文 王甫文

臨床工作中常會遇到一些患者在視物不清時誤認為自己近視了，但其實是假性近視，并不需要配戴近視眼鏡。那么，通過哪些方法可以判斷患者是假性近視，又該如何進行處理呢？

1 假性近視定義

中華醫(yī)學會眼科學會眼屈光學組在1985年10月全國第一屆眼屈光學術交流會議中給出了明確的近視眼分類：根據(jù)近視在使用調節(jié)麻痹藥物后屈光度的變化，可將其分為真性、假性等各類近視。目前真、假性近視的定義還不一致，分類方法比較紊亂，現(xiàn)提出以下統(tǒng)一的分類標準。

該標準的近視指在常態(tài)調節(jié)情況下遠視力降低，近視力正常，柱鏡為近視性屈光不正，使用負球鏡片（或加柱鏡片）可提高遠視力的近視狀態(tài)。這種近視狀態(tài)在使用調節(jié)麻痹藥物（1%阿托品眼藥）滴眼，每日3次，連續(xù)3天或每日1次，連續(xù)7天后，屈光狀態(tài)的改變有以下3種可能，分別為：a.假性近視：使用阿托品后，近視消失，呈現(xiàn)為正視或遠視；b.真性近視：使用阿托品后，近視屈光度數(shù)降低，或降低的度數(shù)＜0.50D；c.真性近視附有假性成分：使用阿托品后，近視屈光度數(shù)明顯降低（降低的度數(shù)≥0.50D），但仍未恢復為正視（此類近視可簡稱為混合性近視、中間性近視、半真性近視等）。

根據(jù)假性近視的定義，只有在使用睫狀肌麻痹劑后才能真正判斷出患者是否為假性近視或存在假性近視的可能。但沒有醫(yī)療資質的眼鏡門店無法開具散瞳處方，在這種情況下也可通過以下2方面檢查數(shù)值判斷患者是否存在假性近視。

1.1 通過眼軸、角膜曲率的數(shù)值判斷

教科書上給出的人眼眼軸的正常值為24.387mm，但亞洲人眼軸偏短，通常臨床上以23.5mm作為眼軸正常值。眼軸每增長1mm，近視度數(shù)增長3.00D左右。人眼角膜屈光力正常值為43.05D。如果患者的眼軸比正常值偏長或角膜屈光力比正常值偏大，那可能是真性近視，而如果該患者眼軸、曲率均等于甚至低于正常值，那么可能存在假性近視。

1.2 通過視功能檢查結果進行判斷

如果患者的視功能檢查結果為調節(jié)超前，負相對調節(jié)偏低，調節(jié)靈活度下降且正鏡片通過較為困難，那么該患者可能存在假性近視。因為看遠時調節(jié)應處于完全放松的狀態(tài)，但此類患者卻在動用調節(jié)，因此視功能檢查結果也能反映出該患者調節(jié)放松的能力比較差。而當產生調節(jié)時人眼屈光力增加，眼內焦點前移將會表現(xiàn)出近視的狀態(tài)。

通過眼軸、曲率的檢查以及視功能的檢查結果可以輔助判斷該患者是否存在假性近視，但最終的判斷依據(jù)還要以使用睫狀肌麻痹劑后的結果為準。

2 案例分享

2.1 案例一

2.1.1 患者情況

男，13歲，主訴平時頻繁眨眼，視物模糊，覺得眼睛累。

2.1.2 眼部檢查情況

屈光檢查（未散瞳）

裸眼視力：OD：0.6

OS：0.5

電腦驗光儀：OD：-2.00DS/-0.50DC×12°

OS：-2.50DS/-0.25DC×178°

小瞳：OD：-1.25DS——1.0

OS：-1.25DS——1.0

眼軸：OD：24.65mm

OS：24.60mm

角膜曲率：OD：40.37/41.93D

OS：40.47/41.98D

Worth4：4

遠眼位：0

近眼位：3△BI

AC/A：2.5△/D

NRA：+1.00D

BCC：-0.25D

PRA：-4.00D

Flipper：OD：0cpm（+）

OS：0cpm（+）

OU：0cpm（+）

NPC：10cm

2.1.3 結果分析

該患者裸眼視力較差，在未散瞳的情況下驗光結果為低度近視。但經過眼軸以及角膜曲率的檢查可以看出，雖然眼軸比正常值偏長1mm，會形成-3.00D左右的近視，但角膜屈光力比正常值偏低3.00D左右。兩者匹配來看，該患者為-1.25D的可能性很小，懷疑可能為假性近視。

從視功能檢查的結果看，遠近眼位均正常，NRA的數(shù)值偏低，調節(jié)反應超前，調節(jié)靈活度為0，且正鏡片難通過，這些視功能檢查結果表示患者調節(jié)過度，存在假性近視的可能性很大。兩方面的檢查結果都表示患者極大可能存在假性近視，由于患者就診當天無醫(yī)師在場，因此未能進行散瞳驗光。

2.1.4 解決方法

針對這一病例，診斷為：假性近視，調節(jié)過度。解決方法為：暫不配鏡，配合視覺訓練。視覺訓練中主要訓練該患者調節(jié)放松的能力。

第1階段：調節(jié)感知、正鏡閱讀、字母表；

第2階段：正鏡閱讀、排序、字母表、翻轉拍；

第3階段：正、負鏡閱讀排序、字母表、翻轉拍。

通過一段時間訓練后的復查結果如下：

遠視力：OD：1.0

OS：1.0

屈光檢查（未散瞳）：OD：+0.25

OS：+0.25

Worth4：4

遠眼位：0

近眼位：2△BI

AC/A：2.5△/D

NRA：+2.00D

BCC：+0.25D

PRA：＞-3.00D

Flipper：OD：19cpm

OS：22cpm

OU：16cpm

通過復查結果可知屈光度有所改變，該患者小瞳驗光結果為+0.25D。由此可直觀看到初診時-1.25D確實是假性近視。從視功能的結果看，該患者體征恢復到正常值范圍，而且眨眼，視疲勞的癥狀消除。結合初診時視功能檢查結果來看，患者最初有頻繁眨眼的主訴，是由于其很難放松調節(jié)，需要通過不斷地瞬目來放松調節(jié)。當患者調節(jié)過度的問題得到解決時，就不需要瞬目來放松調節(jié)了。

2.2 案例二

2.2.1 患者情況

張某，13歲，近一個月視力下降，看近時間較久后看遠模糊，發(fā)現(xiàn)配戴同學的低度近視眼鏡時能看清楚，家長以為孩子近視了，所以來就診。

2.2.2 眼部檢查情況

遠裸眼視力：OD：0.5

OS：0.5

近裸眼視力：OD：1.0

OS：1.0

屈光度數(shù)（小瞳）：OD：-0.75DS——1.0

OS：-0.75DS——1.0

（散瞳）：OD：+0.75DS——1.0

OS：+0.75DS——1.0

主導眼：右眼

眼軸：OD：23.19mm

OS：23.21mm

角膜曲率：OD：43.86/44.35D

OS：43.83/44.46D

交替遮蓋：外—中（明顯）

水平隱斜：遠：2exo，近：10exo

AC/A：梯度法2△/D

BCC：-0.25D

NRA：+1.25D

PRA：-2.50D

單眼調節(jié)幅度：OD：13D

OS：13D

調節(jié)靈敏度：OD：0cpm fail（+）

OS：0cpm fail（+）

OU：0cpm fail（+）

輻輳近點：9cm

融像范圍：遠 BI：×/10/6 近BI：×/18/14

BO：×/10/0 BO：×/14/2

2.2.3 結果分析

集合功能分析：交替遮蓋和眼位檢查都表現(xiàn)為較大的外隱斜、AC/A偏低、集合近點遠移、正負融像范圍偏低。

針對集合功能診斷為：集合不足。

調節(jié)功能分析：單眼調節(jié)功能檢查，由于不受集合功能影響，因此直觀反映出是調節(jié)功能方面的問題。單眼調節(jié)幅度正常，單眼反轉拍正鏡通過困難，表示該患者存在調節(jié)放松問題。

針對調節(jié)功能診斷為：調節(jié)過度。

因此，該患者被診斷為集合不足繼發(fā)調節(jié)過度。由于患者存在調節(jié)過度的問題，因此才會出現(xiàn)假性近視。

2.2.4 解決方法

暫不配鏡，配合視覺訓練。對于該患者的訓練目的有兩方面：改善集合不足的問題，建立正常雙眼視；同時改善調節(jié)過度，解決矯正視力不佳的問題。

第1階段：Brock線、偏振立體圖（平滑訓練）、正鏡片閱讀排序；

第2階段：偏振立體圖（跳躍訓練/雙眼加球鏡/雙眼加棱鏡）、裂隙尺、正負鏡片排序單眼翻轉拍；

第3階段：救生圈卡和偏心圓卡、雙眼字母表、雙眼翻轉拍。

十周后復查：

遠裸眼視力 OD：1.2

OS：1.2

近裸眼視力 OD：1.2

OS：1.2

屈光度數(shù)（小瞳）OD：+0.75DS——1.2

OS：+0.75DS——1.2

水平隱斜 遠：1exo，近：5exo

AC/A：梯度法2△/D

BCC：+0.25D

NRA：+2.25D

PRA：-3.00D

單眼調節(jié)幅度：OD：15D

OS：15D

調節(jié)靈敏度：OD：20cpm

OS：20cpm

OU：13 cpm

輻輳近點：5cm

融像范圍：遠 BI：×/10/6 近 BI：12/20/14

BO：14/20/16 BO：26/32/22

通過復查結果可以看到，患者的正融像儲備增加、在小瞳狀態(tài)下表現(xiàn)為遠視眼。與案例一的患者不同，此類患者是由于集合異常導致的調節(jié)功能異常，從而影響屈光度，因此表現(xiàn)為假性近視狀態(tài)，所以在處理時，不僅要針對調節(jié)異常進行訓練，還需要訓練相應的集合功能。

假性近視問題不是只有兒童才會出現(xiàn)，成年人也可能存在假性近視問題，在臨床工作中有很多成年人之前配戴近視眼鏡，但檢查中發(fā)現(xiàn)存在假性近視的問題。

例：女，33歲，無主訴，因舊鏡磨損想換一副新鏡。

舊鏡：OD：-1.50DS/-0.50DC×105°——1.0

OS：-1.75DS/-0.50DC×45°——1.0

主觀驗光：OD：-1.00DS/-0.50DC×105°——1.0

OS：-1.25DS/-0.50DC×45°——1.0

裸眼視力：OD：0.1

OS：0.1

眼軸：OD：23.61mm

OS：23.60mm

角膜曲率：42.72/43.66，42.94/44.06

從驗光結果來看，該患者主觀驗光結果與舊鏡相比，雙眼均減少-0.50D，且最佳矯正視力沒有改變。對于患者近視度數(shù)減少的情況存疑，希望患者進一步進行散瞳驗光，但患者擔心散瞳后影響次日的工作。因此為該患者進行了眼軸及角膜曲率的檢查。

通過檢查發(fā)現(xiàn)這兩項數(shù)值均正常，存在近視的可能性很小，可能是假性近視。建議該患者摘鏡，配合視覺訓練。但發(fā)現(xiàn)其裸眼視力僅為0.2，如果直接摘鏡，會影響其日常工作和生活。因此給出的處方為：按照主觀驗光的結果配鏡，建議配合視覺訓練。

3 總結

結合以上兩個病例可發(fā)現(xiàn)，通過眼軸、曲率的檢查以及視功能的檢查結果可以輔助判斷患者是否存在假性近視。如確定患者存在假性近視，可建議患者暫不配鏡并配合視覺訓練，但需要考慮患者的裸眼視力是否會影響日常工作和生活。