618000德陽市人民醫(yī)院腫瘤科，四川德陽

肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是利用放射學(xué)進行肝動脈灌注化療藥物和血管栓塞，阻斷腫瘤血供，使瘤體嚴(yán)重缺血壞死而縮小，達到臨床治療肝癌目的，具有手術(shù)簡便、創(chuàng)傷小、效果可靠等優(yōu)點，是肝癌中晚期患者及肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者首選治療方式[1]。TACE 嚴(yán)重并發(fā)癥雖少見(0～5%)，但預(yù)后通常較差，常導(dǎo)致死亡[2]。常見并發(fā)癥為急性肝功能衰竭、肝(梗)壞死、肝膿腫和肝破裂出血等。筆者將TACE術(shù)后并發(fā)意識障礙患者1例護理體會報告如下。

病歷資料

患者，女，23歲，農(nóng)民。因肝區(qū)疼痛1個月+，發(fā)現(xiàn)肝占位20 d，以肝右葉占位性質(zhì)待診入院?；颊咭腋尾∈?0年，幼時因“小兒麻痹癥”致左側(cè)肢體活動障礙。入院后行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝右葉包塊穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病檢：肝低分化腺癌?；颊咝g(shù)前反復(fù)發(fā)生癲癇，予抗癲癇治療。病情穩(wěn)定后行肝動脈化療栓塞術(shù)，術(shù)中順利。術(shù)后第2 天患者突發(fā)意識障礙，呈淺昏迷，伴發(fā)熱、抽搐。急查血氨16.6 μmol/L，肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)90 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)141 U/L，家屬拒做影像學(xué)檢查，多科會診后考慮肝性腦病、腦血管意外或感染所致，予以抗感染、抗肝性腦病、抗癲癇等治療。因患者預(yù)后差，經(jīng)濟負擔(dān)重，術(shù)后第5天家屬要求出院，患者住院期間未發(fā)生護理相關(guān)并發(fā)癥。

護 理

基礎(chǔ)護理：保持環(huán)境安靜，病房溫濕度適宜，避免強光及高分貝噪聲刺激，根據(jù)病情給予舒適體位，注意平臥時頭偏向一側(cè)，防止分泌物或嘔吐物誤吸入氣管引起吸入性肺炎甚至窒息?？谇蛔o理2次/d，預(yù)防口腔感染。協(xié)助家屬做好患者皮膚清潔，保持床單元衛(wèi)生。尿管護理2次/d，指導(dǎo)并協(xié)助患者大便后清水擦洗，使用紫草油預(yù)防失禁性皮炎[3]。

意識障礙護理：患者取平臥位時，頭偏向一側(cè)，給予安置心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征[4]。落實級別護理、做好交接班，每小時觀察患者意識及瞳孔情況，警惕顱內(nèi)出血及腦疝形成。記錄24 h出入量，監(jiān)測血氨及生化、電解質(zhì)情況，根據(jù)結(jié)果進行針對性治療。持續(xù)中高流量吸氧，備好吸痰器于床旁，及時吸痰以保持呼吸道通暢。

癲癇護理：術(shù)后予丙戊酸鈉稀釋液(生理鹽水50 mL+丙戊酸鈉0.8 mg)靜脈泵入抗癲癇治療。術(shù)后48 h 內(nèi)患者共發(fā)生四肢抽動3次，給予肌注苯巴比妥，注射后緩解。在用藥過程中加強呼吸、血氧飽和度、血壓、心電監(jiān)測。注意意識、瞳孔變化，以免抗癲癇藥物引起呼吸抑制、意識障礙加深[5]。床頭備好手電筒、開口器、舌鉗避免癲癇發(fā)作時患者咬傷自己[6]。肢體抽搐時注意保護大關(guān)節(jié)，抽搐時肢體不能暴力按壓，以免發(fā)生骨折、脫臼等。床旁加護欄保護，必要時予約束帶保護。術(shù)后第3 天到出院未出現(xiàn)抽搐。

疼痛護理：使用面部表情評分法進行疼痛評估，評分均在4分以下，未給予藥物處理。

高熱護理：患者有感染可能，予以抗生素抗感染治療。病室空氣消毒2次/d?；颊唧w溫38.5～39℃時予物理降溫，如使用冰袋或溫水擦浴，使用冰袋時預(yù)防凍傷，溫水擦浴時可多在腋窩、腹股溝等大血管豐富處多停留。天熱時減少蓋被，暴露四肢[7]。體溫39℃以上時遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射柴胡、安痛定降溫。降溫處理后半小時復(fù)測體溫。患者術(shù)后第4 天未再發(fā)熱。

安全管理：動態(tài)評估墜床、壓瘡風(fēng)險，標(biāo)識醒目，床頭懸掛“防跌倒/墜床”“防壓瘡”高危警示牌，并向家屬反復(fù)強調(diào)專人陪護的必要性及注意事項，取得家屬配合[8]。嚴(yán)格執(zhí)行交接班、分級護理制度，避免發(fā)生護理并發(fā)癥及不良事件。給予床檔保護，避免翻身過程中跌落。患者消瘦，軀體移動障礙，braden 評9分，屬于壓瘡極高危風(fēng)險患者，給予安置氣墊床，保持床單元整潔及患者皮膚清潔干燥，護士協(xié)助翻身1次/1～2 h，使用枕頭對骨突處進行保護，預(yù)防壓瘡[9]。嚴(yán)格落實查對制度，與家屬做好雙重身份識別，避免發(fā)生不良事件[10]。注意輸液管路通暢，維持有效靜脈藥物治療。

肝動脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)意識障礙患者，通過密切監(jiān)測生命體征，加強意識障礙護理、落實抽搐及高熱處理，同時落實各項安全防范措施后，患者生命體征平穩(wěn)，意識不良狀態(tài)未再加深，抽搐情況減少，未發(fā)生護理并發(fā)癥及不良事件。