卞堅(jiān)平

（福建省寧德市中醫(yī)院 福建寧德 352100）

1 前言

肺結(jié)核是臨床常見的呼吸道傳染性疾病，其中痰菌陰性肺結(jié)核在肺結(jié)核患者中占較大比例，由于患者發(fā)病時(shí)無典型臨床癥狀，缺乏特異性體征，極易造成漏診、誤診，隨著病情發(fā)展，會(huì)錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，對患者健康產(chǎn)生極大危害[1]。 目前臨床防治肺結(jié)核的重中之重在于及時(shí)確診、盡快施治，避免疾病的大范圍傳播，因此尋找準(zhǔn)確的診斷方法尤為重要。既往臨床常采用胸部影像學(xué)檢查，但由于影像學(xué)無法直接顯示病灶，大范圍顯示時(shí)病變處極易與其他疾病相混淆，降低了診斷準(zhǔn)確率[2，3]。結(jié)核菌培養(yǎng)一直是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，誤診情況少見，但仍存在一定不足，如樣本培養(yǎng)時(shí)間長，對培養(yǎng)要求高，而在此期間影響因素多，加之受采集方法、保存條件、樣本中結(jié)核桿菌數(shù)量等影響，陽性檢出率較低[4]。 故痰菌陰性肺結(jié)核的臨床診斷及后續(xù)治療一直是較為棘手的問題，鑒于此本研究就經(jīng)電子支氣管鏡刷檢結(jié)合活檢對痰菌陰性肺結(jié)核的診斷意義進(jìn)行分析。

2 資料與方法

2.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年5 月于福建省寧德市中醫(yī)院診療的痰菌陰性肺結(jié)核患者55 例，入院后進(jìn)行清晨痰抗酸桿菌涂片檢查至少3 次以上，且均為陰性，首次檢出或既往已進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)治療后再次發(fā)作、慢性結(jié)核病等；均伴有1 種或1 種以上基礎(chǔ)疾病。入選患者中男32 例，女23 例；年齡42～70 歲，平均年齡（57.34±5.32）歲。 入選者均伴有不同程度的咳血、咳嗽、氣促、胸痛等表現(xiàn)；排除伴有重要器官衰竭、精神障礙、語言溝通障礙者。

2.2 痰菌陰性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)檢查排除其他非結(jié)核疾?。话橛薪Y(jié)核癥狀以及X 線表現(xiàn)；經(jīng)病理證實(shí)，肺組織病檢存在病變；探針檢測陽性；抗結(jié)核治療有效；抗酸分枝桿菌在肺泡灌洗液中檢出；血清抗結(jié)核-抗體陽性。

2.3 方法

2.3.1 檢查步驟

電子支氣管鏡術(shù)前需禁食4 h，檢查前需行常規(guī)檢查，告知患者檢查項(xiàng)目，包括肺部CT、血常規(guī)、心電圖等。 之后行局麻，予以血壓、心電、指脈氧監(jiān)護(hù)，由鼻孔置入支氣管鏡， 儀器選擇日本奧林巴斯電子支氣管鏡（BF-TYPE260），先對健側(cè)支氣管進(jìn)行檢查，然后檢查患側(cè)。 當(dāng)支氣管鏡到達(dá)患處時(shí)，觀察支氣管黏膜情況，并將表面的分泌物清理干凈，對出血的可能性進(jìn)行評估，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有明顯病變時(shí)進(jìn)行刷檢、灌洗；若未發(fā)現(xiàn)明顯病變，則根據(jù)胸部CT 顯示的病變進(jìn)行刷片后灌洗； 活檢時(shí)使用活檢鉗避開血管取活檢標(biāo)本3～5 塊，將取出的病變組織進(jìn)行病理檢查。

2.3.2 分型及表現(xiàn)

潰瘍型：黏膜表面出現(xiàn)潰瘍，且被黃白色干酪樣壞死物覆蓋；炎性浸潤型：黏膜粗糙，伴充血表現(xiàn)，顆粒狀增厚；瘢痕狹窄型：纖維發(fā)生性變，管腔狹窄；干酪壞死型：黏膜充血水腫，覆蓋壞死物；增殖型：增生的肉芽組織呈菜花狀凸向管腔處，易出血。

2.4 陽性判定標(biāo)準(zhǔn)

刷檢涂片抗酸染色發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌即可判定為刷檢陽性；病變組織發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)、朗漢斯巨細(xì)胞或類上皮細(xì)胞即可判定為活檢陽性。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 電子支氣管鏡鏡下分型及表現(xiàn)

55 例痰菌陰性肺結(jié)核患者經(jīng)電子支氣管鏡發(fā)現(xiàn)，鏡下表現(xiàn)以干酪壞死型（25.45%）、瘢痕狹窄型（20.00%）及潰瘍型（23.64%）為主，其次為增殖型、炎性浸潤型，占比分別為16.36%、14.55%，詳見表1。

表1 電子支氣管鏡鏡下分型及表現(xiàn)

3.2 診斷結(jié)果

電子支氣管鏡刷檢陽性檢出率與活檢相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.616，P=0.432）；電子支氣管鏡刷檢結(jié)合活檢陽性檢出率（70.91%）均高于電子支氣管鏡刷檢（34.55%）、活檢單獨(dú)檢出率（41.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.589、9.462，P=0.000、0.002），詳見表2。

表2 電子支氣管鏡刷檢、活檢診斷結(jié)果對比

4 討論

結(jié)核病傳染性較高，發(fā)病機(jī)制、病情變化均較為復(fù)雜，主要因感染結(jié)核分枝桿菌發(fā)病，可在任何年齡出現(xiàn)，而飛沫傳播是主要的傳播路徑，對患者身心健康及社會(huì)公共衛(wèi)生均會(huì)造成較大危害。 隨著臨床對肺結(jié)核認(rèn)識(shí)的加深，該病的診斷技術(shù)也得到了提高，越來越多的痰菌陰性病變被檢出，目前常用的診斷技術(shù)中以支氣管鏡最為常用，且展現(xiàn)了突出優(yōu)勢，診斷價(jià)值得到臨床認(rèn)可，對提高診斷準(zhǔn)確率意義非凡。該項(xiàng)檢查技術(shù)不僅能夠直接對支氣管黏膜病變進(jìn)行觀察，還可借助活檢、刷檢等手段獲得病理學(xué)方面的信息，獲得臨床醫(yī)生的一致認(rèn)可[5]。本研究結(jié)果顯示，55 例痰菌陰性肺結(jié)核患者經(jīng)電子支氣管鏡發(fā)現(xiàn)，干酪壞死型、瘢痕狹窄型、潰瘍型為常見表現(xiàn)；電子支氣管鏡刷檢陽性檢出率與活檢相比無明顯差異；電子支氣管鏡刷檢結(jié)合活檢陽性檢出率（70.91%）均高于電子支氣管鏡刷檢（34.55%）、活檢單獨(dú)檢出率（41.82%）。 結(jié)果表明，痰菌陰性肺結(jié)核患者單獨(dú)采用電子支氣管鏡刷檢或活檢檢出率較低，二者聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著提高陽性檢出率，為臨床制定后續(xù)治療方案提供參考依據(jù)，可作為常規(guī)檢查應(yīng)用于臨床，以確保診斷準(zhǔn)確性。 電子支氣管鏡檢查結(jié)果與操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)具有一定相關(guān)性，檢查中主要依靠醫(yī)師肉眼判斷表現(xiàn)，以經(jīng)驗(yàn)性為主，具有一定的主觀性，而鏡下表現(xiàn)與其他病變表現(xiàn)相似，誤診率較高，單一診斷時(shí)準(zhǔn)確度低，無法達(dá)到臨床要求。結(jié)核病早期多在黏膜下層出現(xiàn)，表現(xiàn)為炎性滲出、干酪樣壞死等，抗酸染色含有少量結(jié)核菌，是結(jié)核病典型的病理改變，經(jīng)電子支氣管鏡刷檢聯(lián)合活檢能夠提高陽性檢出率。

綜上所述，采用電子支氣管鏡刷檢結(jié)合活檢能夠提高痰菌陰性肺結(jié)核患者的陽性檢出率，為臨床制定后續(xù)治療方案提供參考依據(jù)，可作為常規(guī)檢查用于臨床，值得臨床推廣應(yīng)用。