張 成，趙曉恒，力曉蓉，倪 潔，巫抑揚(yáng)

(四川省衛(wèi)生健康政策和醫(yī)學(xué)情報研究所，四川 成都 610041)

2018年四川省衛(wèi)生健康委在“四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點工作任務(wù)”中，將“加強(qiáng)藥械供應(yīng)保障”作為“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要目標(biāo)和重要任務(wù)，對處于深水區(qū)和攻堅期的醫(yī)改無疑起著攻堅克難的作用，也為四川全面建成小康社會、實現(xiàn)健康四川戰(zhàn)略目標(biāo)指明了方向。本文通過梳理總結(jié)四川省藥械供應(yīng)保障制度發(fā)展以及所取得的初步成果，分析當(dāng)前政策實施遇到的阻礙，并提出相應(yīng)建議，為今后制訂完善藥械供應(yīng)保障制度的政策措施提供參考。

1 四川省藥械供應(yīng)保障制度的發(fā)展

1.1 政策思路

新醫(yī)改啟動后，四川省提出了“建立健全藥品供應(yīng)保障體系”的目標(biāo)，開始以建立基本藥物制度為主，圍繞“擴(kuò)大基本藥物制度實施范圍、規(guī)范基本藥物采購機(jī)制、完善國家基本藥物省補(bǔ)充目錄”等工作內(nèi)容，先后出臺了《四川省國家基本藥物制度實施意見》《四川省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物管理辦法(試行)》等政策文件。

2015年，在全國率先制定《高值醫(yī)用耗材集中掛網(wǎng)陽光采購管理辦法》及相關(guān)配套文件和《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械掛網(wǎng)陽光采購管理辦法(試行)》，擴(kuò)大了藥品采購范圍，為構(gòu)建“五位一體”藥械集中采購監(jiān)管格局打下了基礎(chǔ)。

2017年，為實現(xiàn)《關(guān)于印發(fā)四川省進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策實施方案的通知》 中“深化全省藥品生產(chǎn)流通使用體制改革，更好滿足人民群眾看病就醫(yī)需求，加快推進(jìn)健康四川建設(shè)”等目標(biāo)，前后出臺了多個與藥械供應(yīng)相關(guān)的配套文件，涵蓋了保障患者用藥、規(guī)范藥品流通秩序和監(jiān)管控費等多項促進(jìn)措施，詳見表1。

1.2 具體做法

1.2.1 建立完善基本藥物制度

為實現(xiàn)基本藥物制度在基層全覆蓋，加大對基本藥物制度的投入，四川省多次遴選省定補(bǔ)充藥物目錄，出臺各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物比例的政策，通過政府購買服務(wù)等方式，將非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入基本藥物制度實施范圍。為鞏固基本藥物采購機(jī)制，2011年起，實施以省為單位的基本藥物“雙信封”招標(biāo)采購，建立覆蓋全省的基本藥物統(tǒng)一配送網(wǎng)絡(luò)。同時，為較好滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和群眾用藥需求，在維護(hù)國家基本藥物主體地位的基礎(chǔ)上允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保、新農(nóng)合藥品報銷目錄中配備35%～40%的非基藥[1]。

1.2.2 構(gòu)建“五位一體”藥械集中采購監(jiān)管格局

四川省藥械集中采購工作一直走在全國前列。早在2006年就率先在全國建立政府辦省級采購平臺；2014年開展高值醫(yī)用耗材集中上網(wǎng)陽光采購；2015年將醫(yī)用設(shè)備納入省醫(yī)療藥采平臺備案采購；到2016年又將第二類疫苗、體外診斷試劑納入省級掛網(wǎng)集中采購。通過“雙信封”招標(biāo)采購、國家談判(議價)采購、直接掛網(wǎng)采購、特殊藥品專項集中采購等方式，逐漸構(gòu)建起藥品、高值醫(yī)用耗材、醫(yī)用設(shè)備、第二類疫苗、體外診斷試劑“五位一體”集中采購新格局，擴(kuò)大了藥械集中采購范圍。

表1 四川省近年來出臺的有關(guān)藥械供應(yīng)保障文件

1.2.3 探索推行“兩票制”

2017年，為貫徹落實國家關(guān)于“兩票制”的實施意見，加強(qiáng)藥品流通行業(yè)監(jiān)管，四川省先后下發(fā)了自己的實施方案和配套政策，劃分了“兩票制”的實施范圍，對實施過程中的票據(jù)管理、采購配送管理、違規(guī)行為的處理等做了規(guī)定，明確了過渡階段的票據(jù)管理要求，為規(guī)范管理制定了統(tǒng)一的購銷合同范本。票據(jù)管理是落實“兩票制”的重要手段，票據(jù)是政策實施的載體與核心，能夠確保政策順利實施[2]。四川省同樣把發(fā)票作為“兩票制”改革的切入點，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動索要和妥善保管購銷票據(jù)，相關(guān)執(zhí)法監(jiān)督部門要加強(qiáng)票據(jù)核查，對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)發(fā)票使用情況及偷稅漏稅行為進(jìn)行稽查。

1.2.4 其他

在保障患者用藥方面，除了鞏固完善基本藥物制度以外，積極開展一致性評價，制定一致性評價品種支持性的采購政策，保證仿制藥質(zhì)量；出臺抗癌藥專項集中采購政策，開展醫(yī)保目錄內(nèi)抗癌藥專項集中采購，將17種抗癌藥納入醫(yī)保支付；制定短缺藥品供應(yīng)保障實施方案，調(diào)整短缺藥品的采購方式，持續(xù)推進(jìn)建立短缺藥省、市、縣三級監(jiān)測預(yù)警體系。

綜上所述，本研究保肢失敗的主要原因是保肢指征較寬，對后期治療的困難預(yù)估不足，對如患者年齡、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)濟(jì)承受能力、心理狀態(tài)以及患者對治療結(jié)果的期望值等缺乏正確的評估。這些問題均值得臨床重視。

在控制藥品價格方面，除了集中采購以外，還開展了治理高值醫(yī)用耗材和過度醫(yī)療檢查的專項行動，并禁止醫(yī)院限制處方外流，允許患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥等。

2 初步成效

通過實施藥品生產(chǎn)、流通和使用的藥械供應(yīng)保障制度的改革已取得一定成效，藥品價格逐漸理順，行業(yè)集中度逐步提高。

國家基本藥物制度的鞏固完善，進(jìn)一步滿足基層和患者的用藥需求。2012年實現(xiàn)全省所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室配備和使用基本藥物及實行零差率銷售，并逐步向二級、三級醫(yī)院和非政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。2016年全省77.23%非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度，二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物比例分別提高到52.72 %、33.41%[3]。

“五位一體”集中采購進(jìn)一步降低藥品價格。2017年在新一輪藥品集中分類采購中，藥品價格同比下降10.59%；掛網(wǎng)高值醫(yī)用耗材增加到10大類45亞類，平均價同比2016年下降9.35%；實現(xiàn)37大類醫(yī)用設(shè)備全覆蓋備案采購；完成第二類疫苗全部30個品種、127個產(chǎn)品掛網(wǎng)采購并執(zhí)行省級談判價格；實現(xiàn)體外診斷試劑6.83萬個產(chǎn)品掛網(wǎng)陽光采購[4]。

一致性評價、“兩票制”等提高藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的門檻和行業(yè)集中度。根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》要求，四川省110家企業(yè)生產(chǎn)的136個品種須在2018年底前完成一致性評價[5]，逾期未完成的不予注冊。到2018年底四川省僅有6家的12個品種通過一致性評價[6]，加上國家?guī)Я坎少徴撸蕴罅柯浜蟮纳a(chǎn)企業(yè)和低質(zhì)量產(chǎn)品，加速產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

據(jù)商務(wù)部《2017年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》，“兩票制”下30家區(qū)域龍頭藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入同比增長8.3%，排名市場50位及以前的藥品批發(fā)企業(yè)，市場集中度有所提升，但與國外相比還有很大差距。福建在推行兩票制后配送企業(yè)數(shù)量由原來的200多家減少到62家，超過2/3的企業(yè)退出或被并購[7]。隨著“兩票制”、營改增、飛檢等一系列流通環(huán)節(jié)整頓和監(jiān)管措施，對四川省藥品流通行業(yè)產(chǎn)生了較大影響，大量的代理商和中間商從市場中消失或者轉(zhuǎn)型，市場留存企業(yè)不得不通過重組、兼并等手段應(yīng)對改革，加速提高了行業(yè)集中度。

3 問題分析

2016年，黨中央國務(wù)院將研究制定藥品生產(chǎn)流通使用政策列為年度重點改革任務(wù)。四川省“改革完善藥品生產(chǎn)流通使用”工作已經(jīng)2年，雖然通過開展一致性評價、構(gòu)建集中采購新格局、完善基本藥物制度等措施取得了一定的成效，但還是有一些因素影響著破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的順利推進(jìn)，分析原因可能有以下幾點。

3.1 政策因素

2017年的《關(guān)于印發(fā)四川省進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策實施方案的通知》，首次明確要實施藥品全流程政策改革，由過去的單項突破轉(zhuǎn)為綜合推進(jìn)，但改革任務(wù)還需要相關(guān)配套政策予以支撐，例如發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”的政策還未制定發(fā)布，存在監(jiān)管空白等。偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的基本藥物制度知曉率較低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基藥采配頻率下降明顯，短缺情況較為突出[8]。如何保障四川省甘孜阿壩涼山等民族偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品供應(yīng)，還需要當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門出臺政策措施。

3.2 制度因素

3.2.1 新版基本藥物目錄調(diào)整的時效性

國家基本藥物制度是整個藥品供應(yīng)保障體系的核心，很大程度上保障了居民公平可及獲得藥物。雖然2018版《國家基本藥物目錄》藥品數(shù)量增加到685種，進(jìn)一步擴(kuò)大了臨床用藥選擇，但《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》指出“原則上各地不增補(bǔ)藥品”。當(dāng)前，四川省增補(bǔ)的品種達(dá)到305種(見表2)，說明基本藥物難以完全滿足四川省基層患者用藥需求，如果取消增補(bǔ)必然影響患者前往基層就診的積極性。同時，基藥目錄的動態(tài)調(diào)整更強(qiáng)調(diào)與仿制藥一致性評價聯(lián)動，要求在3年內(nèi)完成，但基藥目錄調(diào)整的時效性與四川省疾病譜變化、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)保支付水平以及患者用藥習(xí)慣還不相適應(yīng)。

表2 國家基本藥物目錄和四川增補(bǔ)數(shù)量

3.2.2 “兩票制”下藥品配送不及時、降價不明顯

雖然四川省規(guī)定民族貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不受“兩票制”的影響，但是隨著行業(yè)集中度的提升，這些地區(qū)采購量小且需求分散，因為不能形成規(guī)模需求而使得流通企業(yè)優(yōu)先考慮獲利決定配送地區(qū)和藥品種類，可能出現(xiàn)部分地區(qū)的全部或部分藥品沒有流通企業(yè)愿意配送或者藥品配送不及時的問題。四川省還應(yīng)積極出臺措施應(yīng)對藥品生產(chǎn)企業(yè)可能把過去“低價出廠、高價出售”模式轉(zhuǎn)為“高價出廠、高價出售”模式，將以前通過藥品流通的獲利計算進(jìn)入藥品出廠價格等問題[9]，避免出現(xiàn)“兩票制”降低藥品價格不明顯的問題[10]。

此外，“兩票制”的推進(jìn)還需要諸多政策的協(xié)同。例如“藥品購銷票據(jù)管理規(guī)范化、電子化”“加強(qiáng)與稅務(wù)數(shù)據(jù)的共享”“提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購中的參與度”等[11]。

3.2.3 其他

四川省超過90%藥品生產(chǎn)企業(yè)的一致性評價工作還面臨著時間緊、任務(wù)重、巨額投入等多重困難，如果不開展一致性評價工作，藥品工業(yè)和藥品經(jīng)濟(jì)將面臨巨大損失。政府除了通過金錢獎勵以外，還可以通過提高招標(biāo)價格、減免稅收等優(yōu)惠政策來最大程度提升企業(yè)的積極性，避免開展仿制藥一致性評價加劇短缺藥品的短缺程度甚至造成新的短缺發(fā)生等問題[12]。

為強(qiáng)化藥品價格監(jiān)測監(jiān)管，我國已經(jīng)取消了在企業(yè)中實施了近十年的藥品電子監(jiān)管碼，要求到2020年基本建立藥品出廠價格信息可追溯機(jī)制。這意味著企業(yè)前期投入的資源浪費和后期投入的成本增加，而導(dǎo)致藥品價格上漲，進(jìn)一步加重患者看病負(fù)擔(dān)[13]。

4 討論與建議

經(jīng)過多年的探索與實踐，四川省的藥械供應(yīng)保障機(jī)制更加規(guī)范，但藥械供應(yīng)改革涉及面廣、政策性強(qiáng)、影響因素多，又與群眾利益密切相關(guān)，還有很多工作需要進(jìn)一步鞏固落實。下一步，四川省應(yīng)繼續(xù)按照國家的總體部署，在實踐探索中結(jié)合本省特點不斷完善制度設(shè)計和實施方案，積極聽取企業(yè)、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會各方的意見，對藥械供應(yīng)保障工作要著力完善基本藥物目錄的動態(tài)調(diào)整機(jī)制、鞏固多部門協(xié)同推進(jìn)機(jī)制、建立新問題的監(jiān)測跟蹤機(jī)制等。

4.1 完善基本藥物目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制

《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》指出，要對基本藥物目錄“定期評估，動態(tài)調(diào)整”。當(dāng)前我國基本藥物目錄遴選是參考WHO專家委員會法通過專家?guī)斐榻M確定，主要依靠專家的經(jīng)驗決策[14]。對藥品臨床應(yīng)用實踐、藥品標(biāo)準(zhǔn)變化、藥品新上市情況等諸多因素考慮不足，缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支撐。對于基本藥物制度這一全國統(tǒng)一的制度，在完善基藥目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制上，應(yīng)納入循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法，還應(yīng)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和疾病病種的差異，有必要統(tǒng)籌考慮不同地區(qū)基本藥物目錄增補(bǔ)情況，可以通過限定區(qū)域、品種、數(shù)量以及標(biāo)準(zhǔn)方面加以調(diào)控，避免一刀切[15]。

4.2 “藥械供應(yīng)保障”需要多部門協(xié)同推進(jìn)

藥品生產(chǎn)、流通與使用分屬于不同行政監(jiān)管部門，如果部門之間缺乏交流溝通，甚至存在著不同部門的規(guī)定相互沖突等現(xiàn)象，就無法保障藥品供應(yīng)改革持續(xù)有效開展。尤其在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動的背景下，對于進(jìn)入深水區(qū)和攻堅期的新醫(yī)改更加迫切需要相關(guān)行政職能部門的協(xié)同推進(jìn)。例如，為保障“優(yōu)先采購和使用已通過一致性評價的品種”，藥監(jiān)、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門在制定政策時要注重文件協(xié)調(diào)性及權(quán)責(zé)明確清晰。

4.3 建立新問題的監(jiān)測與跟蹤機(jī)制

我國的新醫(yī)改推動了醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、藥械供應(yīng)等新機(jī)制的建立。新機(jī)制的改革也必將帶來新情況和新問題，發(fā)現(xiàn)和解決新問題是我國藥械供應(yīng)改革需要應(yīng)對的挑戰(zhàn)之一[16]。對“兩票制”推行之后藥品出廠價由“低開高走”到“高開高走”而導(dǎo)致的藥價降低不明顯、多家企業(yè)不能在規(guī)定期限內(nèi)完成一致性評價而出現(xiàn)藥品新的短缺、藥品追溯體系建設(shè)成本轉(zhuǎn)嫁給患者、發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”的監(jiān)管空白等可能出現(xiàn)的問題，政府必須重視新問題、及時發(fā)現(xiàn)、跟蹤分析、合理應(yīng)對，做好政策及配套措施準(zhǔn)備，才能不斷完善藥械供應(yīng)保障。