三維超聲對宮角及間質部妊娠的鑒別診斷價值

李春敏

(山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030013)

宮角妊娠是指孕囊種植在子宮的宮角部，而輸卵管間質部是輸卵管在子宮宮壁內(nèi)向宮角方向延伸的一部分，宮角與間質部位置鄰近，很好地區(qū)分宮角妊娠和間質部妊娠對臨床醫(yī)師選擇治療方法以及患者的預后起關鍵作用。本文通過回顧性分析我院近兩年診斷并通過手術證實的宮角及間質部妊娠病例，對比其超聲特點，探討三維超聲在兩者間的鑒別診斷價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年12月來我院就診的經(jīng)手術證實為宮角及間質部妊娠女性患者42 例，年齡23～42 歲。其中40 例有孕產(chǎn)史；38 例有典型停經(jīng)史，停經(jīng)時間38～70 d；3 例患者無明確停經(jīng)史，有陰道不規(guī)則出血(10～20 d)；42 例患者血人絨毛促性腺激素(HCG)檢測均為陽性。

1.2 儀器和方法

采用彩色多普勒超聲檢查儀GE E8，頻率5～9 MHz經(jīng)陰道三維容積探頭。囑患者排空膀胱，將探頭消毒、外套避孕套后置于患者陰道內(nèi)。二維超聲觀察妊囊(或包塊)與子宮內(nèi)膜是否相連，與內(nèi)膜間是否有低回聲的肌層(間質線)分隔，同時掃查雙側附件的情況。二維超聲觀察結束后啟動三維成像，可清楚地顯示宮腔的形態(tài)是否正常以及是否存在間質線。

1.3 觀察指標

妊囊(或包塊)與子宮內(nèi)膜間是否存在間質線；三維宮腔形態(tài)是否正常。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS19．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果

42 例患者術后證實宮角妊娠共25 例，術前超聲診斷正確22 例；間質部妊娠共17 例，術前超聲診斷正確13 例。術前超聲漏誤診病例共7 例，其中有3 例為較大的混合性包塊。

2.2 宮角和間質部妊娠超聲圖像的比較(見表1和表2)

間質部妊娠的間質線顯示率(76%，13/17)明顯高于宮角妊娠(4%，1/25)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.91，P<0.05)(見表1)。間質部妊娠的三維宮腔正常率(8%，2/25)明顯高于宮角妊娠，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.04，P<0.01)(見表2)。

表1 宮角和間質部妊娠超聲間質線圖像對比 例

表2 宮角和間質部妊娠超聲宮腔形態(tài)圖像對比 例

3 討 論

宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的發(fā)生率都比較低，僅占異位妊娠的4.2%[1]。但近年來隨著輔助生殖技術的廣泛應用以及人工流產(chǎn)、清宮等宮腔手術的增多，使其發(fā)生率逐漸升高[2]。宮角妊娠是一種特殊位置的宮內(nèi)妊娠，既可自宮角處向宮腔內(nèi)擴展，最后成為正常妊娠，也可向宮角外擴展，導致宮角破裂[3]。嚴格意義上說宮角妊娠并不屬于異位妊娠的范疇，但其臨床進展及治療上與異位妊娠有相似之處。宮角妊娠在早期妊囊未破裂時進行清宮可以清出全部或部分絨毛組織。因間質部管腔窄而短，周圍肌層相對較厚，輸卵管間質部妊娠發(fā)展到一定時期極易破裂，引起嚴重內(nèi)出血，甚至危及患者生命，一旦確診需積極手術切除[4]。

宮角和間質部位置相鄰，因此在這兩個部位妊娠時都表現(xiàn)為子宮角處的妊囊(或包塊)，但是他們又有一些各自不同的超聲特征。宮角妊娠因妊囊本質上位于宮腔內(nèi)，所以其內(nèi)側與內(nèi)膜相連，至少有部分位于宮腔內(nèi)，周圍肌層包繞完整，沒有間質線；而間質部妊娠時妊囊與宮腔不相通，內(nèi)緣與內(nèi)膜不相連，妊囊與內(nèi)膜間可見間質線。由于妊娠時子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化，使得宮腔在三維超聲下可以清晰顯示。三維宮腔成像能完整、直觀地顯示子宮外形、妊囊(或包塊)與內(nèi)膜的關系以及宮腔的形態(tài)特征，可以更好地觀察妊囊(或包塊)與內(nèi)膜間是否有間質線以及雙側宮角是否對稱，甚至在一些妊囊邊緣與蛻膜回聲相近使我們無法明確判斷它們關系的時候，也能夠較清晰地顯示妊囊與內(nèi)膜的位置關系，從而很好地對宮角和間質部妊娠進行區(qū)分、鑒別。本研究中有無間質線和宮腔形態(tài)是否正常是兩個很好的指標，它們在宮角和間質部妊娠中的比較均有顯著統(tǒng)計學意義。所以我們在工作中遇到二維超聲鑒別宮角和間質部妊娠有困難時，可以啟動三維宮腔成像來進行進一步的分析，也可在對這兩種妊娠做出診斷時應用三維宮腔成像來進行印證，三維宮腔成像以他獨特的成像方式可以為我們提供更多的鑒別診斷信息。

本研究中有7 例患者漏診、誤診，漏誤診率為17%，其中3 例因為孕周較大，沒有正常的妊囊結構，表現(xiàn)為混合性包塊，使宮角部位的回聲混亂，關系不明確，無法清晰顯示與內(nèi)膜的關系，從而造成了診斷偏差；2 例宮角妊娠的妊囊向宮腔外生長，使妊囊與內(nèi)膜似不相連，三維宮腔形態(tài)近乎正常；2 例間質部妊囊較大，間質線不斷受到擠壓、拉長，使其逐漸減少，甚至觀察不到。當然超聲醫(yī)師認識不足，沒有很好地掌握宮角和間質部妊娠的鑒別要點也是導致誤診和漏診的原因。

宮角妊娠和間質部妊娠的超聲表現(xiàn)有相似之處，充分了解兩者的解剖病理基礎，從而掌握他們不同的超聲特點至關重要。三維成像更清晰、更直觀、空間關系更明確，定位更準確，大大提高了診斷的準確性，為臨床治療提供有力依據(jù)[5-6]。另外我們也要注意隨著妊娠的進展，妊囊不斷長大，會出現(xiàn)破裂出血，不僅給鑒別診斷帶來干擾，也會對患者的預后造成影響，因此早期診斷有至關重要的意義。