胡小華

摘要：2019年1月10日至11日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，標志著我國醫(yī)療保障改革進一步深入，“繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式的改革，充分借助大數(shù)據等手段，促進醫(yī)療資源合理配置”，這項重點工作將對各級醫(yī)療機構的財務管理帶來深刻的變革。文章對醫(yī)保支付方式在基層醫(yī)療機構存在的形態(tài)進行描述，對醫(yī)保支付方式改革給基層醫(yī)療機構的財務管理帶來的影響進行分析，并提出相關改進措施的探討，以此望對基層醫(yī)療機構財務管理工作的深化有所幫助，更好的發(fā)揮基層醫(yī)療機構的作用作出貢獻。

關鍵詞：醫(yī)保支付改革;基層醫(yī)療機構;財務管理

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)保支付方式的改革作為醫(yī)改的一項重點工作，在破解人民群眾普遍關心的“看病難”問題上，在采取分級診療的重大制度上，越來越發(fā)揮著關鍵作用，也使得各級醫(yī)療機構的財務管理工作迎來更大發(fā)展空間，同時也面臨著更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保支付機制的完善與基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設休戚相關，如何在支付機制改革的引領下，通過做好基層醫(yī)療機構財務管理的變革，積極發(fā)揮基層醫(yī)療機構的網底作用，保障公共衛(wèi)生體系的健康發(fā)展是一個重要的課題。本文從基層醫(yī)療機構的特點與醫(yī)保支付方式存在的形態(tài)入手，通過闡述改革給基層醫(yī)療機構帶來的收入變化、成本變化、組織變化，深入剖析對基層醫(yī)療機構財務管理工作的影響，如何迎接改革的變化，有抓手、有措施、積極采用科學合理的方式進行應對，優(yōu)化與強化財務管理。

一、基層醫(yī)療機構醫(yī)保支付方式改革的內容

《意見》提出，要針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。要求醫(yī)保基金預算管理，完善總額控制，積極探索將點數(shù)法與預算管理、按病種付費等結合應用。2019年3月8日國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉在人民大會堂“部長通道”上說，破解人民群眾普遍關心的“看病難”問題是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點，最現(xiàn)實的辦法就是采取分級診療制度。做到分級診療艱巨而復雜、很不容易，需要在構建整合醫(yī)療服務體系、提高基層醫(yī)療服務水平、推進遠程醫(yī)療、發(fā)揮基層醫(yī)療機構網底作用等方面做好工作。國家衛(wèi)健委正在加大力度推動優(yōu)質資源下沉、工作重心下移。

伴隨分級診療制度深入推行，基層醫(yī)保支付機制改革將對基層醫(yī)療機構的發(fā)展規(guī)模，發(fā)展水平直接發(fā)揮作用，并深刻影響，不斷提高基層醫(yī)療機構的財務管理工作。

二、醫(yī)保支付方式改革對基層醫(yī)療機構財務管理的影響

在基層醫(yī)療機構中，科學的醫(yī)保支付機制給財務管理帶來以下直接影響。

（一）財務資金流的改善給財務管理帶來了風險和難度

科學的醫(yī)保支付機制在有效發(fā)揮患者分流、引流的作用，為基層醫(yī)療機構直接增加了醫(yī)療服務量，擴大了服務規(guī)模，增加了收入。如起付線，支付比例的差別，會起到經濟杠桿作用，會讓更多的社區(qū)增加對社區(qū)醫(yī)療機構的選擇;如按人頭支付可以增加社區(qū)居民到社區(qū)就診次數(shù);按項目付費，可以影響患者住院時間和診療項目，進而增加基層醫(yī)療機構的收入。收入的增加同時增加了資金流，伴生了資金管理風險，增加了財務管理難度。

（二）醫(yī)保制度的改革及相關政策的落地使得財務工作變得復雜化

科學的醫(yī)保支付機制，推動了合理配置資源，強化了成本運行與控制。醫(yī)保支付中的總預算預付制，按照估算費用支付，節(jié)約了資源，保證了資金的合理利用，但為了控制不超過支付費用范圍，促使財務人員在實際支付精打細算，更注重對成本事務中管理;醫(yī)保資金第三方結算的辦法，如何通過財務核算的正確、精確，為及時收回補償資金，降低資金運行成本顯得更為重要;醫(yī)保支付范圍的不斷擴大、轉診的比例提高、異地社保結算的推行等一系列政策的落地，基層醫(yī)療機構在規(guī)模不斷擴大的變化進程中還會不斷增加日常成本，這些勢必增加財務管理的復雜度。

（三）醫(yī)保支付改革的推進，勢必要求財務人員擁有更高的技能

科學的醫(yī)保支付機制在影響醫(yī)療人員的服務水平和質量的同時，促進財務人員不斷地提升自身綜合素養(yǎng)，提高財務管理能力。醫(yī)保支付方式改革的推進，基層醫(yī)療機構由原來的公益性機構向公益+經營機構轉變，財務核算也有單一的收支型核算向注重成本效益的經營型核算轉變，財務人員必須掌握事業(yè)、企業(yè)等專業(yè)的財務技能，通過完善的財務制度，有效的管理方法，解決業(yè)務中的難度，應對好業(yè)務的復雜度。

（四）信息化的推進不容忽視

科學的醫(yī)保支付機制在促進基層醫(yī)療機構提高管理水平，更注重計算機信息化建設。醫(yī)保支付方式改革，和以往最大的不同就在于信息源的多樣化、及信息種類的多樣化，此時如果基層醫(yī)療機構的財務管理工作無法及時更新其管理方式，那么定會使得改革后大量的信息無法得到處理，進而使得基層醫(yī)療機構的財務管理工作產生較大的問題。

（五）財務風險不斷加大

醫(yī)保支付改革給基層醫(yī)療機構帶來了機遇，同時孕育了風險。首先基層醫(yī)療機構業(yè)務規(guī)模不斷變大，增加了資金管理風險;其次基層醫(yī)療機構的財務管理跟不上與第三方結算數(shù)據不正確，引起的壞賬風險增多;第三基層醫(yī)療機構成為欺詐騙保的又一溫床。

三、醫(yī)保支付方式改革對基層醫(yī)療財務管理影響的應對措施

從上述分析中，看出醫(yī)保支付方式的改革，對基層醫(yī)療機構財務管理工作帶來了諸多方面的影響，隨著醫(yī)療改革的不斷深入，基層醫(yī)療機構加強財務管理勢在必行，具體措施如下。

（一）建立科學預算機制與成本核算機制

全面預算是基層醫(yī)療機構財務管理工作的重要組成部分，也是醫(yī)保支付方式改革中基層醫(yī)療機構急需解決的問題，建議基層醫(yī)療機構建立完整的預算標準，結合支付改革中總預算方式，通過流程的規(guī)范化、標準化，精細化收支的預算管理;開展病種成本核算，明確各項設備的檢查、藥品及診療服務的成本定價，在具體病種上基于臨床路徑的規(guī)范進行：一是以項目成本作為核算基礎，計算病種的核算基數(shù)，結合臨床進行修正，建立一定標準的病種核算數(shù)據;二是與社會平均醫(yī)療項目成本數(shù)據結合，優(yōu)化核算病種的付費標準。

（二）提高財務人員素養(yǎng)與管理水平

通過培訓提高現(xiàn)有財務人員的專業(yè)能力、完善財務管理制度、規(guī)范財務操作流程，提高財務人員操作能力與工作效率;降低非專業(yè)人員的比例，嘗試引進外部先進專業(yè)管理人才，注入新型管理理念;培養(yǎng)基層醫(yī)療機構的專業(yè)財務管理團隊。

（三）引進管理平臺實現(xiàn)信息實時共享

通過引進先進信息管理平臺來實現(xiàn)對醫(yī)療信息的充分利用，通過對信息管理平臺的不斷完善，使其更好的適應醫(yī)保支付方式改革，進而更好的促進醫(yī)療費用跨越支付的落實，幫助患者完成醫(yī)保支付，給患者帶來諸多便利的同時提高基層醫(yī)療機構財務管理的效率以及基層醫(yī)療機構財務信息處理的及時性?，F(xiàn)階段，微信與支付寶已成為主流支付方式，信息平臺也要抓住這一特點，設置專門入口，實現(xiàn)現(xiàn)代化管理。

（四）提高風險防范能力

應對資金管理風險，須建立崗位分工，相互監(jiān)督;現(xiàn)金日清日結，及時送交銀行;收支有章有據，有流程管理。應對壞賬風險增多，充分利用大數(shù)據，信息自動化，提高醫(yī)保支付結算的精確性、及時性，減少結算不足給基層醫(yī)療機構帶來的損失。應對欺詐騙保，隨著云計算與云平臺的廣泛應用，加強對大數(shù)據安全性的應用，加入人臉識別、指紋等系統(tǒng)身份驗證功能，杜絕利用平臺信息騙取保費;積極響應國家藥品準入、集中帶量談判工作，減少采購過程中的舞弊、貪污行為;通過優(yōu)化審計模式，審計人員職業(yè)化，提高審計發(fā)現(xiàn)問題，及時預警，控制風險在最小范圍。

四、結論

綜上所述，醫(yī)保支付改革對基層醫(yī)療機構的財務管理工作提出了更高的要求，具有深遠的影響，唯有采取積極的措施，控制好風險，盡快提升財務管理水平，并協(xié)助提高綜合醫(yī)療服務的效率，才能在分級診療制度改革與醫(yī)保支付改革的大發(fā)展中，走出基層醫(yī)療機構的特色之路。

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（作者單位：無錫市劉潭社區(qū)衛(wèi)生服務中心）