孫欣 任紅艷

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

“運(yùn)”和“化”二字具不同本義.《說(shuō)文解字》有：“運(yùn)，移徙也”，“運(yùn)”具“移動(dòng)”、“轉(zhuǎn)徙”之意［1］，故“運(yùn)”謂物質(zhì)的轉(zhuǎn)輸或移動(dòng)；《說(shuō)文解字》：“化，教行也”［1］，具有“變”之意，又，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》云：“物生謂之化，物極謂之變”［2］，及《素問(wèn)·六微旨大論》云：“物之生從于化，物之極由乎變”［2］，“化”指物質(zhì)的產(chǎn)生，“變”物質(zhì)的變化.“運(yùn)”與“化”二字含義不同，故不可混為一談.今就脾胃運(yùn)化理論，剖析之，以期同道共饗.

1 脾胃共主運(yùn)化

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“脾臟者，常著胃土之精也，土者，生萬(wàn)物而法天地……脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液”［2］，經(jīng)文指明，中土之胃將水谷化生為精微物質(zhì)，然必須由脾臟運(yùn)行輸布而能昭著于外，脾胃共主運(yùn)化.《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于精；食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”［2］，此段經(jīng)文高度概括論述了脾胃運(yùn)化水谷為精微物質(zhì)之功［3］.“食氣入胃”雖未言脾，實(shí)則言明中焦脾胃共同運(yùn)化水谷之功［4］，飲食物入于口，傳于胃，化生為精微物質(zhì)，然后經(jīng)脾臟運(yùn)行輸布于各臟腑組織，脾胃共同運(yùn)化水谷，化生精微而營(yíng)養(yǎng)周身，脾胃可統(tǒng)而論之，兩者共主水谷運(yùn)化，非獨(dú)脾也［5］.《素問(wèn)·刺禁論》云：“脾為之使，胃為之市”［2］，“使”者，走而不息，故稱脾為“使”；“市”者，買賣交易的場(chǎng)所，有入有出，胃者，水谷入而精微出，故稱“市”.由此，脾胃共同主司運(yùn)化，非獨(dú)脾也.

《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”［6］.氣者，水谷之氣也；汁者，精微也；中焦脾胃受納水谷，共主運(yùn)化，化生為精微物質(zhì)，而后由脾臟轉(zhuǎn)輸于心肺，變化為血，入于脈中，營(yíng)養(yǎng)四肢百骸.又，《脾胃論》云：“……元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)猓?］.脾胃同居中州，共為后天之本［8］，受納腐熟水谷，化生精微物質(zhì)，布散精微于各臟腑，變化為氣血津液，充養(yǎng)先天.脾胃共主運(yùn)化，共為氣血生化之源［9］，正如《周慎齋醫(yī)學(xué)全書》云：“脾胃者，氣血之原也”［10］.

2 脾主運(yùn)

2.1 脾主運(yùn)之生理基礎(chǔ)

脾主運(yùn)，即脾運(yùn)輸布散胃土化生之精微物質(zhì).《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”［2］，脾主之肌肉四肢，受于胃所化生之精微物質(zhì)，而賴于脾之運(yùn)輸布散，脾主運(yùn)之功能正常，四肢肌肉受精微物質(zhì)之濡養(yǎng)，而通利得用，故脾健運(yùn)則四肢暢行無(wú)礙［11］.《素問(wèn)·厥論》亦云：“脾主為胃行其津液者也”［2］，津液，此處為精微物質(zhì)的統(tǒng)稱，脾臟轉(zhuǎn)運(yùn)布散胃所化生之精微物質(zhì).脾為胃運(yùn)輸布散精微之功明矣.又，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四旁”［2］，五臟之中，唯脾臟不正主于四時(shí)而為孤臟，居于中央以轉(zhuǎn)運(yùn)布散精微物質(zhì)于周身.再有，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，水精四布，五經(jīng)并行”［2］，脾臟可將精微物質(zhì)直接上輸于肺，肺臟通過(guò)宣發(fā)肅降而將其布于全身.綜上，脾主運(yùn)無(wú)疑.

2.2 脾主運(yùn)之病理變化

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四旁……太過(guò)，則令人四肢不舉；其不及，則令人九竅不通”［2］. 脾苦于濕，脾受濕邪所困，則主運(yùn)之功失常［12］，不能布散精微物質(zhì)于四肢肌肉，則見四肢困重不舉，行走有礙；脾虛不運(yùn)，不能布散精微物質(zhì)于頭面諸竅，則見諸竅不通.亦如高士宗云：“脾脈太過(guò)，濕氣浸淫，則令人四肢不舉；脾脈不及，堅(jiān)硬自止，不能灌溉，則令人九竅不通”［13］. 《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”［2］，及《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“濕勝則濡瀉”［2］，脾屬中土之濕土，如若濕氣太過(guò)，則脾主運(yùn)之功失常［14］，而見泄瀉之病，亦應(yīng)后世“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)法.《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收，行善瘛，腳下痛”［2］，脾虛或不運(yùn)，則肌肉四肢不能受稟于精微物質(zhì)，則見活動(dòng)不利，身重肉痿［15］.《素問(wèn)·氣交變大論》云：“脾土受邪，民病飧泄食減，體重，煩冤，腸鳴腹支滿”［2］，再有，《靈樞·本神》云：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安；實(shí)則腹脹，涇溲不利”［6］. 脾虛或脾困于濕而失健運(yùn)，運(yùn)輸布散精微功能失職，以致精微留滯，則見腹脹泄瀉、腸鳴食減、身重肉痿、四肢不用等癥.以上，皆以說(shuō)明：脾主運(yùn)，脾不運(yùn)則病成.

《傷寒論》有：“自利不渴者，屬太陰”［16］，究其病機(jī)，在于脾虛而失于健運(yùn)，脾陽(yáng)虛，不能運(yùn)輸精微物質(zhì)而走于上，則見下利；陽(yáng)虛有寒，不能溫運(yùn)水飲，則不渴.《脾胃論·脾胃勝衰論》中有：“形體勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉［17］”，過(guò)勞而傷于脾，脾傷則不健運(yùn)，不能運(yùn)輸精微物質(zhì)于四肢肌肉，則肌肉懈惰、肢體活動(dòng)不利，且脾虛不能升清而見泄瀉.錢乙言“脾主困，實(shí)則困睡，身熱飲水，虛則吐瀉生風(fēng)”［18］，“脾主困”，皆因脾失健運(yùn)，不能布散精微物質(zhì)于周身，周身失養(yǎng)而困頓.綜上，脾之病，在于不運(yùn).

2.3 脾主運(yùn)之臨床治療

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“脾苦濕，急食苦以燥之”［2］，脾屬中土之陰土，易受濕邪所困，而失主運(yùn)之功，性苦之品多有燥濕之能，可用之，以復(fù)脾主運(yùn)之功.《素問(wèn)·奇病論》云：“有病口干者……名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……治之以蘭，除陳氣也”［2］，過(guò)食肥甘厚膩之品，機(jī)體易生痰濕，痰濕困脾，致脾失運(yùn)，芳香化濕之類以除濕運(yùn)脾［19］.

《傷寒論》太陰病脈證并治有：“以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩［16］”意在言明太陰脾臟有寒，當(dāng)用附子、干姜等溫?zé)嶂罚詮?fù)脾之健運(yùn)之功.亦有《臨證指南醫(yī)案·卷三·脾胃》中葉氏溫通脾陽(yáng)，亦是助脾健運(yùn).錢乙基于“脾主困”理論，創(chuàng)制補(bǔ)脾方劑，其多在運(yùn)脾，如補(bǔ)脾散中陳皮、丁香、青皮等，方中無(wú)純補(bǔ)脾臟之藥［18］，其意皆在運(yùn)脾.東垣言：“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也［17］，巧妙運(yùn)用風(fēng)藥以取升陽(yáng)、勝濕之用，如補(bǔ)中益氣湯中升麻、柴胡以升清，升陽(yáng)益胃湯中羌活、防風(fēng)以勝濕，其皆在于助脾之運(yùn)，周學(xué)海亦從東垣所論，其《讀書隨筆》言：“升陽(yáng)或發(fā)散之劑，是助春夏之陽(yáng)氣，令其上升”［20］，風(fēng)藥可鼓舞脾陽(yáng)、助脾勝濕.羅浩《醫(yī)經(jīng)余論》言：“夫脾為己土，其體常濕，故其用陽(yáng)，譬之濕土之地，非陽(yáng)光照之，無(wú)以生萬(wàn)物也.故治脾以燥藥升之，所謂陽(yáng)光照之也”［21］，言明脾惡濕，應(yīng)以燥藥以祛其濕，濕祛而脾運(yùn)，布散精微以營(yíng)養(yǎng)周身，如陽(yáng)光普照而萬(wàn)物生.

是故，脾病治當(dāng)運(yùn)脾，或用附子、干姜、肉桂等溫藥以溫脾復(fù)運(yùn)，或用白術(shù)、法半夏、蒼術(shù)、砂仁、陳皮、草豆蔻等行氣燥濕以運(yùn)脾；或用茯苓、澤瀉、豬苓、車前子等利濕以使脾運(yùn)，或用藿香、薄荷等芳香之品以化濕醒濕，或用柴胡、防風(fēng)等升陽(yáng)勝濕，其皆在于復(fù)脾運(yùn)之功.柴可夫［22］亦認(rèn)為，欲健脾者，旨在運(yùn)脾，欲使脾健，則貴在運(yùn).故脾病以運(yùn)脾為貴.

3 胃主化

3.1 胃主化之生理基礎(chǔ)

3.1.1 胃主化生精微

胃主化，即胃化五谷水飲以成精微物質(zhì).《靈樞·營(yíng)氣》云：“營(yíng)氣之道，內(nèi)谷為寶，谷入于胃，乃傳于肺，流溢于中，布散于外，精專者，行于經(jīng)遂，常營(yíng)無(wú)己，終而復(fù)始，是謂天地之紀(jì)”［6］.又，《靈樞·五味》云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦以溉五臟，別出兩行營(yíng)衛(wèi)之道”［6］，五谷由口入于胃，化生精微物質(zhì)，經(jīng)脾布散，變?yōu)闋I(yíng)衛(wèi)，周而復(fù)始，營(yíng)養(yǎng)周身［23］.《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”［6］，說(shuō)明水谷入于胃，在胃腑腐熟化生為精微，經(jīng)脾上輸于肺或灌于四旁，而后各走其道，以為營(yíng)衛(wèi)氣血［24］.胃化生精微之功明矣.

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也”［2］，明言胃化水谷為精微物質(zhì)，奉養(yǎng)五臟，為五臟之本［25］.《素問(wèn)·五臟別論》亦云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也.五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣”［2］，及《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“陽(yáng)明者表也，五臟六腑之海也”［2］.可見，胃為“五臟之本”、“五臟六腑之?！保?6］.《素問(wèn)·平人氣象論》云：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”［2］，胃為氣之本源，機(jī)體以胃為本［27］，若胃僅具受納腐熟之能，而無(wú)化生之功，何以堪此重任.

3.1.2 胃主變化糟粕

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“水谷者常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲于膀胱焉”［5］，胃具有化生之功，水谷入于胃中，轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)和變化為糟粕，糟粕傳于腸道，變化為尿液、糞便，排除體外.《靈樞·邪客》亦云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧”［5］，可見，水谷入于胃，一者可化生精微，以奉養(yǎng)五臟六腑；一者可化為糟粕，二者各走其道，機(jī)體得以正常運(yùn)轉(zhuǎn).綜上，胃主化之功毋庸置疑.

3.2 胃主化之病理變化

《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安”［2］，又，《靈樞·大惑論》云：“胃氣逆上，則胃脘塞，故不嗜食也”［5］，胃具腐熟化生之功，以通降為順，若其氣機(jī)逆上，化生失職，則見咳喘不能安臥、腹脹納差等癥.

《傷寒論》陽(yáng)明病之總綱：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也［16］”胃腑以通降為順，若其不通不降，則胃不能化.王叔和《脈經(jīng)》有云：“胃中有寒，時(shí)苦煩、痛、不食，食即心痛，胃脹支滿，膈上積”［28］，風(fēng)寒傷于胃，胃不能化，則食留胃中，不通而痛，且胃?jìng)?，飲食不消而覺脹.《備急千金要方·少小嬰孺方下·癖結(jié)脹滿第七》曰：“小兒身熱頭痛，飲食不消，腹中脹滿，或小腹絞痛，大小便不利”［29］，言明胃不化而致食不消，則見腹脹、腹痛等癥. 《脾胃論·飲食傷脾論》中：“胃既傷，則飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食”［17］，此亦是飲食傷胃，胃化之功不用，致胃失和降，諸癥而現(xiàn).

3.3 胃主化之臨床治療

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“中滿者，瀉之于內(nèi). ……其實(shí)者，散而瀉之”［2］，胃腑以通降為順，若其不通不降，則化生失職，而見腹?jié)M腹脹，治宜消法為主.《傷寒論》陽(yáng)明病脈證并治中三承氣湯治療“胃家實(shí)”，其在于通降胃腑，以使胃化之功恢復(fù)，另有：“心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之［16］”，水氣結(jié)于胃，胃腑不通不降，以旋覆花以散結(jié)氣，代赭石以降胃逆，以使胃化.《脾胃論》曰：“傷食者，有形之物也，輕則消化，或損其谷，此最為妙也”［17］，及《備急千金要方·少小嬰孺方下·癖結(jié)脹滿第七》中，用紫雙丸治療小兒傷食，用芒硝紫丸治療小兒痰食內(nèi)結(jié)［24］；皆在強(qiáng)調(diào)通降胃腑，使胃得化.《臨證指南醫(yī)案》主張“腑宜通即是補(bǔ)，甘涼濡潤(rùn)，胃氣下行，則有效驗(yàn)”［30］，運(yùn)用甘寒益胃之品，以養(yǎng)胃陰，使之通降，以復(fù)胃化之功.

是故，胃疾以化為貴，或用大黃、芒硝等以通降胃腑；或用沙參、麥冬、玉竹、石斛之類以滋胃陰；或用山楂、麥芽、神曲之屬以消食化積；或用枳實(shí)、厚樸、陳皮、半夏等理氣化痰；或用生姜、蜀椒等溫胃散寒，其皆在于復(fù)胃化之功.意欲健胃者，旨在胃化.

4 總結(jié)

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》論述脾胃運(yùn)化，非獨(dú)脾主運(yùn)化，而是脾胃共主運(yùn)化，且更強(qiáng)調(diào)脾主運(yùn)，胃主化，故臨床辨證論治，不可不加辨析，混為一談，籠統(tǒng)而治.