王鑫 梁敬 陳安慈 姚勤 劉蓉

摘 要 目的：評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生工作室模式管理伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者的效果。方法：于2018年1—11月選取接受管理的伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者100例，隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組按高血壓管理規(guī)范由工作室護(hù)理人員進(jìn)行隨訪管理，干預(yù)組由家庭醫(yī)生工作室模式下醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行隨訪管理，隨訪管理1年后，觀察兩組高血壓控制率、腦血管事件發(fā)生率和同型半胱氨酸水平的變化。結(jié)果：干預(yù)后干預(yù)組患者的血壓控制率高于對(duì)照組（70%比50%，P<0.05），心腦血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（4%比18%，P<0.05），血脂異常率明顯低于對(duì)照組（40%比58%，P<0.05）。兩組同型半胱氨酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生工作室模式下管理伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者可提高血壓控制率，降低血脂異常率和心腦血管發(fā)生率，但對(duì)血同型半胱氨酸水平無(wú)明顯影響。

關(guān)鍵詞 伴高同型半胱氨酸血癥高血壓；家庭醫(yī)生工作室模式；干預(yù)；效果

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）24-0054-03

Evaluation of the effect of family doctors studio mode in the management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia

WANG Xin1， LIANG Jing2， CHEN Anci3， YAO Qin1， LIU Rong1（1. Public Health Department of Tianshan Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China； 2. Prevention and Health Care Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 3. Ward Nursing of Tianshan Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the family doctors studio mode in the management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia. Methods： From January to November 2018， 100 managed hypertensive patients with hyperhomocysteinemia were selected and randomly divided into an intervention group and a control group with 50 cases in each group. The control group was followed up and managed by the nurses in the studio according to the hypertension management standards， the intervention group was followed up by doctors and nurses under the family doctor studio mode， and after one year of follow-up and management， the control rate of hypertension， the incidence of cerebrovascular events and the changes and effects of homocysteine levels in the two groups were observed. Results： After the intervention， the blood pressure control rate of the intervention group was higher than that of the control group（70% vs. 50%， P < 0.05）， the incidence of cardiovascular and cerebrovascular events of the intervention group was significantly lower than that of the control group（4% vs. 18%， P<0.05）， the dyslipidemia rate of the intervention group was significantly lower than that of the control group（40% vs. 58%， P<0.05）， and there was no statistically significant difference in the levels of homocysteine between the two groups（P>0.05）. Conclusion： The management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia under the family doctor studio mode can improve blood pressure control rate， reduce the rate of abnormal blood lipids and the incidence of cardiovascular and cerebrovascular diseases， but it has no significant effect on the level of serum homocysteine.

KEY WORDS hypertension with hyperhomocysteinemia； family doctor studio mode； intervention； effect

高同型半胱氨酸血癥和高血壓都是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其與腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)?！吨袊?guó)高血壓防治指南2018》已將血同型半胱氨酸（Hcy）≥15 mmol/L列入我國(guó)心腦血管事件的危險(xiǎn)因素，與疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加和復(fù)發(fā)具有相關(guān)性[1-6]。Hcy的升高受飲食、營(yíng)養(yǎng)、遺傳、疾病或藥物等因素影響[7]，具有可干預(yù)性。本研究旨在觀察家庭醫(yī)生工作室模式管理伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2018年1-11月從管理的高血壓患者中篩選出符合條件的患者100例，采用單純隨機(jī)抽樣分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各50例。對(duì)照組中有男性20例，女性30例，平均年齡為（68.04±7.81）歲；體重指數(shù)（BMI）≥26 kg/m2有17例（占34%），有吸煙者11例（占22%），有飲酒者14例（占28%）。干預(yù)組有男性19例，女性31例，平均年齡為（68.68±6.97）歲；BMI≥26 kg/m2有19例（占38%），有吸煙者15例（占30%），有飲酒者12例（占24%）。兩組性別分布、平均年齡和一般情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在45～75歲；（2）符合《內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)原發(fā)性高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（3）血漿Hcy水平>15 mmol/L[5]；（4）近期未使用其他藥物干預(yù)血漿Hcy水平；（5）知情同意，自愿參加；（6）神志清楚，思維及語(yǔ)言表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)藥物嚴(yán)重過(guò)敏者；（2）不能配合綜合干預(yù)的患者；（3）有其他嚴(yán)重疾病如心肌梗塞、心力衰竭、多臟器功能衰竭等；（4）精神障礙發(fā)病期間，不能配合調(diào)查問(wèn)卷者。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組按照上海市高血壓管理規(guī)范對(duì)管理對(duì)象進(jìn)行每3個(gè)月一次的隨訪。隨訪內(nèi)容包括：監(jiān)測(cè)血壓，了解患者病情和治療情況，了解并存的臨床情況，填寫《高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表》；給予科學(xué)運(yùn)動(dòng)、合理營(yíng)養(yǎng)等非藥物治療的建議（參考《中國(guó)高血壓基層管理指南2018版》[5]），開(kāi)展戒煙干預(yù)；督促患者規(guī)范治療和家庭血壓監(jiān)測(cè)；對(duì)發(fā)生并存臨床情況或靶器官損害的高?；蚝芨呶；颊呓ㄗh到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，確定臨床治療方案；發(fā)現(xiàn)患者血壓波動(dòng)較大時(shí)及時(shí)提醒患者就診，督促其在2～4周內(nèi)進(jìn)行隨訪直至血壓達(dá)標(biāo)；對(duì)達(dá)到高血壓雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（參考《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》）的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建議患者每年進(jìn)行1次血脂、血糖、腎功能、心電圖等檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)靶器官損害和并存的臨床情況。

干預(yù)組患者與由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和行政助手組成的家庭醫(yī)生工作室進(jìn)行簽約，全程管理，根據(jù)對(duì)照組的隨訪要求進(jìn)行管理；同時(shí)由家庭醫(yī)生在入組時(shí)對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行集中講座，提高高同型半胱氨酸血癥的知識(shí)知曉率，發(fā)放《高同型半胱氨酸血癥防治》宣傳資料；針對(duì)高同型半胱氨酸這個(gè)高危因素，對(duì)每位患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)放個(gè)性化干預(yù)處方；并由工作室護(hù)士每3個(gè)月對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行督導(dǎo)1次，了解干預(yù)措施執(zhí)行情況并填寫督導(dǎo)記錄表。

對(duì)照組和干預(yù)組均干預(yù)1年。

1.3 干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

研究全過(guò)程采用單盲法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪，以及對(duì)主要化驗(yàn)指標(biāo)和其他指標(biāo)信息的采集。主要指標(biāo)有血壓、血清Hcy和血脂。全部受檢者清晨空腹經(jīng)肘靜脈采集血標(biāo)本5 ml，3 000 r/min離心10 min，分離上清液，用日本OLYMPUS AU640全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定HCY和血脂，觀察HCY、總膽固醇、三酰甘油，高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇變化情況及并發(fā)癥情況。

吸煙：為平均每日吸≥1支，持續(xù)吸≥1年；飲酒：為每天平均飲酒>3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12 g酒精，約合360 g啤酒，或100 g葡萄酒，或30 g白酒）；末次血壓控制情況：血壓控制良好是指收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg，65歲以上患者收縮壓<150 mmHg和舒張壓<90 mmHg）[9]；血脂異常：TC≥5.7 mmol/L，或LDL-c>3.3 mmol/L，或HDL-c<1.0 mmol/L[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的血壓、血脂比較及干預(yù)后心腦血管事件發(fā)生情況

干預(yù)前兩組患者的血壓控制良好率和血脂異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后干預(yù)組的血壓控制良好率高于對(duì)照組，血脂異常率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見(jiàn)表1。干預(yù)后，干預(yù)組患者的心腦血管事件發(fā)生數(shù)為2例，發(fā)生率為4%；對(duì)照組的心腦血管事件發(fā)生數(shù)為9例，發(fā)生率為18%率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.40，P<0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后Hcy水平比較

干預(yù)前，對(duì)照組和干預(yù)組的Hcy平均水平分別為（20.60±5.40）mmol/L和（21.04±6.75）mmol/L，；干預(yù)后，對(duì)照組和干預(yù)組的Hcy平均水平分別為（18.90±4.13）mmol/L和（18.40±5.97）mmol/L，干預(yù)前和干預(yù)后兩組Hcy水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

在家庭醫(yī)生工作室模式下對(duì)伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者的非藥物干預(yù)，使患者血壓的控制率有明顯提高，血脂異常情況有明顯好轉(zhuǎn)，有效減少心腦血管事件的發(fā)生。但是對(duì)于Hcy水平的影響較小，建議通過(guò)藥物進(jìn)行控制，從而進(jìn)一步減少心腦血管疾病影響因素，減少心腦血管事件的發(fā)生。

家庭醫(yī)生工作室模式下對(duì)伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者進(jìn)行管理，對(duì)血壓的控制率、血脂異常情況和心腦血管事件預(yù)防上具有一定的優(yōu)勢(shì)，可以運(yùn)用工作室人員的特長(zhǎng)，為伴高同型半胱氨酸血癥高血壓患者提供個(gè)性化的服務(wù)，提高防治知識(shí)水平和依從性，能更好的控制血壓和減少心腦血管事件的發(fā)生。但對(duì)于Hcy水平影響有待進(jìn)一步研究。但藥物在控制高同型半胱氨酸血癥上有不可替代的作用，家庭醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況選用帶葉酸合劑的高血壓藥物進(jìn)行治療[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組血壓控制率優(yōu)于對(duì)照組；心腦血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；血脂異常情況率明顯低于對(duì)照組。通過(guò)家庭醫(yī)生工作室模式對(duì)伴高同型半胱氨酸高血壓患者的生活方式干預(yù)，有利于減少血脂異常，對(duì)血壓控制和防止心腦血管事件發(fā)生方面有明顯作用。干預(yù)前后兩組Hcy水平的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于高同型半胱氨酸血癥常見(jiàn)的原因是缺乏維生素B12、維生素B6和葉酸以及遺傳代謝障礙[12]，生活方式干預(yù)無(wú)法改變，干預(yù)效果不明顯的原因還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，家庭醫(yī)生工作室模式下對(duì)伴高同型半胱氨酸高血壓患者干預(yù)可提高血壓控制率，降低血脂異常率和心腦血管發(fā)生率。但對(duì)Hcy沒(méi)有明顯的影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 孟廣斌. 血清同型半胱氨酸、血脂、尿酸與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性研究[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2017， 14（9）： 133-1335.

[2] 施德， 謝娟， 王文安. NT-proBNP Hcy、hs-CRP水平與缺血性腦卒中的關(guān)聯(lián)性[J]. 海南醫(yī)學(xué)， 2017， 28（23）： 3875-3877.

[3] 席曉輝， 鄒美榮， 楊光輝， 等. 影響高血壓患者同型半胱氨酸水平的因素及干預(yù)方式[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)， 2011， 12（8）： 34-35

[4] Shi Z， Liu S， Guan Y， et al. Changes in total homocysteine levels after acute stroke and recurrence of stroke[J]. Sci Rep， 2018， 8： 6993.

[5] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版[J]. 心腦血管防治， 2019， 19（2）： 1-44.

[6] 何莉. 高同型半胱氨酸血癥與高血壓病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 心腦血管病學(xué)進(jìn)展， 2015， 36（3）： 283-286.

[7] 杜曉霞， 肖琳， 孫蓉， 等. 高同型半胱氨酸血癥卒中患者高血壓發(fā)病情況及療效分析[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2020， 42（5）： 379-386

[8] 陸再英， 鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 7版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008： 770-774.

[9] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委. 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）[EB/OL]. [2017-01-28] https：//wenku.baidu.com/view/ b9f41cc6dbef5ef7ba0d4a7302768e9951e76e0d.html.

[10] 陽(yáng)新明. 依帕司他聯(lián)合α硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床觀察[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師， 2014， 30（32）： 12-13.

[11] 高鵬. 葉酸片治療高同型半胱氨酸血癥合并原發(fā)性高血壓的臨床療效[J]. 臨床合理用藥， 2016， 9（2C）： 1-5.

[12] Steed MM， Tyagi SC. Mechanisms of cardiovascular remodeling in hyperhomo-cysteinemia[J]. Antioxid Redox Signal， 2011， 15（7）： 1927-1943.