肺部超聲診斷急性呼吸窘迫綜合征的臨床價值

朱立松 王愛明 陳上仲

急性呼吸窘迫綜合征（Acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）的死亡率和發(fā)病率仍居高不下。國際上X線胸片對ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循柏林定義，即前后位X線胸片顯示雙側(cè)浸潤影，而陰影必須排除胸腔積液、肺葉塌陷、肺塌陷或肺部結(jié)節(jié)［1］；或基加利修改的柏林定義中，使用肺部超聲或X線胸片確定雙側(cè)浸潤影［2］。目前臨床中對于使用X線胸片或肺部超聲在ARDS的診斷應(yīng)用除一個小樣本試驗［3］及一篇對基加利修改方案的評估研究［4］以外，還未有研究對使用X線胸片和肺部超聲診斷ARDS進行比較。本文比較X線胸片和肺部超聲診斷ARDS的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料選取2014年8月至2018年3月本院內(nèi)科ICU、EICU和望江山院區(qū)ICU收治的需無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣治療的低氧性呼吸衰竭患者1677例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次進入ICU；（2）已知臨床病因后1周內(nèi)或新發(fā)/原有呼吸癥狀加重，癥狀不完全由心力衰竭或液體過量引起。（3）氧合指數(shù)≥300mmHg。最終納入456例患者。入組患者均由其授權(quán)人簽署知情同意書，本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法（1）一般資料收集：包括患者基本資料，轉(zhuǎn)入ICU時的主要診斷、共病情況等。吸入氧濃度百分比（FiO2）、動脈血氣、X線胸片及肺部超聲檢查均在患者進入ICU后的1h內(nèi)記錄結(jié)果。此外，無創(chuàng)通氣患者在入ICU時記錄呼吸末正壓值，有創(chuàng)機械通氣患者記錄平臺壓及呼吸末正壓值。臨床結(jié)果包括28d內(nèi)使用呼吸機的天數(shù)、ICU住院時長、醫(yī)院總住院時長、ICU死亡率和住院死亡率。（2）ARDS診斷方法：采用X線胸片和肺部超聲。X線胸片影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為前后位X線胸片顯示雙側(cè)浸潤影，而不能用胸腔積液、肺葉塌陷、肺塌陷或肺部結(jié)節(jié)來解釋［4］。床邊X線胸片由放射科隨機派出技師在患者床邊進行，由未與患者接觸讀片診斷醫(yī)師在3h內(nèi)出圖像報告。所有報告均由高年資放射科醫(yī)生審核。肺部超聲檢查由3位高年資醫(yī)師進行。采取目標(biāo)導(dǎo)向的床邊肺部超聲評估流程，患者取仰臥位，使用邁瑞M5凸陣3c5s探頭，超聲1~6MHZ。以腋前線、腋后線為界將左右肺各分為前、側(cè)、后3個區(qū)域，再以乳頭平面作為上下界限，將兩側(cè)肺分為6個區(qū)（前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下），分別在這6個區(qū)域探查B線，肺實變或胸腔積液［5］。B線是從胸膜線出現(xiàn)延伸至屏幕底部的離散垂直混響偽像影，與肺滑行同步運動，大量B線表明肺泡間質(zhì)水腫；肺實變?yōu)槌霈F(xiàn)肺回聲似肝臟或空氣支氣管征。肺部超聲診斷ARDS的標(biāo)準(zhǔn)為每側(cè)肺部至少一個區(qū)域出現(xiàn)>2條B線或出現(xiàn)肺實變，但需排除由肺不張引起的胸腔積液附近的實變。若單個區(qū)域內(nèi)無肺實變，出現(xiàn)<2條B線被認(rèn)為正常影像［6］。（3）分組：根據(jù)不同檢查結(jié)果分為ARDS和非ARDS。本研究將柏林定義［7］中的胸部影像學(xué)作為參考標(biāo)準(zhǔn)評估肺部超聲的診斷準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用軼和檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較見表1。

表1 患者基本情況比較（±s）

表1 患者基本情況比較（±s）

注：a：如尿路感染，肝膽膿毒癥，b：如大面積消化道出血、大咯血、肺栓塞、酮癥酸中毒等，與ARDS比較，*P<0.05

項目 n X線胸片 肺部超聲檢查 X線胸片或肺部超聲檢查ARDS 非ARDS ARDS 非ARDS ARDS 非ARDS例數(shù) 456 216 240 229 227 295 161年齡(歲) 62.3±14.8 63.1±14.3 61.5±15.3 62.3±14.3 62.2±15.4 62.9±14.3 61.2±15.7女性［n(%)］ 163(35.8) 70(32.4) 93(38.8) 75(32.8) 88(38.8) 100(33.9) 63(39.1)身高(m) 1.60±0.09 1.60±0.09 1.60±0.09 1.60±0.09 1.60±0.10 1.60±0.09 1.60±0.10體重(kg) 64.7±17.9 66.7±18.8* 62.9±16.8* 64.8±16.8 64.6±18.9 65.4±17.9 63.3±17.8主要診斷［n(%)］肺炎 129(28.3) 90(41.7) 39(16.3) 85(37.1) 44(19.4) 113(38.3) 16(9.9)其他膿毒癥a 51(11.2) 26(12.0) 25(10.4) 25(10.9) 26(11.5) 32(10.9) 19(11.8)COPD/哮喘22(4.8) 10(4.6) 12(5.0) 8(3.5) 14(6.2) 14(4.8) 8(5.0)急性心肌梗死 9(2.0) 4(1.9) 5(2.1) 4(1.8) 5(2.2) 4(1.4) 5(3.1)腦卒中 51(11.2) 14(6.5) 37(15.4) 18(7.9) 33(14.5) 23(7.8) 28(17.4)其他b 194(42.5) 72(33.3) 122(50.8) 89(38.9) 105(46.3) 109(37.0) 85(52.8)合并疾?。踤(%)］糖尿病 175(38.4) 86(39.8) 89(37.1) 81(35.4) 94(41.4) 109(37.0) 66(41.0)高血壓 258(56.6) 122(56.5) 136(56.7) 124(54.2) 134(59.0) 165(55.9) 93(57.8)缺血性心臟病 89(19.5) 47(21.8) 42(17.5) 54(23.6) 35(15.4)* 65(22.0) 24(14.9)心力衰竭 10(2.2) 6(2.8) 4(1.7) 6(2.6) 4(1.8) 8(2.7) 2(1.2)COPD 18(4.0) 10(4.7) 8(3.3) 8(3.5) 10(4.4) 12(4.1) 6(3.7)慢性腎病 92(20.2) 49(22.7) 43(17.9) 50(21.8) 42(18.5) 64(21.7) 28(17.4)慢性肝病 42(9.2) 22(10.2) 20(8.3) 21(9.2) 21(9.3) 27(9.2) 15(9.3)癌癥 42(9.2) 21(9.7) 21(8.9) 26(11.4) 16(7.1) 30(10.2) 12(7.5)APACHEII 28.4±8.0 29.5±8.0 27.5±7.9* 28.9±8.1 27.9±7.9 29.1±8.1 27.2±7.7*pH 7.32±0.15 7.32±0.15 7.33±0.15 7.33±0.15 7.32±0.14 7.32±0.15 7.33±0.15 PF率 218±152 150±70 280±177* 149±66 288±180* 152±67 343±184*

2.2 X線胸片及超聲診斷ARDS比較見表2~5。

表2 符合X線胸片診斷不符超聲診斷［n（%）］

表3 符合超聲診斷不符X線胸片診斷［n（%）］

表4 X線胸片及超聲診斷ARDS比較

表5 X線胸片與肺部超聲診斷ARDS結(jié)果比較

3 討論

目前臨床中診斷ARDS普遍采用柏林標(biāo)準(zhǔn)，然而，X線胸片作為一種診斷方法卻存在一定的不足。（1）與其他成像方式（如CT）相比，X線胸片對肺水腫的檢測靈敏度較低［8］；（2）X線胸片對急性肺損傷診斷的特異性較差［8］；（3）X線胸片機器龐大，使用輻射，在資源有限或緊急狀態(tài)下操作困難且費時。肺部超聲擁有較多優(yōu)勢。在診斷肺炎方面，其比X線胸片具有更高的敏感性和特異性，同時肺部超聲亦可用于診斷一些特定的病理特征，如間質(zhì)性肺水腫，肺實變，胸腔積液等［9］。研究還發(fā)現(xiàn)以經(jīng)肺熱稀釋測量作為肺水腫診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)，肺部超聲對重癥患者血管外肺水腫的識別優(yōu)于X線胸片［9］。

本資料顯示，X線胸片或肺部超聲診斷47%~50%的患者有ARDS。無論是X線胸片還是肺部超聲，均能識別ARDS；使用肺部超聲有助于識別有較高死亡風(fēng)險的患者，即使這些患者不符合X線胸片的診斷標(biāo)準(zhǔn)；X線胸片與肺部超聲診斷的重疊率為65.5%~69.4%。

本資料ARDS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)中，除要求有大量B線以外，肺實變也是標(biāo)準(zhǔn)之一，因肺實變是ARDS的重要病理表現(xiàn)［2］，此外，超聲診斷醫(yī)師使用標(biāo)準(zhǔn)6分法掃描每側(cè)肺部［2］。但結(jié)果顯示超聲與X線胸片識別出的ARDS患者重疊僅約2/3，當(dāng)X線胸片作為診斷參考標(biāo)準(zhǔn)時，肺部超聲僅有69%的敏感性和67%的特異性。這與以往研究結(jié)果相似，該研究掃描肺部3個區(qū)域［10］，發(fā)現(xiàn)ARDS的肺部超聲診斷僅80%敏感性和62%的特異性。該作者納入研究的77名受試者中25%為創(chuàng)傷性患者，因此增加超聲圖像采集的難度，降低敏感性和特異性。另外，降低X線胸片與肺部超聲一致性的原因是肺部超聲檢查需要貼近患者胸膜臟層探測異常部位，而X線胸片無需如此，因此較大限制超聲的敏感性。同時由于ARDS的肺部表現(xiàn)通常在后背部，肩胛骨可能阻礙超聲探頭，且又難以翻動重癥患者，因此相比于X線胸片，肺部超聲的靈敏性可能受到影響。肺部超聲在肺后部及下部區(qū)域比前、上部發(fā)現(xiàn)更多的B線和肺實質(zhì)變，表明超聲探測肺實質(zhì)變較X線胸片其實更為敏感。

此外，有研究認(rèn)為X線胸片的可靠性較低，即使在高年資醫(yī)師讀片的情況下，仍可出現(xiàn)假陽性。一項研究納入21位國際放射科讀片專家，發(fā)現(xiàn)讀片一致率僅為中等（kappa0.55）［11］。另一項研究顯示2位重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師與1位放射科醫(yī)師的讀片一致率也僅為中等（kappa0.38~0.55）［12］。X線胸片出現(xiàn)假陽性的另一個原因可能是胸腔積液和肺基底部浸潤在X線胸片中難以區(qū)分，從而進一步限制肺部超聲的表觀敏感性。當(dāng)然，肺部超聲也可能出現(xiàn)假陽性ARDS，從而限制特異性，如肺間質(zhì)纖維化也能出現(xiàn)B線，肺實變亦可能因為單純肺不張導(dǎo)致。

本資料結(jié)果顯示，符合超聲ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床結(jié)果與X線胸片幾乎相同，表明79例達到超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)卻不符合X線胸片標(biāo)準(zhǔn)的患者，如僅用X線胸片診斷會漏診。但這79例患者病情并未惡化，可能因為ICU對ARDS和非ARDS患者均使用相同的呼吸機治療。考慮到X線胸片漏診早期ARDS，肺部超聲遺漏胸膜外病理改變的可能性，在診斷ARDS時可結(jié)合X線胸片和肺部超聲檢查結(jié)果。結(jié)果顯示結(jié)合兩種檢查（患者符合X線胸片或超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)）識別的ARDS病例數(shù)比單獨使用X線胸片識別病例數(shù)增加37%，但同時保持67%的特異性。

綜上所述，X線胸片和肺部超聲診斷ARDS效果一致，但為更精準(zhǔn)識別ARDS患者，臨床上應(yīng)結(jié)合X線胸片和肺部超聲的診斷結(jié)果。今后研究可進一步探討肺部超聲結(jié)合X線胸片識別ARDS的有效性、可行性及臨床指導(dǎo)意義。