劉 月 劉 娜 李曉彥 李 冉 谷 悅 黃香河 劉 慶

復發(fā)性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer，ROU）又稱復發(fā)性阿弗他潰瘍（recurrent aphthous ulcer，RAU）、復發(fā)性阿弗他口炎（recurrent aphthous stomatitis，RAS），是一種常見的口腔黏膜損傷，具有自限性。祖國醫(yī)學早有記載，并將其歸入“口瘡”的范圍的內(nèi)，患病率高達20.0%左右[1]。發(fā)病與遺傳、局部創(chuàng)傷、心理、微生物感染、營養(yǎng)缺乏、免疫反應異常等多因素有關(guān)，具有紅黃凹痛、疼痛顯著、反復發(fā)作等特點。目前，臨床上常用的治療ROU 的方法主要包括全身治療和局部治療。全身治療多采取支持治療和免疫調(diào)節(jié)等，常用藥物有免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素等。局部治療常用的劑型有漱口液、軟膏、凝膠類和固體劑散劑。近年來，有關(guān)ROU 的局部物理治療的研究日趨廣泛，其中激光治療研究較為常見。激光是一種新型光源，于20 世紀60 年代出被發(fā)現(xiàn)后廣泛應用于工業(yè)、商業(yè)、信息、軍事、科研和醫(yī)學等多個領(lǐng)域。目前，多種低功率激光已應用于口腔潰瘍治療的研究，其中以半導體激光、Nd:YAG激光、He-Ne 激光、Er，Cr:YSGG 激光較為廣泛，此外，還有其他激光的應用如KJZ 激光、CO2激光等[2]。以下就激光治療ROU 做一綜述。

一、激光概況

激光（laser）一詞源于五個英文單詞首字母的縮寫，即light amplification by stimulated emission of radiation，意為“受激輻射光放大”。激光原理為受激輻射，是產(chǎn)生激光的必要條件，這一理論由愛因斯坦于1916 年提出。自1960 年Maima[3]發(fā)明第一臺紅寶石激光器以來，激光已被廣泛應用于醫(yī)學的各個領(lǐng)域，其具有方向性強、亮度高、單色性好和相干性好等普通光源無法企及的優(yōu)點。激光的生物效應及其機制目前尚未完全清楚，多數(shù)科學家和醫(yī)學家認為激光對生物有氣化、凝結(jié)和切割等主要功能，其原理為熱效應（足以使蛋白質(zhì)變性、凝固、壞死或使生物組織炭化、氣化）、壓力效應（可使生物組織破壞，蛋白質(zhì)分解）、光效應（可引起吸收、反射和傳導）、電磁場反應（產(chǎn)生電磁場，其強度有時達幾十萬伏，可使焦點組織炭化，核分解）等[4]。利用此功能和原理，可以用激光來治療ROU[5]。通過總結(jié)一些國外學者的觀點得出，激光的臨床生物學效應主要有消炎作用、抗感染作用、組織修復作用、鎮(zhèn)痛作用、刺激作用以及對血液的影響作用。根據(jù)激光對生物組織的反應性不同可將其分為強激光和弱激光，弱激光又稱低功率激光，是指輸出的功率單位為毫瓦級的激光[6]，一項回顧性研究中的兩項隨機對照試驗研究表明，低功率激光治療ROU 在降低疼痛水平和減少愈合時間方面均取得了顯著效果。盡管這兩項研究所采用的輻照條件存在差異，但其波長相似。因此，有強有力的證據(jù)表明波長在ROU治療中起著重要作用[7]，其主要效應有增強細胞代謝及促進ATP 合成[8]、緩解疼痛[9]、抗炎并促進傷口愈合、改善血流狀態(tài)[10]，并且低功率激光不會對生物組織造成不可逆損傷[11]，但在治療中，如果刺激太小則不會引發(fā)任何效果，但如果照射時間過長和（或）照射劑量過大反而會產(chǎn)生抑制作用[12]。

二、常用低功率激光在ROU治療中的效應

1.半導體激光

近年來，半導體激光因其低能、安全、方便、無創(chuàng)、療效好等優(yōu)點逐漸成為研究熱點。半導體激光又稱二極管激光、近紅外激光、弱激光，是波長為800～980nm 的低能量激光[13]，其工作物質(zhì)主要為砷化鎵和砷化鋁鎵。低能量激光照射不僅對局部有治療效果，并且還發(fā)現(xiàn)有“系統(tǒng)效應”，即在離照射點有一定距離處亦有效應（正效應）[14]。有研究表明，半導體激光照射是治療RAU 的有效辦法，可以減少愈合時間，減輕疼痛感覺等[15]。關(guān)于低能量激光緩解疼痛的機制，國內(nèi)外學者做了大量的研究，其中之一是增加了內(nèi)啡肽和腦啡肽的釋放，從而起到調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導、減輕痛覺的作用[16，17]。另外，低能量激光對前列腺素E2 和白細胞介素-1 的抑制作用也有助于減輕疼痛[18]。Myers[19]研究表明，低能量激光照射后，細胞膜的Na+-K+通道產(chǎn)生可逆的構(gòu)象變化，能夠抑制局部神經(jīng)纖維沖動的傳導，從而產(chǎn)生類似于局部麻醉的作用。低能量激光還能刺激局部組織的微循環(huán)，增加了細胞有絲分裂的速度，從而增強細胞增殖，促進愈合[20]。成侃等[21]通過人體外照射證實，半導體激光能夠顯著降低人體血漿內(nèi)β- 內(nèi)啡肽的活性和顯著提高NK 細胞的活性，從而改善和提高機體的免疫功能；增加超氧化物歧化酶來加強機體抗自由基的能力；改善局部血供、提高供氧能力，從而促進組織愈合。

2.Nd:YAG 激光

脈沖Nd:YAG 激光用于治療口腔黏膜病已被諸多臨床醫(yī)生進行研究。目前，用于口腔治療的激光器主要為近紅外波段的1.06μm 的Nd:YAG 激光器，20 世紀90 年代初開始應用于口腔，其光纖直徑為0.2～0.4mm，纖細、柔軟，且低耗電、體積小，不僅方便用于臨床，亦可滿足一些臥床患者的特殊要求。其用于牙本質(zhì)過敏的效果也較為理想，亦可用于牙周處理以及軟組織的切割[22]。關(guān)于Nd：YAG 激光是否對于口腔潰瘍的愈合有作用，國內(nèi)外學者做了諸多研究，相關(guān)研究表明，該激光應用于ROU，效果十分顯著，且極為安全[23～25]。其原理之一是利用脈沖Nd:YAG 激光的生物學效應，即低能量的激光作用于組織表面，可改善局部血液循環(huán)，改善血黏度，清除局部堆積的炎癥細胞[26]，減輕局部充血和水腫，增強細胞代謝，提高酶活性，促進上皮細胞和成纖維細胞的生成，加速膠原纖維的合成，從而有利于潰瘍愈合[27]。二是利用Nd:YAG 激光的熱效應，即Nd:YAG激光照射到組織表面時，產(chǎn)生瞬間的熱效應，使?jié)儽砻娴膲乃澜M織瞬間發(fā)生氣化，在潰瘍的表面形成一個相對較厚的凝固層，達到消炎的目的，與傳統(tǒng)方法相比其止痛效果更為顯著，更有利于促進潰瘍的愈合，減少治療時間，與此同時，可不損傷周圍正常的軟組織[28]。李軍[29]等應用Nd:YAG 激光與涂抹1%碘甘油進行對比試驗得出激光比普通治療能更有效地緩解患者潰瘍的局部癥狀，促進潰瘍面愈合，縮短潰瘍愈合期，這也證實了Nd:YAG 激光治療ROU 的顯著效果。李娟[30]等對68 例ROU 患者進行Nd:YAG激光與CO2激光對比治療，結(jié)果顯示Nd:YAG 激光和CO2激光在治療輕型ROU 方面均獲得了一定的治療效果，即可以減輕疼痛，縮短潰瘍的愈合時間，但相比較來看，Nd:YAG 激光的總有效率、止痛效果及促進潰瘍愈合效果更為顯著，舒適度更好，更容易被患者接受。

3.Er，Cr:YSGG 激光

Er，Cr:YSGG 激光又稱水激光、中紅外激光，是液體動力激光系統(tǒng)。近年來Er，Cr:YSGG 激光較多地應用于口腔臨床工作中。Er，Cr:YSGG 激光可釋放出特殊的2.78μm 的激光光源并被水分子吸收結(jié)合，激發(fā)水分子形成“水光動能”的能量，使水分子被激發(fā)并處于具有高速動能的狀態(tài)，利用水分子作為組織切割的媒介，可達到精準破壞靶組織的目的并產(chǎn)生止血凝固的效果[31]，因其產(chǎn)熱小，可最大限度地防止熱損傷[32]。Er，Cr:YSGG 激光對潰瘍創(chuàng)面具有局部消毒、殺菌作用，有良好的生物刺激作用，能改善局部微循環(huán)，降低血管壁通透性，減輕炎癥滲出、充血、水腫，增加局部組織的能量和營養(yǎng)，促進黏膜上皮細胞分裂增生。Sperandio 等[33]動物實驗研究顯示，在手術(shù)早期，Er，Cr:YSGG 激光的空氣/水比值可以影響傷口的愈合和炎癥反應。使用Er，Cr:YSGG 激光能顯著縮短治療ROU 愈合期，有效減輕患者疼痛及創(chuàng)面水腫的癥狀，能夠明顯地縮短口腔潰瘍的病程，具有良好的陣痛消腫、殺菌作用[34]。黎淑芳[35]等對72 例ROU 患者分別使用Er，Cr:YSGG 激光和西瓜霜噴劑治療后，研究發(fā)現(xiàn)，激光組的愈合時間和有效率均高于對照組。

4.KJZ 激光

低功率的KJZ 激光治療器是口腔科專用的激光機，具有光纖細而柔韌，體積小，容易到達口腔的任何部位，不受口腔特殊環(huán)境的干擾能快速等優(yōu)點，治療時潰瘍面能即刻止痛，加速了潰瘍的愈合。治療時定位準確，不損傷周邊的口腔黏膜，患者無明顯不適或僅有偶爾的輕微刺痛或灼燒感。KJZ 激光雖然不能抑制潰瘍的復發(fā)，但可以使?jié)儚桶l(fā)的間隔時間延長，也減少了患者的痛苦。康燕[36]等應用KJZ激光治療ROU 79 例，實驗組KJZ 激光組的效果明顯優(yōu)于對照組的藥物治療組，實驗組總有效率顯著提高，低能量的KJZ 激光治療ROU 鎮(zhèn)痛效果好，加速了潰瘍面的愈合，縮短了潰瘍損傷期。

5.He-Ne 激光

He-Ne 激光波長為632.8nm，為連續(xù)式光纖傳輸?shù)脑託怏w激光器，是最早研究成功的氣體激光器。其結(jié)構(gòu)簡單、價格低廉、穩(wěn)定性較好、使用方便，是臨床應用較為廣泛的低功率激光器。一般臨床上使用的He-Ne 激光器，管長為幾十厘米至100cm，功率為幾毫瓦至幾十毫瓦，目前我國已研制出600mw 的He-Ne 激光器，應用于激光光動力學治療。

He-Ne 激光屬于低功能激光，可穿透10～15mm 的組織。其作用機制為：改善皮膚微循環(huán)，促進皮膚毛細血管的新生，以及纖維母細胞和上皮的生長，從而促進皮膚黏膜的愈合；增強巨噬細胞的吞噬能力，提高細胞免疫功能；增加細胞的通透性和酶的活性，減輕炎性水腫，促進炎癥細胞消散；He-Ne激光照射能激活人體內(nèi)啡肽，與嗎啡受體結(jié)合而止痛。

6.CO2 激光

CO2激光波長10.6μm，為連續(xù)式氣體分子激光器。該激光器結(jié)構(gòu)簡單，價格較為低廉，性能穩(wěn)定，在醫(yī)學上被廣泛應用。CO2激光屬氣體激光，其主要原理是激光的熱效應，即瞬間釋放的巨大光熱能量，通過聚焦，照射在潰瘍部位將其碳化，從而產(chǎn)生治療作用[37]。

綜上所述，不同低功率激光在治療ROU 方面有諸多效應，如促進創(chuàng)面愈合、減輕疼痛、縮短愈合時間等。且有研究表明[38，39]，低功率、低能量密度的激光不僅對細胞沒有傷害，而且照射后在機體內(nèi)也無殘留，可使人體血漿內(nèi)β-內(nèi)啡肽明顯減少，NK 細胞的活性明顯提高，并可提高超氧化物歧化酶抗自由基的能力，降低血液黏稠度和紅細胞壓積從而改善局部血供，提高抗氧能力，對改善和提高機體免疫功能有很大幫助?？梢钥闯觯凸β始す庠谥委烺OU 及其他口腔疾病中作用顯著且無毒副作用，操作簡便，這些與現(xiàn)階段臨床治療方法相比更具有優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

三、結(jié)語

ROU 作為一種容易復發(fā)且病因不明確的口腔黏膜疾病，雖然該疾病并不嚴重，但其反復發(fā)作會嚴重影響患者的日常生活，為患者帶來不便，降低生活質(zhì)量。當前對ROU 的治療仍需要繼續(xù)探索?，F(xiàn)有研究表明低功率激光治療ROU 能顯著緩解疼痛，促進潰瘍面的愈合，縮短愈合時間等，但此效果只是在短時間內(nèi)緩解或消除患者的痛苦，其長期療效如何、具體作用機制及每一種激光的最佳治療參數(shù)、激光間的療效對比仍有待進一步研究。