況。

（3） 六個月后復(fù)診行二期手術(shù)：術(shù)前拍攝CBCT。常規(guī)消毒鋪巾麻醉。根據(jù)局部情況選擇牙槽嵴頂水平切口或偏離牙槽嵴頂?shù)乃角锌?，必要時于鄰近牙齦做附加切口。用骨膜分離器剝離粘骨膜，必要時去除種植體頂部覆蓋的骨組織，取出塑料帽，更換愈合帽，1～2 周后行冠修復(fù)。

圖2 CBCT 測量示意圖

4.影像學(xué)測量方法（圖2）[12，13]

E：釉牙骨質(zhì)界；C:牙槽嵴頂；B:種植體斜肩轉(zhuǎn)角處；D：缺損的最低點；IC：種植體水平種植體斜肩水平處牙槽嵴內(nèi)側(cè)骨壁；OC: 種植體水平種植體斜肩水平處牙槽嵴外側(cè)骨壁；B-IC: 描述水平缺損；E-C:描述天然牙牙槽骨垂直向缺損；B-D、B-C:描述垂直向缺損；B-OC：描述種植體斜肩水平種植體表面到牙槽嵴外側(cè)骨壁的距離；T：描述種植體斜肩下1mm處唇（頰）、舌側(cè)骨壁的厚度

結(jié)果

本研究共納入患者7 例，均為男性患者，年齡29～48 歲，平均年齡39.42±5.02 歲。共植入種植體9 枚，其中上頜前牙區(qū)為7 枚，上頜后牙區(qū)為2 枚（表1）。9 枚即刻種植體在觀察期6 個月內(nèi)均無松動脫落，觀察期內(nèi)種植體存留率為100%，并均完成修復(fù)。種植后隨訪6～12 個月，CBCT 結(jié)果顯示種植體周圍植入骨替代材料后有新骨形成，種植體無松動，存留率100%。術(shù)后6 個月唇（頰）側(cè)骨板垂直向增加10.17mm ～19.01mm，平均增加13.75±1.01mm；唇（頰）側(cè)骨板厚度由術(shù)前缺損到術(shù)后6 個月種植體肩臺下1mm 處為0.75mm～2.88mm，平均骨增量為1.4±0.841mm。

表1 病人基本信息表

表2 術(shù)前病人牙槽骨剩余量（C 高于E為正值，低于E 為負(fù)值，單位mm）

表3 術(shù)后CBCT 測量數(shù)據(jù)（術(shù)后當(dāng)天：T0，術(shù)后6 個月：T6，單位：mm）

討論

根據(jù)之前學(xué)者提出的即刻種植的適應(yīng)癥及禁忌癥[14，15]，理想的即刻種植區(qū)應(yīng)有足夠高度及寬度的健康骨質(zhì)，尤其是唇/頰側(cè)。Richard 等認(rèn)為即刻種植術(shù)區(qū)的牙槽骨應(yīng)有4～5mm 的頰舌向?qū)挾龋?0mm以上的高度，以保證種植體的穩(wěn)定性及避開下牙槽神經(jīng)管及上頜竇等重要結(jié)構(gòu)；從牙槽嵴頂?shù)綄硇迯?fù)體接觸點的距離應(yīng)≤5mm，以保證良好的齦乳頭外形；沒有完整的唇頰側(cè)骨壁是即刻種植的禁忌癥，因為唇側(cè)骨壁含大量束狀骨，也是保證即刻種植美學(xué)效果的重要因素[16]；種植體植入后緊貼種植體根尖周圍的骨至少有3～5mm，才能保證種植體足夠的初期穩(wěn)定性[17]。然而，隨著即刻種植的優(yōu)勢不斷得到肯定，其適應(yīng)癥在逐漸擴(kuò)寬，拔牙創(chuàng)唇/頰側(cè)骨壁缺損并不能作為其絕對禁忌癥[18，19]。

在進(jìn)行即刻種植時，選擇不翻瓣的術(shù)式更有利于保存唇/頰側(cè)骨板的血供，從而為軟組織愈合提供更好的血供條件，同時創(chuàng)傷小，也提高了患者的舒適度[20]。需要注意的是，在即刻種植中種植體根方的骨量是非常重要的影響愈合的因素之一[21，22]。本病例報道中，我們在唇/頰側(cè)骨缺失且基底骨量足夠的情況下選擇使用BICON 種植體，并配合異種骨粉充填骨缺損區(qū)，再用可吸收膠原膜覆蓋進(jìn)行引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)，即在即刻種植的同期做類似位點保存技術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我們選擇的骨增量方式與不翻瓣的即刻種植術(shù)式結(jié)合應(yīng)用后獲得了較為良好的結(jié)果。這可能是因為“微創(chuàng)手術(shù)”保護(hù)了了術(shù)區(qū)的軟硬組織為骨增量提供了基礎(chǔ)[23，24]。同時植體潛入式，減少了感染的機(jī)率。然而，種植同期進(jìn)行了骨增量也會使愈合時間相對變長[25]。

由以上結(jié)果可知，上述微創(chuàng)即刻種植術(shù)應(yīng)用于唇/頰側(cè)骨壁缺損的病例，也可以獲得較高的種植體成功率，能有效增加牙槽骨的高度和寬度，使種植體獲得良好的穩(wěn)定性以行使正常功能。其優(yōu)點在于，用一個較為簡單的方法解決了一個相對復(fù)雜的問題，應(yīng)用不翻瓣即刻種植技術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)面，減少就診次數(shù)，縮短治療時間，也減少患者的痛苦。術(shù)中應(yīng)合理使用引導(dǎo)骨再生技術(shù)有效彌補(bǔ)唇/頰側(cè)牙槽骨寬度和厚度的不足。但缺點在于，在前牙美學(xué)區(qū)行此方法時，軟組織的恢復(fù)存在風(fēng)險，齦緣位置的恢復(fù)不如傳統(tǒng)手術(shù)方法，因此選擇手術(shù)方法時應(yīng)與患者充分溝通，權(quán)衡利弊，慎重考慮此方法對于患者是否可行。需要注意的是，唇/頰側(cè)骨量不足為即刻種植的相對禁忌癥，選擇即刻種植對術(shù)者有較高的要求，同時在選擇病人時，要選擇剩余骨高度，寬度及密度相對足夠的病人，選擇骨水平種植體，采用埋置式種植，延長愈合時間，定期復(fù)查軟硬組織愈合情況，來保證種植體的成功率。

本臨床研究中的所納入的病例臨床效果良好，縮短了治療時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，在軟硬組織的修復(fù)上也有一定的效果，在臨床工作中需要繼續(xù)隨訪納入病人，囑病人及時復(fù)診觀察長期臨床效果，在爭議中不斷總結(jié)，廣泛的應(yīng)用則需要更多的相關(guān)研究來支持。

病例