王曉天　甘沛山

摘要：目的 通過對臨床路徑的應(yīng)用，探討臨床路徑對電子病歷管理的新思路和具體措施。方法 闡述了臨床路徑的基礎(chǔ)架構(gòu)、功能模塊和對電子病歷的管理模式設(shè)計。結(jié)果 用臨床路徑對電子病歷系統(tǒng)的管理和控制有利于提高臨床管理質(zhì)量，規(guī)范臨床醫(yī)療行為。結(jié)論 臨床路徑的應(yīng)用是以患者為中心的管理辦法，對降低平均住院天數(shù)、醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)療管理水平的提高等方面具有良好的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；電子病歷；醫(yī)院信息化

Abstract：Objective Through the application of clinical pathway，to explore a clinical pathway for new ideas and measures of the electronic medical record management.Methods Expounds the infrastructure and function modules of clinical pathway and the design of the management mode of electronic medical records.Results Clinical pathway management and control of electronic medical record system is helpful to improve the quality of clinical management， standardize the clinical medical practice. Conclusion The application of clinical pathway is management measures of the patients as the center，to reduce the average hospitalization days， medical cost，raise health care's quality and promote the improvement of medical management has a good application prospect.

Key words：Clinical pathway；Electronic medical records；Hospital informatization

臨床路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的深化整體醫(yī)療護理的工作模式，是由醫(yī)生護士與其他專業(yè)人員對特定病種的診斷和手術(shù)做最恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r間性的診療計劃，將常見的治療、檢查與護理等醫(yī)療活動細化和標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)住院天數(shù)設(shè)計表格，使患者人院到出院都依此模式接受診療[1]。

臨床路徑信息系統(tǒng)是在電子病歷的基礎(chǔ)上，以對臨床路徑實行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理為目標(biāo)，將標(biāo)準(zhǔn)配置、臨床路徑管理、醫(yī)囑處理、統(tǒng)計分析等功能有機結(jié)合在一起的綜合性計算機管理系統(tǒng)[2]。臨床路徑的實施必須借助信息化手段，建立臨床路徑知識庫，在自動化、智能化的指導(dǎo)和監(jiān)督下既嚴(yán)格遵循路徑流程，又方便快捷完成診療過程，最終達到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，減少變異，提高醫(yī)療質(zhì)量[3]。

1 臨床路徑的基礎(chǔ)架構(gòu)

1.1臨床路徑運行平臺 數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是構(gòu)建臨床路徑信息系統(tǒng)的核心部分，由于本系統(tǒng)在應(yīng)用擴展中的數(shù)據(jù)類型較復(fù)雜，數(shù)據(jù)量龐大，數(shù)據(jù)的一致性、實時性、可靠性要求較高，因此數(shù)據(jù)庫的建設(shè)將是整個系統(tǒng)成敗的關(guān)鍵。為滿足這些需求，本系統(tǒng)使用Oracle數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。

臨床路徑采用TCP/IP協(xié)議，帶寬100M以上，架構(gòu)于電子病歷系統(tǒng)整體體系結(jié)構(gòu)的框架基礎(chǔ)上，融合于整體網(wǎng)絡(luò)拓撲體系結(jié)構(gòu)。 測試工作站和服務(wù)器的壓力發(fā)現(xiàn)大量交換數(shù)據(jù)的是醫(yī)囑、診療護理、藥品耗材等數(shù)據(jù)，極端情況下每秒鐘交換一組數(shù)據(jù)，大概500字節(jié)，已經(jīng)達到應(yīng)用的基本要求。

1.2臨床路徑與電子病歷集成方案 為了最大限度保證數(shù)據(jù)共享，真正實現(xiàn)臨床路徑信息化建設(shè)的目標(biāo)，系統(tǒng)需要實現(xiàn)和電子病歷系統(tǒng)做接口。

系統(tǒng)采用獨立服務(wù)器模式，建立"數(shù)據(jù)同步工作站"，實時掃描經(jīng)過標(biāo)記的數(shù)據(jù)庫，同步主服務(wù)器的患者基本信息、醫(yī)囑、病歷、檢查檢驗結(jié)果等數(shù)據(jù)到臨床路徑服務(wù)器。在HIS服務(wù)器中，通過"數(shù)據(jù)同步工作站"，讀取HIS中的數(shù)據(jù)；在臨床路徑服務(wù)器中，業(yè)務(wù)發(fā)生的過程，實時把"臨床路徑數(shù)據(jù)"回寫到HIS服務(wù)器中[5]，見圖1。

1.3臨床路徑安全方案 系統(tǒng)提供多級安全手段，確保系統(tǒng)運行穩(wěn)定可靠[6]。

1.3.1用戶管理

1.3.1.1方案 ①統(tǒng)一的用戶管理方案，每個用戶分配一個唯一的帳號；②基于Oracle提供的用戶管理，用戶登錄和校驗直接由數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)完成；③所有用戶由DBA集中管理，引入角色概念，簡化授權(quán)；④提供用戶管理程序。

1.3.1.2權(quán)限設(shè)置 ①兩級權(quán)限：數(shù)據(jù)訪問權(quán)限、程序使用權(quán)限；②數(shù)據(jù)授權(quán)：按角色分配、程序授權(quán)；③權(quán)限分級。

1.3.1.3用戶分組 ①進一步控制權(quán)限的需要：如本科醫(yī)生操作本科患者醫(yī)囑；②一個用戶可以屬于多個組：如一個醫(yī)生管多個科患者；③突破隸屬科室限制，引入工作組概念；④提供用戶分組管理程序。

1.3.1.4系統(tǒng)登錄 用戶用自己的用戶名和密碼登錄時，系統(tǒng)會根據(jù)用戶名進行安全性校驗，分配相應(yīng)的程序操作權(quán)限。

1.3.2服務(wù)器管理 ①建立專人管理、專人維護制度；②建立值班和日志制度；③控制溫度和濕度，建立恒溫機房；④服務(wù)器開機密碼和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員密碼專人負責(zé)；⑤防病毒措施；⑥建立數(shù)據(jù)庫備份和恢復(fù)策略；⑦建立定期模擬數(shù)據(jù)庫災(zāi)難恢復(fù)制度。

1.3.3工作站管理 ①建立工作站培訓(xùn)、考核上崗制度；②安裝防病毒軟件；③設(shè)置系統(tǒng)管理員密碼。

1.3.4系統(tǒng)自動警示 ①必填項控制：系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制和病案管理需要區(qū)分"必填項"和"可選項"。當(dāng)醫(yī)護人員沒有填寫"必填項"內(nèi)容，系統(tǒng)自動提示，保證醫(yī)療文書和數(shù)據(jù)記錄上的必填項目不被遺漏。②項目內(nèi)容控制：系統(tǒng)根據(jù)臨床特點或者針對具體患者，針對一些數(shù)值結(jié)果，定義對應(yīng)項目的正常值范圍，當(dāng)輸入超出范圍的數(shù)值，系統(tǒng)將自動警示用戶；針對一些描述性內(nèi)容，建立數(shù)據(jù)字典，允許用戶下拉選擇輸入。

2 臨床路徑的功能模塊設(shè)計

2.1臨床路徑的配置與管理功能

2.1.1遴選病種 系統(tǒng)根據(jù)多學(xué)科參與原則，以最新的疾病臨床診療指南為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，確保路徑的全面性和可行性。選擇病種的原則包括：①常見病、多發(fā)??；②診斷明確、病程和診療易于控制的病種；③診療方案相對明確、技術(shù)相對明確、診療費用相對穩(wěn)定；系統(tǒng)遴選受控病種時，可以和ICD-10診療項目關(guān)聯(lián)，及變異原因進行關(guān)聯(lián)。

2.1.2 ICD關(guān)聯(lián) 系統(tǒng)設(shè)置可以關(guān)聯(lián)ICD-10，臨床醫(yī)師下診斷時，如果臨床診斷符合現(xiàn)有臨床路徑ICD-10編碼組，即可讓患者進入適合的病種路徑。

2.1.3病種變異原因字典維護 ①系統(tǒng)設(shè)置變異原因字典，可維護變異原因的分類及內(nèi)容；②病種產(chǎn)生變異時，先收集、記錄和分析變異，確定引起變異的原因，以及同一變異的發(fā)生率是多少，是否要導(dǎo)致修改臨床路徑的流程。

2.1.4路徑定義與維護 完成受控病種的選取后，再針對每個受控病種定義相應(yīng)的處理路徑。每一個受控病種可以維護多個處理路徑，每一條路徑可以定義不同的名稱?？稍敿毝x每一條路徑的入徑和出徑評估指標(biāo)，在患者進入路徑和退出路徑時提示使用。每一條路徑記錄創(chuàng)建科室，根據(jù)路徑對應(yīng)的病種可靈活選擇路徑的使用范圍如全院、科室或個人。根據(jù)路徑實際使用情況路徑可以分為新建、注銷等多個狀態(tài)。對已經(jīng)定義的路徑可以進行拷貝得到路徑所有內(nèi)容，也可以進行導(dǎo)出到Excel中，方便醫(yī)生修改，見圖2。

2.1.5路徑優(yōu)化 在路徑使用過程中，根據(jù)路徑執(zhí)行效果，匯總臨床醫(yī)生的建議，對路徑的配置不斷完善路徑，使整個治療方案不斷優(yōu)化。

2.1.6時間節(jié)點定義 對每一條路徑可以指定路徑的關(guān)鍵節(jié)點，每一個節(jié)點可單獨定義名稱、有效期和執(zhí)行順序等規(guī)則。

2.1.7路徑評估指標(biāo) 對每一條路徑，可詳細定義每一條路徑的入徑和出徑評估指標(biāo)，每一個指標(biāo)可以分為必選和可選，必選項目為患者必須符合的條件，在患者進入路徑和退出路徑時提示使用。

2.1.8醫(yī)囑定義 系統(tǒng)對路徑中每一個步驟定義詳細的項目：①可實現(xiàn)項目的添加、刪除、修改等操作；②對每一個項目可以分為必選和可選，方便醫(yī)生操作；③可以對多個項目定義一個規(guī)則小組，對不同小組用不同顏色區(qū)分；④對多個項目或多個規(guī)則小組之間可以定義多選一、多選二等規(guī)則；⑤對每一個項目可以定義其更換項目，在使用時方便醫(yī)生靈活選擇；⑥所有醫(yī)囑可以分為長期和臨時醫(yī)囑，對長期醫(yī)囑可以定義使用期限；⑦所有項目可以醫(yī)囑、診療、檢查、檢驗等分類；⑧對醫(yī)囑還可以按照醫(yī)囑的效果進行分類，如消炎抗菌類、營養(yǎng)類、止血類等等。

2.1.9知識庫 系統(tǒng)提供國家衛(wèi)生部頒布的318個病種的標(biāo)準(zhǔn)路徑模板。

2.2路徑的執(zhí)行和控制功能介紹

2.2.1入徑提醒 臨床醫(yī)師給患者下的診斷符合現(xiàn)有臨床路徑ICD-10編碼組，即提醒臨床醫(yī)師可以讓患者進入病種路徑。

2.2.2路徑引入 患者通過路徑查詢后，給予簡單明了的入徑標(biāo)準(zhǔn)評估，一旦患者符合入徑標(biāo)準(zhǔn)則將患者引入臨床路徑，完成入徑操作，開始執(zhí)行路徑的第一個步驟。

2.2.3今日工作 對已經(jīng)入徑的患者，可以獲取患者當(dāng)前執(zhí)行的臨床路徑的全部信息，包括已執(zhí)行的步驟，正在執(zhí)行的步驟和預(yù)定執(zhí)行的步驟，還可以得到患者執(zhí)行過的歷史路徑信息。

2.2.4手術(shù)日調(diào)整 定義病種路徑的時候，考慮患者實際情況，可以在規(guī)定好時間段內(nèi)調(diào)整患者的手術(shù)日。

2.2.5變異原因選擇 對于已經(jīng)進入路徑的患者，在路徑實際執(zhí)行中與路徑模板中存在執(zhí)行差異的項目，獲取當(dāng)前步驟的需要填寫理由的項目以及理由。

2.2.6危機預(yù)警 路徑在執(zhí)行過程中，系統(tǒng)對預(yù)定的治療方案的執(zhí)行情況進行檢查和跟蹤，對即將到期或超期未完成的工作發(fā)出警報，提醒醫(yī)生完成相應(yīng)工作，避免醫(yī)療差錯產(chǎn)生。

2.2.7退出路徑 當(dāng)患者的臨床診斷和病理診斷出現(xiàn)很大差別，或發(fā)生嚴(yán)重的變異時，就很可能要做出退出路徑的處理。一般包括如下4種情況：①患者在臨床路徑實施中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要改變治療方案；②在臨床路徑實施過程中患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需要退出臨床路徑的；③發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤進入臨床路徑的；④其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。

2.3路徑的統(tǒng)計與分析功能

2.3.1預(yù)警信息統(tǒng)計 "預(yù)警信息查詢"可以將醫(yī)院所有部門和醫(yī)務(wù)工作者沒有按規(guī)定時間完成的所有工作都查詢出來，幫助醫(yī)院在日常工作管理中監(jiān)控疾病標(biāo)準(zhǔn)診療流程的正常實施、減少醫(yī)生在工作中的遺漏和工作的隨意性。

系統(tǒng)可以根據(jù)預(yù)警時間、受控病種、責(zé)任對象、預(yù)警類別和變異類型進行有條件的查詢，查詢內(nèi)容中包括預(yù)警時間、患者住院號、預(yù)警病區(qū)、預(yù)警科室、住院醫(yī)師、患者姓名、預(yù)警內(nèi)容、處理結(jié)果、流程名稱、變異類型、流程停止時間。

2.3.2路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計 對當(dāng)前在路徑中的患者的路徑執(zhí)行情況的統(tǒng)計查詢。

2.3.3路徑入徑數(shù)、完成率、變異率統(tǒng)計 以路徑為單位，對于路徑完成率進行統(tǒng)計。

2.3.4單病種相關(guān)特異性指標(biāo)統(tǒng)計 以路徑為單位，以時間為選擇項，對于病種的入徑/未入徑的患者，統(tǒng)計效率、效果、工作量、經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)，平均的住院費用，包括出院者占用總床日數(shù)、死亡人數(shù)、院感人數(shù)等等的統(tǒng)計；此外還能統(tǒng)計出院患者總費用、出院患者總藥費。

2.3.5路徑建議評估統(tǒng)計 主要幫助醫(yī)院管理層了解一段時間內(nèi)病種路徑的情況評估，對于進入路徑的患者，臨床醫(yī)師對其路徑內(nèi)容的建議提交進行統(tǒng)計。提供受控病種、建議類型、建議時間的查詢。

3 臨床路徑對電子病歷的管理作用

3.1對電子病歷的監(jiān)控管理：據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，進行對醫(yī)師變更、患者流動、病情狀態(tài)、搶救情況等監(jiān)控，還要對醫(yī)師每一項醫(yī)囑進行監(jiān)控。

3.2對電子病歷的預(yù)警管理：預(yù)警功能會根據(jù)管理者的編輯方法進行限制和提醒，讓各科室醫(yī)生可以準(zhǔn)確了解本科室患者的管理狀況，系統(tǒng)也會在醫(yī)生提交醫(yī)囑時判斷時間超時情況[7]。

3.3單病種控制與管理：臨床路徑提取電子病歷的病案首頁中診斷信息，區(qū)別和判斷特殊病種和病情情況，針對單一患者確定不同時限進行臨床治療。

3.4醫(yī)院質(zhì)管部門的實時管理：臨床路徑系統(tǒng)專門為質(zhì)管部門設(shè)計了各類統(tǒng)計報表，方便監(jiān)督管理每個醫(yī)生的規(guī)范化臨床用藥情況[8]。

4 總結(jié)

醫(yī)院信息化發(fā)展，勢必要約束醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)里面的行為，本文介紹了臨床路徑的基礎(chǔ)架構(gòu)、平臺搭建以及功能分析，了解到以往的電子病歷系統(tǒng)缺乏全局管理理念，缺少系統(tǒng)監(jiān)控，沒有醫(yī)療質(zhì)量管理部門的實時參與監(jiān)管。而臨床路徑的介入促進了電子病歷管理的開展，實現(xiàn)了以患者為中心的對電子病歷進行實時管理。

參考文獻：

[1]潘哲毅，徐利民，陳國軍.論臨床路徑理論、實施及其意義[J].醫(yī)院管理論壇，2010，30（1）：29-32.

[2]鄧玉宏，王忠，馬利，等.實施臨床路徑的意義及其應(yīng)用現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2010，10（9）：1756-1759.

[3]Coffey RJ， Richards JS， Remmert CS， et al. An introduction to critical paths[J].QualManage Health Care，1992，（1）： 45-54.

[4]De Bleser L， Dep reitere R， De Waele K. De ning pathways[J].Nurs M，2006， 14（7）：553-563.

[5]武廣華，班博，胡文杰.三級醫(yī)院臨床路徑管理模式的實踐探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（7）：495-497.

[6]陳曉陽，曹永福，曾波濤，等.臨床路徑管理模式的應(yīng)用及效果評價[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2006，27（9）：40-41.

[7]陳曉旺，伍曉明.桂北地區(qū)遠程醫(yī)療服務(wù)信息化平臺建設(shè)研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2012，33（7）：28-32.

[8]王占明，黃志中，王景杰，等.臨床路徑管理與電子病歷結(jié)合應(yīng)用研究[J].醫(yī)院數(shù)字化，2008，29（8）：50-51.編輯/羅茗柯