李海紅

(興義民族師范學(xué)院 政治與歷史學(xué)院，貴州 興義 562400)

新中國(guó)建立以來，合作醫(yī)療對(duì)我國(guó)農(nóng)村的衛(wèi)生和農(nóng)民的身體健康起到了重要作用。農(nóng)村合作醫(yī)療分兩個(gè)時(shí)期，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療和新時(shí)期的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。從整體上看，學(xué)術(shù)界對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療關(guān)注較多，對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療的研究較少。對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療的研究，多數(shù)學(xué)者探討了它的產(chǎn)生、發(fā)展、興盛和“雪崩”及其原因(1)參見張自寬《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》(中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年)、李德成《創(chuàng)造與重構(gòu)：集體化時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生現(xiàn)象研究》(中國(guó)書籍出版社，2013年)、曹普《新中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療史》(福建人民出版社，2014年)等。；有的學(xué)者在研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，作為鋪墊論述了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療的情況(2)參見朱玲《政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇》(《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》，2000年第4期)、顧昕《自愿性與強(qiáng)制性之間：中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析》(《社會(huì)學(xué)研究》，2004年第5期)等。；有的學(xué)者則將研究重點(diǎn)放在赤腳醫(yī)生方面(3)參見李海紅《“赤腳醫(yī)生”與中國(guó)鄉(xiāng)土社會(huì)研究》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2015年。。總之，學(xué)術(shù)界對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療的研究相對(duì)比較薄弱。其實(shí)，兩個(gè)時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療不是彼此割裂的，而是具有繼承、探索與發(fā)展的關(guān)系。如果沒有前期積累的正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展就難以順利。因此，我們有必要深入探討計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療情況。

一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療的變遷

追本溯源，合作醫(yī)療可上溯到抗戰(zhàn)時(shí)期。中共領(lǐng)導(dǎo)的陜甘寧邊區(qū)政府積極籌辦各種合作社，成為“在經(jīng)濟(jì)上組織群眾的最重要形式”(4)毛澤東：《組織起來》，《毛澤東選集》第三卷，人民出版社，1991年，第931頁(yè)。，在此背景下，“醫(yī)藥合作社開始誕生”(5)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年，第341頁(yè)。。比較早的合作社是1938年設(shè)立的保健藥社，該藥社屬于陜甘寧邊區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)，主要“炮制中藥”，同時(shí)也“購(gòu)置通用之西藥”；保健藥社推行巡診制度，藥價(jià)較低，軍民受益較多。保健藥社建立“分社26處，分布在20個(gè)縣”(6)田文敬：《陜甘寧邊區(qū)的中醫(yī)中藥》，《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》，2001年7月13日，第4版。。另一個(gè)較早的合作社是衛(wèi)生合作社。1944年，在陜甘寧邊區(qū)政府的支持下成立。該社屬于民辦公助性質(zhì)，總社設(shè)于延安，各地設(shè)分社，資金主要靠自籌，“病人隨到隨診，看病免費(fèi)，藥價(jià)低廉”，還為群眾預(yù)防接種任務(wù)，其醫(yī)務(wù)人員實(shí)行供給制。到1946年，這一類合作機(jī)構(gòu)“總數(shù)達(dá)到43個(gè)(內(nèi)有兩個(gè)獸醫(yī)社)”(7)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年,第339頁(yè)。。

新中國(guó)成立之初，隨著各項(xiàng)工作的恢復(fù)和發(fā)展，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也逐步得到完善。截至1952年底，我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在有多種形式，其中醫(yī)藥合作社是其中之一(8)李德全：《三年來中國(guó)人民的衛(wèi)生事業(yè)》，《人民周報(bào)》，1952年第40期。。例如在東北地區(qū)，由合作社經(jīng)營(yíng)和群眾舉辦的農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)占“總數(shù)的17.44%”(9)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011年,第333頁(yè)。，這些可以看作是合作醫(yī)療的萌芽。

保健藥社、衛(wèi)生合作社和醫(yī)藥合作社是中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的早期建立的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其共同點(diǎn)是醫(yī)藥合作，醫(yī)療費(fèi)便宜，方便病人，為民眾提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有利于緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥和抑制疾病流行，受到農(nóng)民群眾的歡迎，為后來農(nóng)村合作醫(yī)療開了先河。

20世紀(jì)50年代中期，隨著我國(guó)農(nóng)業(yè)合作化的發(fā)展，有的農(nóng)業(yè)合作社設(shè)立醫(yī)療站，其特點(diǎn)是群眾繳納保健費(fèi)，合作社提供公益金。這是我國(guó)合作醫(yī)療的雛形，其中以山西省高平縣米山鄉(xiāng)舉辦的醫(yī)療站最為典型，其做法在全國(guó)部分地區(qū)得到推廣。

1958年8月北戴河會(huì)議后，全國(guó)農(nóng)村普遍成立人民公社，隨之而起，合作醫(yī)療開始發(fā)展起來。天下第一社——河南遂平縣嵖岈山衛(wèi)星人民公社的合作醫(yī)療提出：社員支付規(guī)定的費(fèi)用后，病人在醫(yī)療站就診“不另交費(fèi)”(10)《衛(wèi)星人民公社試行簡(jiǎn)章》(草案)，《人民日?qǐng)?bào)》，1958年9月4日，第3版。。隨著人民公社化的實(shí)現(xiàn)，合作醫(yī)療發(fā)展很快，至1958年9月止，河南省農(nóng)村推行合作醫(yī)療的公社占其總數(shù)的71.1%(11)《人民公社化帶來的幸福，河南推行合作醫(yī)療制度》，《人民日?qǐng)?bào)》，1958年9月24日，第7版。。1958年，湖北麻城則在全縣普遍實(shí)行了合作醫(yī)療(12)《湖北省麻城縣實(shí)行合作醫(yī)療十年的調(diào)查報(bào)告》，《人民日?qǐng)?bào)》，1969年1月16日，第3版。。在此期間，山西省稷山縣的農(nóng)村合作醫(yī)療最具有典型性，該縣翟店公社太陽(yáng)村首次辦起村保健室，于1959年1月正式實(shí)行群眾集資2元治病時(shí)免費(fèi)的合作醫(yī)療，此措施在稷山縣普遍推廣。1959年12月，全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議在山西省稷山縣舉行，這次會(huì)議支持合作醫(yī)療的做法，中央于1960年2月2日批示，同意衛(wèi)生部關(guān)于稷山會(huì)議的文件報(bào)告，并要求各地“參照?qǐng)?zhí)行”。為進(jìn)一步引起重視，中央要求各省、市、自治區(qū)要“立即將中央二月二日批示的文件發(fā)下去，直到人民公社”(13)《中央關(guān)于衛(wèi)生工作的指示》，《建國(guó)以來毛澤東文稿》第9冊(cè)，中央文獻(xiàn)出版社，1996年，第80頁(yè)。。從此，合作醫(yī)療成為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本制度。

由于中央的重視和“大躍進(jìn)”的推動(dòng)，合作醫(yī)療發(fā)展較快，就全國(guó)農(nóng)村而言，“1958年10%，1960年32%，1962年46%”(14)王淑軍：《農(nóng)村合作醫(yī)療五十年的變遷》，《人民日?qǐng)?bào)》，2007年11月15日，第15版。。但是受“左”傾思想的支配和“共產(chǎn)風(fēng)”的影響，合作醫(yī)療普遍實(shí)行供給制，平調(diào)藥品和醫(yī)療資金，“看病不要錢”，結(jié)果在廣大農(nóng)村不能堅(jiān)持，截至1964年底，仍堅(jiān)持合作醫(yī)療的農(nóng)村社隊(duì)“不到30%”(15)曹普：《改革開放前中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度》，《中共黨史資料》，2006年第3期。。

鑒于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的嚴(yán)重落后和衛(wèi)生資源過度集中于城市，1965年6月，毛澤東強(qiáng)調(diào)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)是廣大農(nóng)村地區(qū)(16)逄先知、馮蕙：《毛澤東年譜(1949—1976)》第五卷，中央文獻(xiàn)出版社，2013年，第506頁(yè)。，“六·二六”指示使我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療煥發(fā)生機(jī)，醫(yī)療衛(wèi)生方面的人力、物力和財(cái)力很快從城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村，全國(guó)農(nóng)村掀起了群眾性辦醫(yī)辦藥的高潮，赤腳醫(yī)生成為合作醫(yī)療的踐行者。1968年9月，《從“赤腳醫(yī)生”的成長(zhǎng)看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》在《紅旗》第3期發(fā)表，這篇文章高度評(píng)價(jià)了赤腳醫(yī)生在合作醫(yī)療中的積極作用，毛澤東批示《人民日?qǐng)?bào)》予以全文轉(zhuǎn)載(17)《從“赤腳醫(yī)生”的成長(zhǎng)看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》，《人民日?qǐng)?bào)》，1968年9月14日，第1版。。1968年12月，毛澤東又批示《人民日?qǐng)?bào)》刊登了湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂園公社推行合作醫(yī)療的調(diào)查報(bào)告(18)《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》，《人民日?qǐng)?bào)》，1968年12月5日，第1版。。從此，《人民日?qǐng)?bào)》開辟專欄討論合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生問題(19)曹普：《改革開放前中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度》，《中共黨史資料》，2006年第3期。，所登文章各地報(bào)紙紛紛轉(zhuǎn)載。經(jīng)過毛澤東的兩個(gè)批示和各級(jí)報(bào)紙的大力宣傳，全國(guó)農(nóng)村紛紛建立合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到1976年，合作醫(yī)療達(dá)到鼎盛時(shí)期，全國(guó)農(nóng)村的行政村(生產(chǎn)大隊(duì))實(shí)行合作醫(yī)療的比率達(dá)到90%(20)王淑軍：《農(nóng)村合作醫(yī)療，五十年的變遷》，《人民日?qǐng)?bào)》，2007年11月15日，第15版。。

自1978年后，隨著農(nóng)村生產(chǎn)責(zé)任制的推行，農(nóng)村合作醫(yī)療在全國(guó)范圍內(nèi)紛紛解體，赤腳醫(yī)生被減掉，從事于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，有的地方將大隊(duì)衛(wèi)生所承包給個(gè)人，定期繳付資金。到1985年，“全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率降至5%”(21)王淑軍：《農(nóng)村合作醫(yī)療，五十年的變遷》，《人民日?qǐng)?bào)》，2007年11月15日，第15版。。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在農(nóng)村患者中，“該就診而未能就診者占22.9%，該住院而未能住院者占23.7%”(22)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年，第317頁(yè)。。同時(shí)，農(nóng)村計(jì)劃免疫和婦幼保健的普及遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到要求。

1990年后，中共中央曾兩次對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加以調(diào)整，合作醫(yī)療的覆蓋率有所提高，但因各級(jí)政府重視不夠，投入不多，結(jié)果很不理想，直到21世紀(jì)初新型合作醫(yī)療在農(nóng)村推行，這種局面才得以改觀。

二、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期合作醫(yī)療的性質(zhì)、作用與成就

合作就是聯(lián)合與協(xié)作，是人類生存和發(fā)展過程中一種基本的勞動(dòng)方式，是生產(chǎn)、生活不可缺少的重要手段。合作是社會(huì)分工的必然產(chǎn)物，科技越發(fā)達(dá)，生產(chǎn)力水平越高，人們?cè)叫枰o密精誠(chéng)、廣泛精細(xì)和專業(yè)規(guī)范的合作。合作社是勞動(dòng)者為改變生產(chǎn)、生活條件而自愿聯(lián)合起來維護(hù)自己正當(dāng)權(quán)益的經(jīng)濟(jì)組織，是弱勢(shì)人群形成合力由弱變強(qiáng)的基本途徑，也是推進(jìn)科技發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的重要載體。對(duì)此，恩格斯要求將大量合作生產(chǎn)“作為中間環(huán)節(jié)”(23)恩格斯：《致奧古斯特·倍倍爾》，《馬克思恩格斯全集》第36卷，人民出版社，1975年，第417頁(yè)。，以向共產(chǎn)主義過渡。

農(nóng)村合作醫(yī)療是我國(guó)社會(huì)發(fā)展的必然，其產(chǎn)生和發(fā)展是由三種因素構(gòu)成的：一是受歷史傳統(tǒng)文化的影響。我國(guó)傳統(tǒng)文化提倡人道，孔子認(rèn)為“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，孟子主張“疾病相扶持”，儒家思想的“矜寡孤獨(dú)廢疾者皆有所養(yǎng)”成為中國(guó)古代社會(huì)的理想追求；佛教提出“普度眾生”的主張；東漢末年張魯推行五斗米道，毛澤東認(rèn)為其舉辦的醫(yī)療有點(diǎn)兒類似于“人民公社免費(fèi)醫(yī)療”(24)中共中央文獻(xiàn)研究室：《建國(guó)以來毛澤東文稿》第七冊(cè)，中央文獻(xiàn)出版社，1992年，第627頁(yè)。。合作醫(yī)療是人們合作與互助精神的表現(xiàn)，但是由于生產(chǎn)資料還沒有實(shí)行公有制，這種醫(yī)藥合作社只是作為一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)而存在，還不能發(fā)展成具有保險(xiǎn)性質(zhì)的醫(yī)療保健制度。二是農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)的反映和結(jié)果。合作醫(yī)療的最早形態(tài)是農(nóng)業(yè)合作社的保健站，保健站與醫(yī)藥合作社不同之處在于，它隸屬于農(nóng)業(yè)合作社并在此基礎(chǔ)上通過群眾集資舉辦，是具有公益性的福利事業(yè)，是為解決其社員的醫(yī)療衛(wèi)生保健而設(shè)立，通過收取保健費(fèi)對(duì)其社員群眾實(shí)行一定程度的醫(yī)療保險(xiǎn)，這就是合作醫(yī)療保健。農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生、發(fā)展歷程明確說明，合作醫(yī)療是隨著農(nóng)業(yè)合作化而出現(xiàn)的，是合作經(jīng)濟(jì)在醫(yī)療衛(wèi)生方面的反映，也是農(nóng)民群眾的互助合作從生產(chǎn)領(lǐng)域發(fā)展到衛(wèi)生領(lǐng)域的結(jié)果。三是農(nóng)民群眾防治疾病的需要。多年來，我國(guó)農(nóng)村急、慢性傳染病和各種地方病十分猖獗，農(nóng)民群眾迫切需要醫(yī)療衛(wèi)生保障，個(gè)人又無(wú)能為力，在國(guó)家比較困難的情況下，只能依靠集體和合作社，這就產(chǎn)生了“保健站”與“合作醫(yī)療”，并進(jìn)而形成一個(gè)醫(yī)療制度。這三個(gè)因素中，農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)對(duì)合作醫(yī)療的發(fā)展和繁榮起著決定性的作用，在集體合作經(jīng)濟(jì)之中，農(nóng)戶不再是獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)單位，高度集中、統(tǒng)一管理體制，較高的資源動(dòng)員能力，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生提供了良好的財(cái)政保障。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支出占國(guó)家預(yù)算的比例，“恢復(fù)時(shí)期是1.52%，1983年增長(zhǎng)到3.25%”(25)《衛(wèi)生事業(yè)是保障人類生存發(fā)展的偉大事業(yè)》，《健康報(bào)》，1984年12月13日，第3版。。同時(shí)在制度上作出強(qiáng)有力的支撐，如：1960年2月中共中央肯定人民公社集體保健醫(yī)療制度“很好”，從此合作醫(yī)療正式成為農(nóng)村的主要衛(wèi)生政策；1965年毛澤東強(qiáng)調(diào)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)應(yīng)在廣大農(nóng)村，合作醫(yī)療走向繁榮；1978年《憲法》規(guī)定政府要“逐步發(fā)展合作醫(yī)療”(26)《中華人民共和國(guó)憲法》(一九七八年三月五日中華人民共和國(guó)第五屆全國(guó)人民代表大會(huì)第一次會(huì)議通過)，《人民日?qǐng)?bào)》，1978年3月8日，第1版。，肯定了合作醫(yī)療的重要作用；1979年底，衛(wèi)生部發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，要求“使農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)一步鞏固、完善”(27)《衛(wèi)生部等五個(gè)單位聯(lián)合發(fā)布〈農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)〉，進(jìn)一步鞏固完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度》，《人民日?qǐng)?bào)》，1979年12月24日，第4版。，政府在制度上作出的這些支持，決定了農(nóng)村合作醫(yī)療的普遍發(fā)展。

一個(gè)社會(huì)的健全發(fā)展，必須是經(jīng)濟(jì)、文化教育和健康三者統(tǒng)籌兼顧，平衡發(fā)展，這是由其作為社會(huì)建設(shè)的基礎(chǔ)工程所致。馬克思指出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是為了“能保護(hù)健康，保持一切價(jià)值的源泉即勞動(dòng)能力本身”。在任何情況下，“都屬于生產(chǎn)上的非生產(chǎn)費(fèi)用?？梢园阉闳雱趧?dòng)能力的修理費(fèi)”(28)馬克思：《關(guān)于生產(chǎn)勞動(dòng)和非生產(chǎn)勞動(dòng)的理論》，《馬克思恩格斯全集》第26卷第1冊(cè)，人民出版社，1972年，第159頁(yè)。。一個(gè)社會(huì)的全面發(fā)展，需要擁有完備的醫(yī)療衛(wèi)生體系以確保群眾的身心健康，使全體成員的身體素質(zhì)水平較高，能夠承受疾病的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)要走向現(xiàn)代化建設(shè)，國(guó)民健康與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是并行不悖的，身體狀況普遍低下必然阻礙經(jīng)濟(jì)發(fā)展?！敖】凳墙?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件，是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，也是廣大人民群眾的共同追求”(29)習(xí)近平：《推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)》，《習(xí)近平談治國(guó)理政》第二卷，外文出版社，2017年，第370頁(yè)。，在制定各種政策時(shí)，應(yīng)將國(guó)民的身心健康放在首要位置，“讓促進(jìn)國(guó)民健康成為我國(guó)的基本國(guó)策”(30)李玲：《健康應(yīng)成為國(guó)家政策的核心詞》，《健康報(bào)》，2015年6月1日，第6版。。提高整個(gè)國(guó)民的健康指數(shù)，農(nóng)民群眾是一重要組成部分。要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，就必須解決農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，必須有醫(yī)療保健和社會(huì)保險(xiǎn)制度作保障。合作醫(yī)療在社會(huì)保障體系中具有兩種功能，既是社會(huì)保險(xiǎn)，又是社會(huì)互助。對(duì)參加合作醫(yī)療的人是醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)群體則是在防治疾病方面的互助(31)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年，第319頁(yè)。。合作醫(yī)療是具有中國(guó)特色的適合社會(huì)主義初級(jí)階段的一種醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)方式，一方面，采用“合作制”方式，通過合作醫(yī)療可以籌集一定的醫(yī)療資金，把鄉(xiāng)村的一部分資金和農(nóng)民群眾個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用聚集起來投入醫(yī)療衛(wèi)生，共同抗御疾病風(fēng)險(xiǎn)，做到人人享有衛(wèi)生保健，發(fā)揮社會(huì)公益的作用，使參加合作醫(yī)療者真正受益，健康水平不斷提高。另一方面，它是合理調(diào)整病人的就醫(yī)機(jī)制，使縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生資源都能得到合理地利用，調(diào)整病人流向和改善農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)狀況，便利農(nóng)村居民防治疾病。因此，我國(guó)在農(nóng)村推行的合作醫(yī)療，其性質(zhì)就是在政府引導(dǎo)下，由農(nóng)民群眾集資，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭械霓r(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)，并具有一定保險(xiǎn)性質(zhì)的醫(yī)療保障制度。

判斷一項(xiàng)制度或政策的好壞，最重要的標(biāo)準(zhǔn)就是看是否符合人民群眾的利益，是否有利于社會(huì)的發(fā)展。具體而言，合作醫(yī)療的積極作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，對(duì)預(yù)防疾病有利，有利于在農(nóng)村推行計(jì)劃免疫、婦幼保健工作。由于合作醫(yī)療的發(fā)展，自1965年開始，“一個(gè)適合我國(guó)農(nóng)村情況的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)正在形成”(32)《紀(jì)念毛主席“六·二六”指示十周年》，《人民日?qǐng)?bào)》，1975年6月26日，第1版。，基本能夠做到早預(yù)防、早治療，積極“消滅病源”(33)《赤腳醫(yī)生：世界矚目的新生事物》，《人民日?qǐng)?bào)》，1974年10月13日，第6版。，并使“預(yù)防為主”的方針能夠落到實(shí)處。由于農(nóng)村合作醫(yī)療的重點(diǎn)放在常見病和多發(fā)病上，這使“許多傳染病、地方病得到有效控制”(34)《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》，《人民日?qǐng)?bào)》，1968年12月5日，第1版。。以上?？h農(nóng)村為例，中國(guó)和美國(guó)衛(wèi)生部門于1983年共同合作，深入到上?？h700多戶農(nóng)民家庭調(diào)查研究，其結(jié)果表明：農(nóng)民死亡原因，1953年傳染病是第一位，1973年降至第六位，此種結(jié)果所需時(shí)間，上海縣為20年，而美國(guó)為74年。平均期望壽命，1950年上?？h是44.7歲，1980年是72.4歲；1900年美國(guó)的平均期望壽命是49.2歲，1980年是73.2歲。上?？h民眾在30年內(nèi)平均期望壽命增加了27.7歲，美國(guó)民眾則花費(fèi)80年使平均期望壽命增加24歲。在全國(guó)范圍內(nèi)，農(nóng)村基層衛(wèi)生搞得較好的還有山西的稷山、遼寧的金縣、吉林的德惠、河北的安國(guó)、山東的掖縣(萊州)、黑龍江的綏化、廣東的從化、廣西的武鳴、福建的建甌、湖北的麻城、安徽的岳西、江蘇的如東和啟東、內(nèi)蒙古的科爾沁左旗等(35)陳海峰：《中國(guó)衛(wèi)生保健史》，上海科學(xué)技術(shù)出版社，1993年，第98頁(yè)。。即便在“文化的革命”的特殊時(shí)期，由于在全國(guó)范圍內(nèi)推廣了合作醫(yī)療保健制度，使農(nóng)民群眾能夠普遍獲得基本的計(jì)劃免疫、婦幼保健等服務(wù)，沒有出現(xiàn)大范圍的流行疫病。

第二，有利于減輕群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方便群眾，能夠得到群眾的擁護(hù)。合作醫(yī)療普遍推行之后，廉價(jià)的中草藥大量使用，使得合作醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)大減，農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入很低，衛(wèi)生事業(yè)支出占國(guó)家預(yù)算的比例，“恢復(fù)時(shí)期是1.52%，1983年增長(zhǎng)到3.25%”(36)《衛(wèi)生事業(yè)是保障人類生存發(fā)展的偉大事業(yè)》，《健康報(bào)》，1984年12月13日，第3版。。據(jù)世界銀行調(diào)查，在我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，每個(gè)農(nóng)民的平均醫(yī)療衛(wèi)生保健開支“有7美元”(37)辛逸：《試論人民公社的歷史地位》，《當(dāng)代中國(guó)史研究》，2001年第3期。，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他國(guó)家的水平。另?yè)?jù)中美兩國(guó)衛(wèi)生部門1983年的聯(lián)合調(diào)查，上?？h平均醫(yī)療衛(wèi)生保健開支每年為27元/人，個(gè)人交納9%，美國(guó)則是885美元/人，個(gè)人繳納85%。同時(shí)，中國(guó)農(nóng)民的健康指標(biāo)上升很快，而且經(jīng)濟(jì)效益很好。對(duì)此，美國(guó)專家認(rèn)為：“這樣異乎尋常的成就未能早日向世界宣布乃是一大遺憾。”(38)陳海峰：《中國(guó)衛(wèi)生保健史》，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993年，第98頁(yè)。

在這一時(shí)期，農(nóng)民辛苦勞動(dòng)一年的收入僅幾十元，如果沒有合作醫(yī)療，怎樣才能有效控制農(nóng)村的各種疾??？農(nóng)民怎樣才能得到最基本的衛(wèi)生保健服務(wù)？因此合作醫(yī)療在農(nóng)村有深厚的群眾基礎(chǔ)，受到擁護(hù)和支持。據(jù)北京醫(yī)科大學(xué)抽樣調(diào)查，廣東省恩平縣農(nóng)民支持辦合作醫(yī)療者占77.72%；湖北省廣濟(jì)縣農(nóng)民支持繼續(xù)辦合作醫(yī)療者占90%以上(39)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年，第319頁(yè)。。其中，最擁護(hù)合作醫(yī)療的是貧苦農(nóng)民群眾，他們發(fā)自內(nèi)心地贊揚(yáng)說：“天災(zāi)靠人民公社，人病靠合作醫(yī)療?！?40)《湖北省麻城縣實(shí)行合作醫(yī)療十年的調(diào)查報(bào)告》，《人民日?qǐng)?bào)》，1969年1月16日，第3版。同時(shí)，有病時(shí)治療比較方便，小病小傷不出村寨，深受廣大農(nóng)民群眾的歡迎。

第三，在較短時(shí)間內(nèi)，顯著改善了中國(guó)農(nóng)村少藥缺醫(yī)的面貌，提高了農(nóng)民群眾的身體素質(zhì)。新中國(guó)成立初，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療條件普遍很差。以1949年為例，全國(guó)2100多個(gè)縣中，62%的縣醫(yī)院平均只有10張病床，并且大都在縣城，“廣大農(nóng)村基本處于空白”(41)《我國(guó)農(nóng)村建成三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)》，《健康報(bào)》，1981年7月9日，第1版。。專業(yè)醫(yī)療人員的技術(shù)水平也很低，總體上只能治療常見性疾病，而且這些醫(yī)療資源大都在沿海地區(qū)，總體上農(nóng)村少藥缺醫(yī)，只有零星的小藥店和個(gè)體醫(yī)生存在。經(jīng)過20多年的發(fā)展，合作醫(yī)療在全國(guó)范圍內(nèi)得到推廣，衛(wèi)生組織在農(nóng)村基層普遍建立，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍大批出現(xiàn)，“到1983年，全國(guó)農(nóng)村共有赤腳醫(yī)生127.9萬(wàn)人，農(nóng)村衛(wèi)生員和接生員192.8萬(wàn)人”(42)《人民衛(wèi)生事業(yè)的巨大發(fā)展》，《健康報(bào)》，1984年9月20日，第1版。。這種成本低廉、覆蓋廣泛的醫(yī)療衛(wèi)生保健模式，較大程度地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性，使廣大農(nóng)民能夠得到基本的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。到20世紀(jì)80年代，和建國(guó)初期相比較，我國(guó)的“人口死亡率由20‰下降至6.5‰，人均期望壽命由35歲提高到70歲”(43)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年，第359頁(yè)。。

第四，合作醫(yī)療的成效在國(guó)際上獲得良好聲譽(yù)。伴隨著人民公社的普遍建立，合作醫(yī)療在我國(guó)廣大農(nóng)村迅速推廣，到20世紀(jì)70年代末期，我國(guó)農(nóng)民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生獲得很大保障，“醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎覆蓋了85%的農(nóng)村人口”，對(duì)此，世界銀行認(rèn)為這在世界上低收入國(guó)家中是“舉世無(wú)雙的成就”(44)《1993年世界發(fā)展報(bào)告：投資于健康》，中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1993年，第111頁(yè)。，我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療是發(fā)展中國(guó)家解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的“惟一范例”(45)《1993年世界發(fā)展報(bào)告：投資于健康》，中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1993年，第211頁(yè)。。由于我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度比較符合發(fā)展中國(guó)家的實(shí)際，因此被國(guó)際輿論稱贊為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國(guó)模式”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他發(fā)展中國(guó)家所“取得的成就”(46)張自寬：《論醫(yī)改導(dǎo)向：不能走全面推向市場(chǎng)之路》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006年，第167頁(yè)。，其卓有成效的模式，“成為發(fā)展中國(guó)家效仿的榜樣”(47)《我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)受到國(guó)際上的好評(píng)》，《健康報(bào)》，1984年10月4日，第3版。。在中國(guó)廣大農(nóng)民溫飽問題尚無(wú)保障的情況下，合作醫(yī)療能基本解決農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生難題，確實(shí)是一個(gè)偉大的創(chuàng)舉。

合作醫(yī)療之所以能夠取得這些成就，主要做到了三點(diǎn)：重點(diǎn)、公平、合力。其一，重點(diǎn)。政府能將農(nóng)村作為醫(yī)療事業(yè)的重點(diǎn)。毛澤東于1965年指示將醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放在農(nóng)村，此后，黨中央一直強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，1980年后曾經(jīng)弱化過一段時(shí)間，但黨中央很快予以糾正。1992年后，黨中央仍然強(qiáng)調(diào)我國(guó)醫(yī)療工作的重點(diǎn)要放在農(nóng)村。1997年，中共中央、國(guó)務(wù)院決定衛(wèi)生改革與發(fā)展“以農(nóng)村為重點(diǎn)”。1978年之前，合作醫(yī)療在我國(guó)廣大農(nóng)村之所以獲得很大成就，源于黨的一元化領(lǐng)導(dǎo)，使得“控制醫(yī)療服務(wù)成本的問題根本不存在”(48)顧昕：《自愿性與強(qiáng)制性之間：中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析》，《社會(huì)學(xué)研究》，2004年第5期。。各級(jí)政府在制定衛(wèi)生政策、分配衛(wèi)生資源等方面能夠調(diào)動(dòng)各方面的積極因素，投入到農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，這是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展的重要因素。其二，公平。如果在國(guó)民經(jīng)濟(jì)分配中有效調(diào)整收入的不均，可以使社會(huì)傾向于公正與健康。醫(yī)療衛(wèi)生屬于服務(wù)性事業(yè)，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療資源分配的相對(duì)公平十分重要。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的這個(gè)功能，不論何時(shí)都不能忽視。中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的來源主要有政府撥款、集體補(bǔ)助和群眾合作集資，基本上能夠用于集體預(yù)防保健、各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和合作醫(yī)療，盡管投入少，但效果比較好，為實(shí)現(xiàn)“哪里有人群居住，哪里就有醫(yī)有藥”奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)，使農(nóng)民群眾普遍享受到最基本的醫(yī)療保健服務(wù)，從而能夠獲得群眾的支持。其三，合力。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得以發(fā)展和運(yùn)行，還需要有“合力”因素起作用，即基層政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生(赤腳醫(yī)生)和合作醫(yī)療共同實(shí)踐和運(yùn)行，這些因素互相依存，彼此促進(jìn)，產(chǎn)生有效的綜合力。在國(guó)家政策支持和各級(jí)政府的要求下，立足于公社體制，在年終分配時(shí)，社隊(duì)掌握著很大的分配權(quán)力，一般直接扣除合作醫(yī)療費(fèi)上繳，從而能輕松避免挨家挨戶收費(fèi)的難題，減輕推行合作醫(yī)療的阻力。如果綜合力不強(qiáng)，就會(huì)影響基層衛(wèi)生事業(yè)的實(shí)際效果。

三、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療的缺陷

從20世紀(jì)80年代初開始，農(nóng)村合作醫(yī)療開始走向衰落，就全國(guó)而言，絕大多數(shù)地方的合作醫(yī)療是春建秋散，難以持久，其主要原因在于：

第一，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)被打破，人民公社體制的轉(zhuǎn)型。新中國(guó)成立后，我國(guó)在政治、經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域建立了高度集中的計(jì)劃管理體制。20世紀(jì)50年代中后期建立了“政社合一”的人民公社，國(guó)家權(quán)力在政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化諸方面強(qiáng)力介入農(nóng)村社會(huì)。人民公社存在的20多年間，具有農(nóng)村基層行政管理和社會(huì)生產(chǎn)的雙重功能，生產(chǎn)資料的所有權(quán)、使用權(quán)和勞動(dòng)產(chǎn)品的分配權(quán)，高度集中于人民公社及其下轄的生產(chǎn)大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)等基層組織中，它們既是合作醫(yī)療的組織者，又是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的提供者。人民公社的統(tǒng)一計(jì)劃管理，為合作醫(yī)療在農(nóng)村的普遍推廣提供了體制保障。合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟(jì)為依托，其產(chǎn)生與發(fā)展與農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)存在密切聯(lián)系。在其發(fā)展過程中，起初是由農(nóng)業(yè)社辦起來的，依附于農(nóng)業(yè)合作社，后期歸屬于生產(chǎn)大隊(duì)和生產(chǎn)隊(duì)。合作醫(yī)療的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)始終和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的管理混為一體，甚至成為農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的一個(gè)管理機(jī)構(gòu)。合作醫(yī)療實(shí)際上是人民公社集體經(jīng)濟(jì)為其成員提供的一項(xiàng)福利，沒有人民公社的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)作后盾，農(nóng)村合作醫(yī)療就難以為繼和發(fā)展。在起始階段，人民公社體制有利于快速推動(dòng)和普及合作醫(yī)療，但經(jīng)濟(jì)體制改革后，農(nóng)村“包干到戶”與“包產(chǎn)到戶”式的分散經(jīng)營(yíng)放棄了高度集中統(tǒng)一的管理，政府又沒有相應(yīng)地改革合作醫(yī)療，致使基于人民公社的合作醫(yī)療隨之走向解體。

第二，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)和管理等存在嚴(yán)重缺陷，沒有可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。一是籌資機(jī)制不穩(wěn)定，資金來源有限，支出難以控制。合作醫(yī)療的資金主要來自于社隊(duì)的公益金，國(guó)家、社會(huì)和農(nóng)民個(gè)體提供的資金很少。經(jīng)濟(jì)體制改革后，集體經(jīng)濟(jì)衰退，政府的財(cái)政支持有限，農(nóng)民收入普遍很低，合作醫(yī)療的籌資十分困難，難以支撐其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。盡管如此，醫(yī)療資金的開支卻難以約束，小農(nóng)意識(shí)的平均思想嚴(yán)重，大家都覺得合作醫(yī)療減免醫(yī)藥費(fèi)，有病就看，否則就覺得吃了虧?！俺运幉婚_錢，有病他也要來瞧，沒病他也要來瞧”(49)張開寧：《從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生》，云南人民出版社，2002年，第119頁(yè)。，造成合作醫(yī)療上的“大鍋飯”。財(cái)務(wù)收不抵支時(shí)，誰(shuí)也不愿增加繳費(fèi)，集體補(bǔ)貼不上去，長(zhǎng)此以往，資金枯竭，醫(yī)療站只能春來秋散。二是提供醫(yī)療服務(wù)面很狹小。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都局限于一個(gè)千人左右的生產(chǎn)大隊(duì)范圍內(nèi)，由于基金短缺和醫(yī)療技術(shù)水平較低，只能處理簡(jiǎn)單的醫(yī)療和減免門診掛號(hào)費(fèi)，也就是“保小不保大”。毛澤東對(duì)此指出，“一般普通的病能看，嚴(yán)重的病就要到城市了”(50)逄先知，馮蕙：《毛澤東年譜(1949—1976)》第六卷，中央文獻(xiàn)出版社，2013年，第476頁(yè)。。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，隨著農(nóng)民收入的增加和疾病譜系的復(fù)雜化，為減少“因病致貧”，對(duì)合作醫(yī)療要求是“保大”。在這樣的背景下，合作醫(yī)療不能與時(shí)俱進(jìn)，難以提高醫(yī)療水平和治療效果，其大范圍衰落就難以避免了。三是管理制度混亂。合作醫(yī)療存在20多年，但從中央到基層，對(duì)合作醫(yī)療普遍缺乏研究，如合作的形式與規(guī)模、基金的籌集及支出、參與人的權(quán)利和義務(wù)、費(fèi)用減免的范圍與比例、藥品的管理規(guī)章等方面，都缺乏完善的管理制度。盡管1978年中央頒布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，但很快便被否定和批判，從而使各地的合作醫(yī)療出現(xiàn)許多混亂，特別是在實(shí)施過程中存在區(qū)別對(duì)待的情況，如大小隊(duì)村干部搞特殊，拖欠費(fèi)用、拿貴藥、多拿藥等，一般群眾覺得合作醫(yī)療好處不多，“社員交錢，干部吃藥”，“群眾吃草藥，干部吃好藥”，合作醫(yī)療失去其公平性，使農(nóng)民群眾對(duì)合作醫(yī)療的管理者乃至整個(gè)制度喪失信任。實(shí)際上，合作醫(yī)療自身存在的這些制度性缺陷，使其在人民公社最穩(wěn)定時(shí)就出現(xiàn)很多問題，它的雪崩式滑坡在于“缺少制度可持續(xù)性”(51)朱玲：《政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》，2000年，第4期。。

第三，“左”的干擾和影響。由于合作醫(yī)療是農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物，從一開始就與農(nóng)村互助合作緊密相連，因此農(nóng)村公社化的“左”的指導(dǎo)思想必然折射到合作醫(yī)療上來，如“一大二公”、浮夸風(fēng)、“一刀切”、對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)行全包、全免等錯(cuò)誤的東西都在合作醫(yī)療上顯現(xiàn)出來，使合作醫(yī)療衍生出一些弊病和缺陷。如關(guān)于全部免費(fèi)醫(yī)療的問題，毛澤東于1960年4月就指出：“我們吃過虧，提得太早，講話容易，實(shí)現(xiàn)難……如果全免費(fèi)，沒有病的人就會(huì)有病?！?52)逄先知，馮蕙：《毛澤東年譜(1949—1976)》第四卷，中央文獻(xiàn)出版社，2013年，第381頁(yè)?！拔幕蟾锩逼陂g，由于政府的強(qiáng)力推進(jìn)，普及了合作醫(yī)療，并將是否搞合作醫(yī)療提高到路線問題的高度上，把是否搞合作醫(yī)療看成是否貫徹“無(wú)產(chǎn)階級(jí)衛(wèi)生路線”(53)《關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的討論(十三)》，《人民日?qǐng)?bào)》，1969年6月5日，第3版。的政治問題，更給農(nóng)村合作醫(yī)療烙上“左”的印記，也催生了形式主義和行政命令，歪曲了合作醫(yī)療的本質(zhì)。從根本上說，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的合作醫(yī)療，很大程度上是政治外力的維系。20世紀(jì)80年代后，從國(guó)家層面上又認(rèn)為合作醫(yī)療是“左”的產(chǎn)物，不適應(yīng)中國(guó)的社會(huì)主義初級(jí)階段的國(guó)情，不符合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革后的形勢(shì)，中央政府對(duì)合作醫(yī)療基本上忽略，直到1997年才出臺(tái)重建合作醫(yī)療的專門文件。在失去各級(jí)政府的支持后，合作醫(yī)療一蹶不振就很自然了。

第四，“文革”結(jié)束后，我國(guó)逐步走向法制建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也步入依法治理的規(guī)范軌道，這也促成舊合作醫(yī)療走向崩潰。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，合作醫(yī)療在實(shí)踐中的一些主要措施，如普遍采用的土單驗(yàn)方，政府號(hào)召積極采種制用中草藥，沒有接受過系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生教育的赤腳醫(yī)生上崗等，基本上沒有醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)可以遵循。從20世紀(jì)70年代末開始，有關(guān)部門相繼頒布并實(shí)施了一系列衛(wèi)生法律法規(guī)。國(guó)務(wù)院于1978年7月頒發(fā)的《藥政管理?xiàng)l例(試行)》，對(duì)新藥的審批、中草藥的生產(chǎn)、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)等作了明確規(guī)定，加強(qiáng)了醫(yī)藥衛(wèi)生的管理。1979年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)《關(guān)于在全國(guó)開展整頓藥廠工作的報(bào)告》(國(guó)發(fā)〔1979〕144號(hào)文件)，全面整頓所有藥廠和藥品種類，“不得擅自開辦藥廠”(54)《認(rèn)真開展整頓藥廠工作，改變醫(yī)藥生產(chǎn)混亂狀況》，《健康報(bào)》，1979年9月16日，第1版。。1983年8月，衛(wèi)生部又頒布《全國(guó)衛(wèi)生防疫站工作制度(試行)》，明確規(guī)定醫(yī)務(wù)工作者的“差錯(cuò)事故處理”，對(duì)于“不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程”而造成的醫(yī)療差錯(cuò)或事故，都要問責(zé)，情節(jié)惡劣者還要“追究刑事責(zé)任”(55)沈壽文：《政策與法制：農(nóng)村合作醫(yī)療制度演進(jìn)淺論》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2007年，第117頁(yè)。，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的赤腳醫(yī)生難以適應(yīng)這樣的要求，他們大都是經(jīng)過短時(shí)間的簡(jiǎn)單培訓(xùn)，沒有行醫(yī)資格證，很多赤腳醫(yī)生“對(duì)有些問題理解不透，心情很不平靜”(56)《一名赤腳醫(yī)生的心里話》，《健康報(bào)》，1980年1月20日，第3版。。這些因素都使得舊的合作醫(yī)療體制難以正常運(yùn)行下去。

20世紀(jì)80年代，合作醫(yī)療在全國(guó)范圍內(nèi)瓦解，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生組織癱瘓。醫(yī)療站或解體或承包給個(gè)人；赤腳醫(yī)生隊(duì)伍渙散，有的轉(zhuǎn)行，有的個(gè)體行醫(yī)；大隊(duì)衛(wèi)生室關(guān)門，衛(wèi)生防疫無(wú)人抓，計(jì)劃生育工作沒有人管，群眾看病、新法接生找不到醫(yī)生；某些地區(qū)地方病、傳染病回升，巫醫(yī)神漢乘虛而起(57)《合作醫(yī)療要適應(yīng)新形式》，《人民日?qǐng)?bào)》，1982年2月23日，第3版。；農(nóng)民看病難、看病貴，因病致貧的現(xiàn)象不斷出現(xiàn)。這些都進(jìn)一步催生了新的合作醫(yī)療方式的出現(xiàn)。

結(jié)語(yǔ)

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療，是在政府引導(dǎo)下，我國(guó)農(nóng)民群眾集資舉辦的，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)具有保險(xiǎn)性質(zhì)的合作經(jīng)濟(jì)，具有互利互助、民辦公助的性質(zhì)，是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健的主要制度。它有效改善了廣大農(nóng)村少藥缺醫(yī)的狀況，使農(nóng)民能夠普遍享受到最基本的醫(yī)療保健服務(wù)，成效顯著。由于受歷史條件的限制，其自身有不可克服的制度性缺陷，隨著時(shí)代的發(fā)展，最終走向沒落。前事不忘，后事之師，我們應(yīng)吸取其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以便更好地發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。