楊 晨，張佳瑞，李艷紅，張 偉，王 臻

(1 唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710000，yangchen-1718@163.com；2 唐都醫(yī)院病理科，陜西 西安 710000；3 唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710000；4 中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系，陜西 西安 710038)

隨著個體化醫(yī)療的不斷發(fā)展，分子生物檢測技術(shù)已廣泛應(yīng)用于科學(xué)研究和臨床診療中。腫瘤分子生物檢測能夠為臨床提供準(zhǔn)確的病理診斷，有利于患者的精準(zhǔn)治療和個體化靶向治療。然而在臨床中，尚存在一些問題，本文就此進行探討，與廣大學(xué)者商榷。

1 腫瘤分子生物檢測的現(xiàn)狀

分子生物檢測技術(shù)是應(yīng)用分子生物學(xué)的方法，通過檢測患者的遺傳物質(zhì)或蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)、表達水平的變化和由此而導(dǎo)致的功能改變，為疾病的研究和診斷提供更準(zhǔn)確、更科學(xué)的信息和依據(jù)的一種技術(shù)。分子生物檢測技術(shù)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要前沿領(lǐng)域之一，主要技術(shù)包括：核酸分子雜交、聚合酶鏈反應(yīng)和生物芯片技術(shù)[1]。

腫瘤是人類健康的重大威脅之一，我國腫瘤的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)逐年上升。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腫瘤患者的個體化治療越來越受到重視。利用現(xiàn)代分子生物檢測技術(shù)對個體與腫瘤相關(guān)的分子標(biāo)志物進行精準(zhǔn)檢測與分析，進而獲得精準(zhǔn)的診斷結(jié)果，是腫瘤患者個體化治療或精準(zhǔn)治療的前提和基礎(chǔ)。基于這些精準(zhǔn)的腫瘤病理診斷，有助于臨床醫(yī)師為腫瘤患者制定個體化治療方案，選擇有效的靶向藥物對患者進行個體化醫(yī)療[2-3]。

2 臨床腫瘤分子生物檢測存在的問題

2.1 腫瘤患者期望值過高

臨床中，需要進行分子生物檢測的患者大部分都是腫瘤患者。這些患者，尤其是部分惡性腫瘤患者，在前期的診治過程中往往已經(jīng)心力交瘁，加上對于治療效果不佳的傳統(tǒng)療法逐漸喪失信心，此時，面對新興的分子生物檢測以及相關(guān)的分子靶向治療，往往將其作為最后的希望，對其抱有較高的期望值。然而，由于個體和病情的差異，并不是每個患者最終都能獲得滿意的治療效果。一旦治療結(jié)果不如意，容易造成部分患者和家庭較大的落差感。如果這種失望的情緒得不到及時的干預(yù)或者消除，那么在醫(yī)療實踐中就容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

2.2 部分臨床醫(yī)師認(rèn)知不足

分子生物檢測作為一項專業(yè)性極強的新興醫(yī)療科學(xué)技術(shù)，相關(guān)業(yè)務(wù)操作難度大、要求高，在臨床中的普及率及知曉率較低，這在一定程度上造成了大部分臨床醫(yī)師對腫瘤分子生物檢測認(rèn)知不足。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，有不少的臨床醫(yī)師對于分子生物檢測的技術(shù)和結(jié)果了解不深，專業(yè)知識有待于進一步加強，與病理醫(yī)師的有效溝通有待進一步改善。

在傳統(tǒng)的醫(yī)療過程中，提供病理學(xué)診斷的病理醫(yī)師并不直接參與患者治療方案的選擇，而是由臨床醫(yī)師主導(dǎo)和選擇患者的診治方案。然而，對于新興的腫瘤靶向治療，靶向藥物的方案選擇則完全依賴于個體化的腫瘤分子生物檢測結(jié)果。由于分子生物檢測極強的專業(yè)性，從事這一檢測的病理醫(yī)師對于結(jié)果的判讀完全決定了患者的治療方案選擇。因此，這種情境下的病理醫(yī)師的角色與以往有所不同。從患者受益的原則出發(fā)，這就要求臨床醫(yī)師一方面積極加強自身業(yè)務(wù)能力學(xué)習(xí)，一方面密切與病理醫(yī)師協(xié)作，為患者提供準(zhǔn)確的個體化治療方案供其抉擇。

另外，由于臨床一線醫(yī)師對于分子生物檢測缺乏深入了解，這就造成了在給患者的臨床咨詢中，醫(yī)師難以仔細(xì)、詳盡而又通俗易懂地向患者解釋分子生物檢測并合理引導(dǎo)患者的心理預(yù)期。部分臨床醫(yī)師在實踐中未把患者的利益放在首位，為了追求經(jīng)濟效益，只開展經(jīng)濟效益好、檢測難度低的項目，或者不能合理為患者選擇檢測項目，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.3 檢測成本高，患者負(fù)擔(dān)重

分子生物檢測技術(shù)建立在現(xiàn)代分子生物學(xué)發(fā)展基礎(chǔ)之上，該技術(shù)涉及并常用的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、DNA測序、基因重排、熒光原位雜交、基因多態(tài)性分析等技術(shù)均需要先進的設(shè)備和昂貴的試劑，需要大量的人力、物力投入，醫(yī)療成本較高，造成了收費較高的客觀事實。另外，值得注意的是有的醫(yī)療機構(gòu)為了降低檢測成本，甚至為了追逐經(jīng)濟效益，進行“打包式”“捆綁式”檢測，增加檢測項目，進一步加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。在臨床中，大部分的腫瘤患者在前期的診治過程中已經(jīng)花費不少，此時對于腫瘤分子生物檢測費用則更為敏感，所以這一問題也應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的注意。

3 對策

針對以上問題，醫(yī)務(wù)工作者尤其是相關(guān)臨床及病理科醫(yī)師，在實踐中應(yīng)圍繞腫瘤分子生物檢測中各種可能出現(xiàn)的問題，在思想上予以重視，注重腫瘤患者的人文關(guān)懷，切實把患者的健康權(quán)益放在首位，將醫(yī)德修養(yǎng)轉(zhuǎn)化為具體行動。筆者建議在臨床實踐中注重從以下幾個方面著手處理腫瘤分子生物檢測中的相關(guān)問題。

3.1 加強對患者的人文關(guān)懷，幫助患者建立合理的心理預(yù)期

腫瘤患者的分子生物檢測一般是在患者進行化學(xué)藥物治療和分子靶向藥物治療階段進行的。一般來說，在這一階段，患者往往已經(jīng)住院接受了外科手術(shù)以及傳統(tǒng)的抗腫瘤藥物治療但效果不是非常理想，此時的患者在經(jīng)濟上、心理上都有較大的負(fù)擔(dān)，迫切需要人文關(guān)懷。這就要求臨床醫(yī)師和進行分子生物檢測的病理科醫(yī)師在與患者的溝通過程中，不僅要態(tài)度和藹、服務(wù)熱情，更要耐心仔細(xì)，經(jīng)常安慰、關(guān)懷患者，加強對患者的人文關(guān)懷。另外還要充分了解患者既往診斷(包括病變部位、腫瘤的分型分級等)、手術(shù)時間及現(xiàn)就診情況(是否復(fù)發(fā)、浸潤)，對患者的化療及靶向用藥計劃進行了解。用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋分子生物檢測是什么，能做什么，不能做什么，對患者的治療可能帶來的好處，充分尊重患者的知情權(quán)。

與此同時，還應(yīng)特別注意部分腫瘤患者(尤其是老年患者或者無法進行二次手術(shù)的患者)，將化療和靶向治療作為最后的救治希望，往往對檢測結(jié)果有過高的期望。因此，在與患者的溝通過程中，耐心并明確告訴其將要進行檢測項目的陽性率和意義，讓其有充分的心理準(zhǔn)備，能夠客觀地面對不同的結(jié)果，使患者及家屬對目前的醫(yī)療技術(shù)有一個全面客觀的了解，在充分交流的基礎(chǔ)上，幫助患者建立合理的期望值。

3.2 提高臨床醫(yī)師對分子檢測的認(rèn)識，加強與病理醫(yī)師的協(xié)作

在臨床中，廣大臨床醫(yī)師應(yīng)加強對分子生物檢測技術(shù)的了解，積極向負(fù)責(zé)檢測的病理醫(yī)師學(xué)習(xí)靶向用藥及相關(guān)分子生物檢測項目的知識。同時，病理醫(yī)師也有義務(wù)向臨床醫(yī)師普及分子生物檢測相關(guān)新技術(shù)、新知識。在解答臨床醫(yī)師或者患者的咨詢時，病理醫(yī)師要做到仔細(xì)、詳盡而又通俗易懂，把患者的利益放在首位，重點對腫瘤分子生物檢測的技術(shù)需求(如耐藥性檢測、預(yù)后的預(yù)測等)進行詳細(xì)說明，另外還要注意盡量介紹相應(yīng)的和適合的低成本的檢測項目，避免為了追求經(jīng)濟效益，放棄一些檢測難度大、投入高但患者急需的項目。送檢手術(shù)醫(yī)師也需要及時與病理醫(yī)師溝通，明確分子生物檢測對標(biāo)本大小、采集部位的要求。術(shù)后送檢的標(biāo)本體積不可過小，并且標(biāo)本選取的部位不可過于單一。如果標(biāo)本體積過小時，在常規(guī)病理檢測后極有可能僅殘留少許而達不到檢測對癌細(xì)胞數(shù)量的要求。同樣，同一例患者標(biāo)本的不同部位中癌細(xì)胞的含量并不一樣，如果標(biāo)本所選部位過于單一就可能導(dǎo)致所選部位癌細(xì)胞豐度達不到檢測要求。

另外，醫(yī)療機構(gòu)也需要注重加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德素養(yǎng)的培養(yǎng)，始終將患者的利益放在首位，以高度的責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，精益求精的工作態(tài)度完成好腫瘤分子檢測及靶向治療等相關(guān)臨床工作[4]。

病理醫(yī)師作為分子生物檢測的主導(dǎo)者，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，維護患者利益，不斷提高自身技術(shù)水平，用高尚的醫(yī)德和過硬的專業(yè)技術(shù)為患者提供全心全意的服務(wù)[5]。在具體工作中，病理醫(yī)師要對標(biāo)本癌細(xì)胞含量進行客觀評估，盡量選取癌細(xì)胞含量大于50%的標(biāo)本進行實驗，以便提高檢測效果，確保生物檢測的準(zhǔn)確性。如果癌細(xì)胞含量達不到要求，而標(biāo)本數(shù)量足夠，經(jīng)患者知情同意后，可采用激光捕獲顯微切割的方法將局部癌變組織從切片上切下后進行檢測[6]，此時檢測步驟繁瑣，更需要病理醫(yī)師的全身心投入。如果標(biāo)本數(shù)量及癌細(xì)胞含量均達不到檢測要求，要及時與患者和相關(guān)醫(yī)師溝通，使其明白前因后果，有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。分子病理檢測是指導(dǎo)腫瘤患者進行化學(xué)治療或分子靶向治療的關(guān)鍵所在，對于腫瘤患者具有重大的意義，相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該為患者著想，切不可為了提高所謂的“效率”而拒絕應(yīng)該進行檢測的患者。

3.3 以患者的病情需要為基礎(chǔ)，優(yōu)化檢測方案

在與患者溝通時，臨床醫(yī)師或者病理醫(yī)師要通俗易懂地告知患者分子病理檢測的過程以及技術(shù)設(shè)備要求，讓其充分了解檢測成本費用，消除有些患者認(rèn)為醫(yī)院“檢查只是為了掙錢”的偏見。另外，還要對相關(guān)的檢測項目進行說明，闡明不同檢測項目的意義以及檢測的必要性，以便患者有更多的選擇。如果前期檢測結(jié)果為陰性，是否還要進行其他靶點檢測應(yīng)事先征求患者及患者家屬的知情同意。

針對同一種疾病，往往不止一種化療藥物或靶向藥物可供選擇。在具體選擇時，是瞄向某種藥物做單一基因的檢測還是同時做一組基因檢測來篩選適合的藥物，這就需要臨床醫(yī)師多方面、全方位綜合考慮患者化療的緊迫性和經(jīng)濟狀況，并及時將這一情況與患者溝通，充分尊重患者的知情同意權(quán)。在檢測水平允許的條件下，為患者選擇痛苦最小、花費最少、對靶向治療最具有指導(dǎo)意義的檢測，最大限度減輕患者負(fù)擔(dān)。對于早期腫瘤患者，病情發(fā)展緩慢，可以優(yōu)先考慮使用副作用小的化療藥物，在這一原則下合理進行相應(yīng)的腫瘤分子生物檢測。而對于病情危重、發(fā)展迅速的患者，可以考慮同時做一組基因檢測，以期在最短的時間內(nèi)篩選出最適合的化療或靶向治療藥物。對于經(jīng)濟能力有限，病情不十分危急的患者，則可先選擇某一位點進行檢測，在檢測結(jié)果提示敏感性不強或者有耐藥性的情況下考慮選擇其他指導(dǎo)性的基因檢測。

綜上所述，腫瘤分子生物檢測作為一項具有重要臨床價值的高新技術(shù)，在造?；颊叩耐瑫r，也帶來了相關(guān)倫理問題，這就要求廣大醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者在具體的臨床實踐中，堅持醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的患者受益原則、最優(yōu)化原則、知情同意原則，加強專業(yè)技術(shù)和醫(yī)德修養(yǎng)，重視醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，使這項技術(shù)能夠更好地服務(wù)廣大患者，推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。