張瑞芹,郭佳鈺

(中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心腎臟病科 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100853)

第六次全國人口普查顯示，我國60歲以上老年人已占總?cè)丝诘?3.26%[1]。增齡是慢性腎臟病(CKD)發(fā)病的主要危險因素之一。隨著人口老齡化的加劇，臨床上老年CKD患者數(shù)量大幅增加，終末期腎病(ESRD)患者也會相應(yīng)增多。世界衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，每年接受血液透析治療的ESRD患者的增速達18.7%[2]。隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，越來越多的老年ESRD患者可通過血液透析獲益。但同時，由于長期的慢性腎病及家庭照護負擔，較長的透析治療時間，較高的透析費用，維持性血液透析(MHD)治療容易導致患者心理狀況發(fā)生變化，尤其是老年患者，長期面臨強烈的心理應(yīng)激，更易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負面情緒，不僅影響治療效果，也嚴重干擾患者和家屬的生活質(zhì)量[3]。怎樣通過護理干預(yù)使患者在生理、心理、社會上達到最佳狀態(tài)，消除不良情緒，減少并發(fā)癥，提高透析效果，改善生活質(zhì)量，延長生存期，其重要性不言而喻。護理人員在老年MHD患者的身心健康維護中起著至關(guān)重要的作用。因此，有必要探討該類人群的心理狀態(tài)及如何進行針對性的心理護理，以減輕患者和照護者的心理負擔，增加患者治療的依從性，提高生活質(zhì)量。現(xiàn)綜合相關(guān)的老年透析患者心理護理的文獻資料，結(jié)合自己多年臨床護理方面的經(jīng)驗報告如下。

1 概述

大部分老年MHD患者存在不同程度的心理問題，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮、幻想、猜疑、否認、恐怖、偏執(zhí)、悲觀厭世、不遵醫(yī)囑等[4]。研究顯示，老年MHD患者心理彈性得分低于我國糖尿病患者[5]及意外創(chuàng)傷者[6]的心理彈性得分，說明該類人群抗壓能力、應(yīng)對能力相對較弱。另有研究顯示，老年MHD患者心理一致感(SOC)得分處于較低水平[7]，同時低于新加坡社區(qū)老年人[8]和腹膜透析患者[9]，說明老年MHD患者可能因治療時間長、治療費用高以及部分生理和社會功能喪失等原因，在有效應(yīng)對壓力事件、維持良好心理狀態(tài)和社會功能方面的能力相對較弱。而有效的心理干預(yù)可緩解焦慮、抑郁和孤獨感等負性情緒，提高其心理認知水平和健康。顧玲玲等[10]研究發(fā)現(xiàn)，實施心理護理干預(yù)后4周，觀察組癥狀自評量表(SCL-90)評分低于對照組，說明心理護理有利于減輕患者由于疾病及其治療的不良作用引起的心理壓力，使其不良情緒得以宣泄。

2 影響心理狀態(tài)的主要因素

2.1 年齡因素 老年MHD患者由于生理衰老、體力不支、軀體疾病等原因，生活自理能力差，無法獨立完成日常生活活動，部分老年患者需要專人陪護照料生活。身體健康下降，自理能力衰減，對醫(yī)藥依賴性增加，這些都會使他們產(chǎn)生常見的心理問題，如孤獨、恐懼、悲傷等。另一方面，老年人由于年長，人生經(jīng)歷長，閱歷深，經(jīng)驗多，自尊心強，缺乏客觀冷靜地聽取他人意見的寬容性，又因為長期固定的生活習慣,在行為上表現(xiàn)為固執(zhí)、刻板、堅持己見，在治療和護理的過程中，依從性差，影響疾病的治療效果[11]。

2.2 家庭因素 老年MHD患者家屬是一個特殊的群體，他們是身心疾病的“高危人群”，有不少人還可能成為“潛在的患者”[12]。MHD患者疾病的不可逆性和長期性決定了其需要得到長期、全面的健康照護，在我國該類患者主要的照護任務(wù)由家庭成員承擔。張英英等[13]研究顯示，MHD患者主要照護者的照顧負擔偏重，社交負擔高于心理負擔。Belasco等[14]對100例MHD患者和其照護者進行了為期4個月的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，照護者普遍感受到了顯著的心理負擔，并對其生活質(zhì)量產(chǎn)生了明顯的負面影響。具體表現(xiàn)為對照護者睡眠的影響，還會出現(xiàn)頭痛、體質(zhì)量減輕、體質(zhì)下降等[15]。長期照護負擔還會給照護者帶來不良照護體驗和慢性疲勞。有研究[16]顯示，由于持續(xù)照顧患有慢性疾病患者，照護者可能會感到疲勞和免疫功能下降，并由此帶來不良情緒和健康功能下降。照護者的負性情緒不僅對照護者身心健康造成損害，也會影響照護對象的疾病治療康復，相當一部分患者的抑郁、焦慮等狀態(tài)都不同程度的來自于家庭，因此，關(guān)注老年MHD患者家庭照護者的心理感受至關(guān)重要。

2.3 治療因素 MHD患者因需要長期接受治療且每次治療都伴隨巨大的痛苦和恐懼，隨著治療時間延長，患者對抗治療的情緒愈發(fā)加重，長期的治療過程使老年患者很容易產(chǎn)生消極治療的情緒。李超等[17]研究老年MHD患者心理健康狀況與神經(jīng)營養(yǎng)因子的相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，該類人群抑郁發(fā)生率為64.04%，焦慮發(fā)生率為33.77%，顯著高于正常人群，抑郁得分的影響因子是血紅蛋白(Hb)、腦源性NTF(BDNF) 和神經(jīng)營養(yǎng)因子3(NT-3)，焦慮得分的影響因子是NT-3，因此在醫(yī)療實踐中應(yīng)該加強檢測。目前已有大量報道表明，抑郁和焦慮等負面心理狀態(tài)會導致營養(yǎng)狀況下降、免疫功能降低和治療依從性降低，導致治療效果不佳、患者滿意度下降等[18]。積極的心理因素可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌、神經(jīng)-免疫等途徑調(diào)動機體的潛能，緩解心理應(yīng)激原的沖擊，緩解患者的負性情緒，喚起積極的適應(yīng)應(yīng)對機制；另一方面，積極的心態(tài)更能配合治療，從而使治療更加有效[10]。

3 心理護理措施

3.1 尊重患者情感傾訴，賦予人文關(guān)懷 人文關(guān)懷是護理事業(yè)發(fā)展的趨勢，是建立在完全尊重患者、關(guān)愛患者的基礎(chǔ)上的。老年患者突出的心理要求是希望得到重視和尊重,對老年患者的尊重是護理人員的優(yōu)良品質(zhì)。進行心理護理時,盡可能設(shè)身處地的從老年患者的角度考慮他們的問題和困難,而不僅僅是同情他們。對于常處于痛苦不堪心理狀態(tài)的老年透析患者，稱呼要有尊敬之意，言行要有禮貌，舉止要莊重，使患者產(chǎn)生安全感、舒適感和信任感[11]。根據(jù)患者的特點，耐心地向即將進行血液透析的老年患者詳細介紹透析的目的、過程及可能出現(xiàn)的問題，消除患者顧慮，避免精神緊張；對于接受規(guī)律性血液透析的患者,應(yīng)該熱情主動地幫助他們解決實際困難，讓患者以最佳的心理狀態(tài)接受血液透析治療。

3.2 保持真誠和耐心，化解患者的偏執(zhí) 老年MHD患者在長期疾病的發(fā)展過程中,積累了豐富的自我保健經(jīng)驗和應(yīng)對疾病的較獨特的方式，護士要善于發(fā)現(xiàn)總結(jié)這些經(jīng)驗，不要輕易否定患者已行之有效的應(yīng)對方式，應(yīng)肯定其積極的一面，對不良方式盡量采取協(xié)商、提醒的方式指出。

3.3 爭取家庭和社會支持，鼓勵患者堅持治療 調(diào)動老年MHD患者各種社會關(guān)系。護理人員應(yīng)盡可能詳細了解患者的家庭情況、經(jīng)濟狀況、患者的社會地位等,認真傾聽家屬的擔心和困惑，要鼓勵患者與患者的交流，鼓勵患者與其他人的交流,家庭成員及親戚朋友的看望問候?qū)先硕允悄蟮陌参?。郭峰等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在高原老年透析患者中，空巢老人及獨自居住患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為94.82%與95.00%,而與子女同住者為77.55%，這說明與子女同住者發(fā)生焦慮抑郁的可能性較獨居或空巢老人低，家庭的關(guān)懷及親人的陪伴可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,緩解疾病所帶來的痛苦及心理壓力,減少焦慮抑郁的發(fā)生。

3.4 強化健康教育，增強患者自我管理能力 自我控制能力的提高，不僅能幫助老年MHD患者適應(yīng)并接受一些讓人不愉快的醫(yī)療過程，而且也會幫助患者恢復更快。Orem理論認為,人與生俱來具有照顧自己的能力,并通過學習來達到自理需要。宋靜等[20]研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析老年患者的心理彈性水平較低，醫(yī)護人員應(yīng)特別關(guān)注文化程度低、透析時間短、家庭人均月收入低、自我管理水平差的患者，鼓勵傾向于采用屈服應(yīng)對的患者，使患者的心理彈性水平得以提高。張佩嘉等[7]研究發(fā)現(xiàn)，老年維持性血液透析患者SOC水平偏低，且與文化程度、居住地、社會支持、自我效能有關(guān)，醫(yī)護人員應(yīng)提供具有針對性的健康宣教和心理干預(yù)，同時應(yīng)注重提高患者的自我效能并發(fā)揮社會支持的重要作用，促進其身心健康。護理人員在心理護理過程中，宜激發(fā)患者的主觀能動性與自理能力，培養(yǎng)老年MHD患者樂觀開朗、豁達大度、隨遇而安的性情；學會調(diào)節(jié)情緒、緩解心理應(yīng)激的方法，提高對疾病的心理控制力和適應(yīng)能力[11]。在對老年MHD患者進行血透治療時，通過各種方式，介紹血液透析過程、原理、注意事項、并發(fā)癥,使患者認識到腎功能損害過程的不可逆性和血液透析治療的長期性及必要性，做好相關(guān)知識的宣教，使老年MHD患者能夠以科學積極的心態(tài)應(yīng)對疾病。