岳 強(qiáng)，馬小睦，許 瑩，劉俊香

(1 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京 100043，qdmaxmu@sina.com；2 國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021；3 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院，北京 100730)

人工智能(Artificial Intelligence，AI)是用于研究、模擬、擴(kuò)展人類智力活動(dòng)的機(jī)器與科學(xué)[1]。AI涉及諸多領(lǐng)域，從事該項(xiàng)工作的人需要掌握計(jì)算機(jī)、心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的知識(shí)。技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用只有符合基本的倫理規(guī)范和道德要求，才能避免誤用濫用，增進(jìn)人類福祉。

整形外科是一個(gè)新興專業(yè)，主要分為修復(fù)重建和美容外科。修復(fù)重建的診療范圍是因先天和后天各種原因?qū)е碌娜睋p畸形；美容外科是為了幫助人們獲得更加美觀的外形。整形外科醫(yī)生不但能使人實(shí)現(xiàn)組織功能的恢復(fù)，還能使其達(dá)到形態(tài)的改善和美化，提升人的自信。AI在整形外科領(lǐng)域的應(yīng)用不僅要達(dá)到治療疾病的目的，還要考慮外觀改善對(duì)個(gè)人、社會(huì)所帶來(lái)的各種影響。這便使得AI在整形外科領(lǐng)域的研發(fā)和應(yīng)用面臨一些獨(dú)特的倫理學(xué)挑戰(zhàn)。

據(jù)筆者了解，目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有整形外科領(lǐng)域AI應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道。國(guó)外整形外科領(lǐng)域的相關(guān)報(bào)道大多只涉及AI技術(shù)本身，較少涉及相關(guān)的倫理思考。針對(duì)上述現(xiàn)狀，筆者將目前整形外科中AI的所有應(yīng)用進(jìn)行了回顧整理，結(jié)合代表性的技術(shù),針對(duì)“美容整形的合理認(rèn)識(shí)與人道主義應(yīng)用、數(shù)據(jù)的隱私保護(hù)與信息安全、人-機(jī)責(zé)任厘定”三個(gè)方面分析論證了AI在整形外科發(fā)展中面臨的倫理問(wèn)題，并提出相關(guān)建議和展望。

1 美容整形的合理認(rèn)識(shí)與人道主義應(yīng)用

1.1 AI技術(shù)與審美誤區(qū)

人臉美學(xué)一直是心理學(xué)家和人類學(xué)家關(guān)注的問(wèn)題。來(lái)自不同區(qū)域、種族和文化背景的人群雖有諸多差異，但對(duì)人臉美的感知卻有類似標(biāo)準(zhǔn)，這是一種與生俱來(lái)而非后天習(xí)得的能力[2]。美不僅是一種整體的感官知覺(jué)，也有精細(xì)的量化原則，如黃金分割、三庭五眼等比例。對(duì)于整形外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，術(shù)前對(duì)人臉的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行細(xì)致的測(cè)量和分析，可以協(xié)助制定整形美容手術(shù)方案。目前已有多種面部自動(dòng)化分析AI技術(shù)用來(lái)作為整形外科術(shù)前設(shè)計(jì)的輔助工具，與手動(dòng)測(cè)量、計(jì)算臉部比例相比，這些技術(shù)可以更客觀、快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行人臉的美學(xué)評(píng)估和分級(jí)，有的以84個(gè)臉部坐標(biāo)和近7000個(gè)距離、角度為基礎(chǔ)[3]，有的以黃金分割、臉部五官間的距離比例為基礎(chǔ)[2]。

然而，人的面部“美”很難被定義。面部的“美”不應(yīng)局限于數(shù)據(jù)和比例的公式化、模式化定義，除了圖像中呈現(xiàn)的靜態(tài)美，還應(yīng)兼具動(dòng)態(tài)美和個(gè)性美，結(jié)合個(gè)體的年齡、文化程度、家庭背景、職業(yè)、性格、氣質(zhì)等多個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)估，避免陷入審美誤區(qū)。面部美學(xué)分析的AI可以用于整形美容手術(shù)的術(shù)前參考，但若用于普通大眾的面部美觀程度評(píng)估，會(huì)淡化美的個(gè)體性和多樣性，一定程度上強(qiáng)化對(duì)美的刻板定義。對(duì)于個(gè)體來(lái)講這種對(duì)美的模式化評(píng)估和分級(jí)不一定是恰當(dāng)、全面的，可能會(huì)影響人的自我認(rèn)知評(píng)價(jià)，誤導(dǎo)大眾形成刻板化、趨同化審美。

1.2 AI技術(shù)與美的濫用

“顏值效應(yīng)”是美的現(xiàn)時(shí)價(jià)值體現(xiàn)，容貌姣好的人往往在就業(yè)和社交方面更容易一些，平均收入也高一些，因此，很多不具備“天然美”的人希望通過(guò)整形美容手術(shù)改善容貌。對(duì)美的合理追求反映了社會(huì)的進(jìn)步，但其中也不乏一些不符合手術(shù)適應(yīng)證卻執(zhí)著要求手術(shù)的盲目求美者。這些人的需求無(wú)法通過(guò)手術(shù)滿足，但由于醫(yī)患之間信息的不對(duì)稱以及整形外科手術(shù)的特殊性，這個(gè)事實(shí)可能無(wú)法用語(yǔ)言文字進(jìn)行充分、有效地解釋，將術(shù)后效果進(jìn)行可視化呈現(xiàn)會(huì)更加直觀、有效，有利于醫(yī)患溝通和決策。有研究認(rèn)為，用于評(píng)估面部美學(xué)的AI可以用來(lái)量化模擬、預(yù)測(cè)手術(shù)改善后的“人造美”，當(dāng)收效甚微時(shí)建議受術(shù)者取消手術(shù)[4]。AI與虛擬眼鏡結(jié)合可以用于模擬隆乳、巨乳縮小、乳房上提等乳房整形術(shù)后效果。這種AI的合理應(yīng)用有一定價(jià)值。然而還有很多圖像無(wú)法呈現(xiàn)的因素也對(duì)手術(shù)結(jié)果有很大影響，如血供分布、血管條件、皮膚彈性、患者依從性、醫(yī)生技術(shù)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)整體水平等。AI只能粗略模擬手術(shù)效果，與實(shí)際效果往往有一定距離，并不完全準(zhǔn)確可靠。對(duì)于已行手術(shù)的求美者，術(shù)后的實(shí)際效果若不能達(dá)到術(shù)前預(yù)期，可能引起其不滿，造成更多的醫(yī)患糾紛。對(duì)于原本無(wú)手術(shù)意愿的人，某些美容機(jī)構(gòu)可能利用AI預(yù)測(cè)的“人造美”進(jìn)行過(guò)度宣傳，誘導(dǎo)其進(jìn)行美容手術(shù)，賺取不當(dāng)利益。這會(huì)造成過(guò)度醫(yī)療，形成“以貌取人”、過(guò)分追求“顏值效應(yīng)”的社會(huì)風(fēng)氣，導(dǎo)致某些人過(guò)度關(guān)注自己的容貌，吹毛求疵，甚至形成體像障礙，反復(fù)進(jìn)行手術(shù)。

由于美容整形直接關(guān)系到求美者的生命健康和生活質(zhì)量，且AI新技術(shù)應(yīng)用具有不確定性、手術(shù)本身有一定的侵害性和損傷性，這就要求整形外科醫(yī)生恪守職業(yè)道德和人道主義原則，切實(shí)尊重求美者的正當(dāng)權(quán)益和自主性，不僅應(yīng)客觀全面地描述術(shù)后效果，還應(yīng)告知求美者手術(shù)的費(fèi)用、手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況、AI技術(shù)的局限性等信息，并對(duì)求美者的年齡、實(shí)際需求、過(guò)敏信息等作出全面準(zhǔn)確的評(píng)估。由于醫(yī)療信息的不對(duì)稱、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性等因素，求美者往往處于弱勢(shì)狀態(tài)，他們只有在充分知情的前提下才有可能保護(hù)自己，理性選擇整形美容方案及服務(wù)措施，甚至取消手術(shù)，有效防止或減少不必要的經(jīng)濟(jì)、身體、精神等方面的傷害，從而使美容整形真正符合求美者的最佳利益。整形外科從業(yè)人員應(yīng)增強(qiáng)自律意識(shí)，避免因見利忘義對(duì)“求美者”造成不必要的傷害?！扒竺勒摺睉?yīng)在堅(jiān)持知情同意的前提下根據(jù)自身情況慎重考慮整形美容手術(shù)、適度利用，對(duì)外界誘導(dǎo)有一定的識(shí)別力。更為根本的是，人們必須理智客觀地認(rèn)識(shí)到容貌只是個(gè)人形象的部分體現(xiàn)，人除了外在美，還應(yīng)積極追求內(nèi)在的“真、善、美”，努力提升個(gè)人品格素養(yǎng)、能力修為，真正樹立個(gè)人良好形象。相關(guān)部門應(yīng)建立職業(yè)規(guī)范、法律法規(guī)，監(jiān)管此類AI的合理使用。

2 數(shù)據(jù)的隱私保護(hù)和身份識(shí)別

2.1 人臉信息的隱私保護(hù)

在面部整形手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用AI技術(shù)時(shí)難免要輸入大量的人臉圖像，人臉圖像本身是一種身份識(shí)別信息[5]。隨著AI技術(shù)的發(fā)展，人臉圖像所蘊(yùn)含的信息已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出圖像本身。除美學(xué)分級(jí)、身份識(shí)別之外，AI還可以提取人臉的性別特征信息，評(píng)估整形外科變性的手術(shù)效果[6]、識(shí)別性取向[7]等，正確率遠(yuǎn)高于人類判斷[7]。未來(lái)還可能有更多的信息被AI不斷挖掘。

不管對(duì)于名人還是普通人，人臉信息庫(kù)中的信息都可能是不愿被人知曉的個(gè)人隱私。在相關(guān)的AI技術(shù)問(wèn)世前，即使得到人臉圖像也無(wú)法得知其中蘊(yùn)含的各類非圖像信息，但運(yùn)用AI技術(shù)可能在沒(méi)有取得知情同意的情況下對(duì)他人圖像進(jìn)行分析，窺探并泄露他人隱私。各個(gè)碎片化信息拼湊在一起會(huì)產(chǎn)生難以預(yù)料的后果。更關(guān)鍵的是，與其他身體數(shù)據(jù)不同，人臉圖像本身就是一種個(gè)人識(shí)別信息[5]，這意味著不能通過(guò)匿名化、去標(biāo)識(shí)化等手段進(jìn)行隱私保護(hù)，增加了隱私保護(hù)的難度。

基于以上原因，迫切需要從道德自律、法律制度層面嚴(yán)格規(guī)范，以保護(hù)人臉數(shù)據(jù)信息的安全使用。無(wú)論是整形外科的醫(yī)護(hù)人員，還是數(shù)據(jù)管理者，都應(yīng)自覺(jué)杜絕任何竊取、篡改、泄露、非法收集利用人臉信息的行為。此類AI的應(yīng)用權(quán)限應(yīng)受到嚴(yán)格限制，沒(méi)有取得知情同意時(shí)不應(yīng)使用AI非法窺探他人的隱私信息。我國(guó)刑法尚缺乏對(duì)隱私權(quán)直接保護(hù)的規(guī)定，應(yīng)予以增加和完善，預(yù)防并嚴(yán)格打擊犯罪[8]。

2.2 “換臉”與“身份偽裝”

人臉是人的第二張身份證，基于“刷臉”的AI技術(shù)已應(yīng)用于生活的許多方面。人臉信息的采集不但會(huì)有隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)，其本身的準(zhǔn)確度和靈敏度也是受限的。目前的AI人臉識(shí)別算法主要基于面部的外觀、特征或紋理[9]，這些特征可以受美容整形手術(shù)如面部填充、皮膚提拉、材料植入、植皮等的影響發(fā)生不同程度的改變。術(shù)后不僅可擁有“人工美”，甚至可擁有“換臉”的效果?，F(xiàn)有的人臉識(shí)別技術(shù)尚無(wú)法較好地將同一人經(jīng)歷整形手術(shù)前后的照片進(jìn)行匹配，擁有檔案中的術(shù)前人臉的人可能就此從生活中消失，而多出一個(gè)有著“新面孔”的未曾歸檔的“陌生人”。由此可見，“換臉”的面部整形手術(shù)不但可以讓人變美，還可以進(jìn)行身份改變、隱瞞和偽裝。這必然會(huì)降低身份證、護(hù)照、駕照上人臉身份信息的可信度，擾亂基于AI的執(zhí)法工作。嫌疑犯“換臉”后，AI系統(tǒng)將很難在全網(wǎng)視頻監(jiān)控中自動(dòng)識(shí)別與原有嫌疑犯頭像吻合的圖像，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行定位和抓捕[10]，威脅社會(huì)安全穩(wěn)定。

作為整形外科醫(yī)生，術(shù)前要充分告知術(shù)后AI面部識(shí)別成功率下降的事實(shí)。針對(duì)整形外科的受術(shù)者也應(yīng)有相關(guān)規(guī)定，不能通過(guò)AI進(jìn)行術(shù)前術(shù)后頭像匹配的人，術(shù)后應(yīng)及時(shí)到相關(guān)部門重新采集人臉圖像，更新身份信息，整形外科醫(yī)生有義務(wù)提供證明和協(xié)助[11]。這個(gè)過(guò)程不僅應(yīng)該是自覺(jué)的，更應(yīng)該是由法律法規(guī)來(lái)監(jiān)管的。相關(guān)部門應(yīng)與醫(yī)院進(jìn)行充分溝通與協(xié)作，利用AI技術(shù)識(shí)別需要更新人臉身份信息的“換臉”者，并制定法律法規(guī)監(jiān)管實(shí)施，讓不法分子無(wú)機(jī)可乘，維護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)的安全。

2.3 數(shù)據(jù)共享的隱私保護(hù)與信息安全

已有很多AI技術(shù)用于整形外科的科研領(lǐng)域。AI可以利用類似基因組學(xué)的方法研究唇腭裂的候選基因和調(diào)控序列[12]；用AI可以建立假體植入登記冊(cè)，有助于研究假體隆乳術(shù)后患間變性大細(xì)胞淋巴瘤的遺傳與環(huán)境等高危因素[13]。大多整形外科相關(guān)疾病的發(fā)病率都非常低：唇腭裂5.87/萬(wàn)[14]，小耳畸形1.4/萬(wàn)[15]，間變性大細(xì)胞淋巴瘤 1/300萬(wàn)到 1/50萬(wàn)[16-17]，2008—2015年全球僅170余例間變性大細(xì)胞淋巴瘤患者[13]……由于這些罕見病例的數(shù)據(jù)十分有限，AI結(jié)果的準(zhǔn)確性又與訓(xùn)練數(shù)據(jù)的數(shù)量成正比，因此該領(lǐng)域中基于AI的科研更需要數(shù)據(jù)共享。

數(shù)據(jù)共享面臨一些新的倫理挑戰(zhàn)，隱私保護(hù)是其中的主要一點(diǎn)[18-19]。如今去標(biāo)識(shí)化、匿名化等手段已不能完全消除隱私泄露的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榇髷?shù)據(jù)分析的進(jìn)展使個(gè)人信息被重新識(shí)別的能力不斷加強(qiáng)，尤其如上述整形外科中的罕見疾病信息[19]。由于病例數(shù)較少，一旦病例在某地或某個(gè)種群中發(fā)病率較高的信息被散布和知曉，相應(yīng)的患病個(gè)體或群體也更容易被“對(duì)號(hào)入座”，患者本人或整個(gè)人群就可能被“貼標(biāo)簽”[20]。整形外科中先天畸形疾病的研究必定會(huì)涉及基因，其攜帶的遺傳信息若泄露可能對(duì)患者的家庭、教育、就業(yè)、保險(xiǎn)等方面帶來(lái)傷害和不公平待遇。同時(shí)，遺傳信息不僅是個(gè)人隱私，更是種族機(jī)密和國(guó)家戰(zhàn)略資源。醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享應(yīng)遵循不傷害、知情同意、效用、公正的原則[21]，數(shù)據(jù)的流通應(yīng)被嚴(yán)格監(jiān)管。

3 AI技術(shù)的人-機(jī)責(zé)任厘定

AI在整形外科的臨床診治過(guò)程中扮演重要角色，由于AI結(jié)果不準(zhǔn)確造成的醫(yī)療事故應(yīng)該由誰(shuí)負(fù)責(zé)？這涉及AI倫理的基礎(chǔ)問(wèn)題，即人-機(jī)的倫理關(guān)系是主體-客體還是主體-主體的關(guān)系[22]？

關(guān)于AI的民事主體資格與法律人格，目前有“肯定說(shuō)”“否定說(shuō)”“折衷說(shuō)”三種觀點(diǎn)[23]：“肯定說(shuō)”主要針對(duì)類人型的強(qiáng)人工智能，認(rèn)為AI能夠成為法律主體，可承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任[23]；“否定說(shuō)”和“折衷說(shuō)”主要針對(duì)弱人工智能，“否定說(shuō)”明確指出AI不可能成為法律主體，因此事故責(zé)任由醫(yī)生承擔(dān)[23]；“折衷說(shuō)”認(rèn)為人-機(jī)責(zé)任劃分應(yīng)視AI智能化程度、醫(yī)生和AI的自主范圍而定[24]，事故責(zé)任由整個(gè)研發(fā)應(yīng)用過(guò)程的參與者共同承擔(dān)。目前整形外科中的AI皆為弱人工智能，責(zé)任的厘定主要涉及“否定說(shuō)”和“折衷說(shuō)”，具體劃分應(yīng)視具體應(yīng)用情境而定。

3.1 “否定說(shuō)”——工具型AI

AI手術(shù)機(jī)器人是由人類創(chuàng)造并服務(wù)于人的一種智慧型工具[25]。通過(guò)對(duì)抖動(dòng)模型的學(xué)習(xí)，它可以識(shí)別并消除人手的生理性震顫，幫助醫(yī)生提高操作精度，可以吻合細(xì)達(dá)0.1～0.8mm的小血管和神經(jīng)纖維，尤其對(duì)于整形外科中淋巴水腫的治療有重要意義[25]。

在手術(shù)過(guò)程中，工具型AI只起到輔助而非代替醫(yī)生的作用，目的是拓寬人類能力范圍，克服生理極限，提高手術(shù)成功率。醫(yī)療行為中AI是客體，在目前法律框架下不能獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任[22]。醫(yī)生是主體，具有民事主體資格與法律人格，應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任，這符合“否定說(shuō)”觀點(diǎn)。

3.2 “折衷說(shuō)”——決策型AI

決策型AI可以代替醫(yī)生工作，與醫(yī)生在決策過(guò)程中同為主體。惡性腫瘤深度集成AI通過(guò)對(duì)7000張皮膚鏡圖像的學(xué)習(xí)，可以僅通過(guò)皮損部照片作出黑色素瘤的診斷[26]，相比于既往有創(chuàng)性的皮膚活檢方法有很大優(yōu)勢(shì)。AI還可以通過(guò)分析頭顱CT圖像，診斷非綜合征性顱縫早閉，未來(lái)還可能用于滑膜性、變形性斜頭畸形的診斷和鑒別診斷[25]。

此類AI的責(zé)任厘定關(guān)鍵在于主體的主次地位，即醫(yī)生如何對(duì)待、處理AI的結(jié)果，是僅僅參考還是完全采納？這取決于AI結(jié)果本身的準(zhǔn)確度及AI的自主程度[24]。例如，若AI的準(zhǔn)確性低于90%，或還需參考年齡等其他臨床指標(biāo)，那AI結(jié)果只能作為參考和借鑒，起主導(dǎo)作用的還是醫(yī)生，那結(jié)果就應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)。若AI在精度、速度等診斷效率上達(dá)到甚至超過(guò)臨床專家水平,如對(duì)黑色素瘤和斜頭畸形的診斷[25-26]，則AI可以獨(dú)立作出臨床決策，代替醫(yī)生成為主導(dǎo)的決策者，這時(shí)需采納“折衷說(shuō)”，賦予AI限制性的法律人格，責(zé)任由軟件的研發(fā)者、制造商、銷售者、所有者、使用者等特定民事法律關(guān)系的主體共同承擔(dān)[24]。

綜上所述，AI在整形外科領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值已初見端倪，其研發(fā)和應(yīng)用尚處于初級(jí)階段，此時(shí)探討其現(xiàn)存或潛在的倫理難題十分必要。關(guān)注和解決上述問(wèn)題，需要AI研發(fā)人員、臨床醫(yī)生、倫理學(xué)家、社會(huì)學(xué)家、科技管理和司法部門等共同參與，盡早合理有效地規(guī)避技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和倫理法律等困境，使AI技術(shù)更安全、高效、公平地惠及更多的人。

由于AI技術(shù)發(fā)展迅猛，本文的探索也具有局限性。隨著新技術(shù)新應(yīng)用的不斷出現(xiàn)，還應(yīng)敏銳洞察可能的風(fēng)險(xiǎn)和受益，及時(shí)修正和補(bǔ)充解決方案，使技術(shù)得以可持續(xù)發(fā)展，最終促進(jìn)人類的幸福與安康。