醫(yī)療訴訟中病歷存在的問題分析

王宏藝　劉超

摘要：絕大多數(shù)醫(yī)院都發(fā)生過醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛在醫(yī)事法學領域是一個老生常談的話題，主要是由醫(yī)患雙方溝通不恰、醫(yī)方存在過錯、調解力度不大等原因引起，進入訴訟階段的醫(yī)療糾紛也不在少數(shù)，在訴訟中患者的病歷作為證據(jù)使用，病歷的書寫與封存是否規(guī)范至關重要。很多醫(yī)務人員對于病歷的書寫存在種種問題，醫(yī)療機構對于病歷的書寫、保存沒有完善的規(guī)定，從而使本可避免的糾紛發(fā)生。本文主要借助對醫(yī)療訴訟的研究，探討在訴訟中作為證據(jù)使用的病歷存在的問題及提出解決建議。

關鍵詞：訴訟證據(jù);患者病歷;電子病歷

病歷是醫(yī)療機構在進行醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員為了記錄患者的狀況，所編輯的文字、圖像等書面或電子材料。病歷記錄的應當是病患真實的狀況和診療活動的過程。在涉及醫(yī)療糾紛的訴訟中，病歷作為證據(jù)出現(xiàn)的場景越來越多，病歷的重要性每日愈加。然而，對于病歷爭議也越來越多。

一、病歷的真實性爭議

因病歷是反應診療過程和患者情況的憑證，所以在病歷的編輯上一定要實事求是、客觀公正，把每次問診和在檢查中查到的患者疾病信息真實地反映在病歷上。

產生病歷不真實的因素有以下幾種：

1、部分醫(yī)務人員因為沒有進行詢問和診療活動，但是醫(yī)院制度要求醫(yī)務人員必須對來就診的患者進行全面仔細的詢問和檢查，故為了做不違反醫(yī)院制度的表面功夫，在患者的病歷上憑空捏造出對詢問和檢查的情形與患者當時的疾病情況。

2、部分醫(yī)務人員在患者前來就診時，對于一些常見病的患者（例如高血壓、高血糖）和雖不常見但由于自己從業(yè)多年也接觸過不少此類病患，認為自己對于此類患者的疾病情況了然于胸，便憑借著自己的經驗和對患者所患疾病的醫(yī)學知識，撰寫病歷，并不是按照患者的真實情況。

3、因為電腦與互聯(lián)網(wǎng)的普及，現(xiàn)在醫(yī)院辦公已實現(xiàn)信息化，很多醫(yī)院在編輯病歷和管理病歷時使用計算機操作，在編輯病歷時，套用病歷模板，甚至將其他同類疾病患者的病歷拿過來修改，整理成新來就診患者的病歷，由于忙中出錯，在修改同類疾病患者的病歷或者按照模板填寫時就容易出現(xiàn)錯誤。在為了圖省事使用計算機復制粘貼功能時，也會因為疏忽大意出現(xiàn)錯誤。

二、保障病歷真實性的建議

1、貫徹《民法典》第一千二百二十五條和《醫(yī)療糾紛和處理條例》有關病歷的規(guī)定《民法典》第一千二百二十五條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當及時提供。該條中對于病歷的范圍確定為住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等。結合《醫(yī)療糾紛和處理條例》有關病歷的規(guī)定，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應該有針對性的做出對病歷書寫和管理的提升。醫(yī)務人員在撰寫病歷時應實事求是，精確地寫明患者就診的日期，對診療過程精確地復制到電子病歷上或紙質病歷本上，對于每次問診時患者的情況都應記錄。如果病歷撰寫不規(guī)范、不及時，就會形成“瑕疵病歷”甚至“虛假病歷”。記錄不完整或記錄有錯誤、記錄不及時的“瑕疵病歷”將直接導致醫(yī)療機構、醫(yī)務人員無法證明醫(yī)療活動無過錯，無法證明醫(yī)療活動與損害結果之間不存在因果關系。

2、規(guī)范封存病歷資料，及時告知患方封存、查閱、復制病歷的相關規(guī)定

在醫(yī)療訴訟中病歷作為證據(jù)使用，應盡量確保其為原始證據(jù)，即為封存的原件，因為原件為還原診療過程最真實的載體，所以在封存病歷資料時應做到妥善保管，避免遺失、損毀，對于未完成的病歷應先行封存已完成部分，再對后續(xù)部分進行封存?！夺t(yī)療糾紛預防與處理條例》第二十三條第一款第二項規(guī)定，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)療機構應當告知患者或者其他近親屬病歷封存、查閱、復制的相關規(guī)定。故醫(yī)療機構未盡到告知義務導致患方以無法及時查閱病歷為由提出抗辯的，醫(yī)方應承擔不利后果。

3、電子病歷的制作應客觀事實

對于電子病歷，筆者認為最應該注意的是不應使用模板來充填內容，應該實事求是地把真實的診療過程還原。使用模板會使得儲存在計算機內的病歷所反應的事實與真實情況不符。使得發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患方對病歷不認可，醫(yī)方承擔其制作虛假病歷的不利后果。

參考文獻

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