江秋丹，黃麗華

1.寧波市中醫(yī)院,浙江寧波 315500；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)人口慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)患病率為10.8%，且以每年10%～12%的速度增長(zhǎng)，已經(jīng)成為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。CKD患者產(chǎn)生的高磷血癥可以導(dǎo)致心血管鈣化、骨代謝疾病(腎性骨病)和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)展[2]。在CKD 3～4期患者中，大約70%～90%存在不同程度的骨代謝異常，增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn)，直接影響患者的生存質(zhì)量[3]。最新一項(xiàng)Meta分析[4]共納入14項(xiàng)研究109 670例CKD患者，血清磷每增加0.323 mmol/L，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，在CKD 5期或早期階段的磷酸鹽水平升高與心血管疾病的病死率相關(guān)，其風(fēng)險(xiǎn)范圍從10倍增加到200倍。通過(guò)查閱文獻(xiàn)[6-8]后發(fā)現(xiàn)低磷飲食對(duì)CKD的不同階段干預(yù)效果不同，缺乏安全性及有效性的證據(jù)支持，需要進(jìn)一步進(jìn)行循證探索。因此，本研究通過(guò)對(duì)低磷飲食相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，探討現(xiàn)有不同低磷飲食方法對(duì)不同階段CKD干預(yù)的安全性及有效性影響，以期為實(shí)施低磷飲食方案提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫(kù)定為中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)定為Pubmed、Proquest、Cochrane、Medline、Cinahl。文獻(xiàn)檢索時(shí)間設(shè)為建庫(kù)至2018年12月31日。中文檢索詞：慢性腎病，慢性腎臟疾病(CKD)，腎小球腎炎，隱匿性腎炎，腎盂腎炎，過(guò)敏性紫癜腎炎，紅斑狼瘡腎炎，痛風(fēng)腎，IgA腎病，腎病綜合征，糖尿病腎病，多囊腎，膜性腎病，高血壓腎病，低磷飲食，限磷飲食，低磷攝入，限磷攝入，低磷營(yíng)養(yǎng)，限磷營(yíng)養(yǎng)，磷結(jié)合劑。英文檢索詞：Renal Insufficiency, Chronic；chronic nephrosis；CKD；Chronic Renal Insufficiencies；Chronic Renal Insufficiency；Chronic Kidney Insufficienc*；Chronic Kidney Disease*；Chronic Renal Disease*；less phosphorus diet；low phosphorus diet；limit phosphorus diet；dietary phosphate restriction；lower phosphate intake;Serum phosphate；phosphate binder。檢索策略采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，并輔以手工檢索，同時(shí)檢索原始文獻(xiàn)及綜述文獻(xiàn)中所附的參考文獻(xiàn)，瀏覽正在進(jìn)行有關(guān)的研究，未檢索到灰色或未發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為關(guān)于低磷飲食干預(yù)對(duì)CKD應(yīng)用臨床效果的隨機(jī)對(duì)照研究，語(yǔ)言限定為中、英文；研究對(duì)象為腎損害>3個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降的CKD患者，不論其原發(fā)病為糖尿病、高血壓病、IgA腎病或其他腎小球疾??；干預(yù)措施為干預(yù)組采用低磷飲食包括單純低磷飲食、單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑，常規(guī)組為正常飲食，無(wú)限制任何營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入；結(jié)局指標(biāo)包括血磷、血鈣、GFR、甲狀旁腺激素(PTH)水平。排除標(biāo)準(zhǔn):18歲以下，妊娠者，有精神病史以及腎臟移植手術(shù)的終末期腎衰竭患者。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照2011年Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括:隨機(jī)序列的產(chǎn)生,分配隱藏,盲法的實(shí)施，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報(bào)告結(jié)果，其他偏倚來(lái)源。原始研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生各種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)最低，其質(zhì)量為“A”；原始研究部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中度，其質(zhì)量為“B”；原始研究完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，表明發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)最高，其質(zhì)量為“C”[9]。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

通過(guò)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，2名評(píng)價(jià)員以互盲的形式采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，如有不一致則與第3名評(píng)價(jià)員裁定后達(dá)成一致。提取文獻(xiàn)資料信息包括基本信息(作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、基線情況)、研究的設(shè)計(jì)類型、樣本量、研究的持續(xù)時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

統(tǒng)計(jì)分析按照 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及95%可信區(qū)間(95%CI)表示；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95%CI表示。首先通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定各研究間是否存在異質(zhì)性，并對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性分析。如果各研究間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%),則采用固定效應(yīng)模型；如果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%),則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，進(jìn)行亞組分析或者進(jìn)行敏感性分析；若異質(zhì)性過(guò)于明顯進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)4 120篇，通過(guò)閱讀題目和摘要初篩得到686篇文獻(xiàn)，通過(guò)全文閱讀獲取50篇文獻(xiàn)，再詳細(xì)閱讀排除干預(yù)方法不同8篇、沒(méi)有可用的數(shù)據(jù)12篇、非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)22篇，最后納入8篇(中文4篇、英文4篇)文獻(xiàn)[6,8,10-15]進(jìn)行Meta分析，其中2篇文獻(xiàn)[6,13]重復(fù)納入2次進(jìn)行分析，篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的樣本量464例，其中干預(yù)組261例、對(duì)照組203例，研究人群均為CKD患者，原發(fā)疾病不詳，1篇文獻(xiàn)[11]雖提及隨機(jī)分配，但具體分組方法未闡述，7篇文獻(xiàn)[6,8，10，12-15]均有具體隨機(jī)分組方法；2篇文獻(xiàn)[6,13]采取分配隱藏；2篇文獻(xiàn)[14-15]的結(jié)果測(cè)量者實(shí)施了盲法。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1單純低磷飲食對(duì)非血液透析階段結(jié)局指標(biāo)的影響

2.3.1.1 不同干預(yù)時(shí)間對(duì)血磷的影響

有3篇納入文獻(xiàn)[6,8,13]以單純低磷飲食干預(yù)時(shí)間<60 d后的血磷值為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共收集樣本量108例，其中干預(yù)組64例、對(duì)照組44例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=86%，P=0.0007，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖2。結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=-0.30,95%CI(-1.34,0.74),P=0.57。以上結(jié)果提示納入文獻(xiàn)異質(zhì)性很高，分析異質(zhì)性原因，剔除程虹等[8]文獻(xiàn)，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=26%，P=0.25，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖3。結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=0.23,95%CI(-0.19,0.65),P=0.28。有2篇納入文獻(xiàn)[6,8]以單純低磷飲食干預(yù)時(shí)間≥60 d的血磷值為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共收集樣本量100例,其中干預(yù)組60例、對(duì)照組40例,進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=63%，P=0.10,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖4。結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=-0.36,95%CI(-1.52,0.80),P=0.54。說(shuō)明目前沒(méi)有證據(jù)能證明不同時(shí)間(<60 d、≥60 d)單純低磷飲食干預(yù)對(duì)血磷有影響。

圖2 單純低磷飲食干預(yù)<60 d對(duì)血磷的影響(隨機(jī)效應(yīng)模型)森林圖

圖3 單純低磷飲食干預(yù)<60 d對(duì)血磷的影響(固定效應(yīng)模型)森林圖

圖4 單純低磷飲食干預(yù)≥60 d對(duì)血磷的影響(隨機(jī)效應(yīng)模型)森林圖

2.3.1.2 不同干預(yù)時(shí)間對(duì)血鈣的影響

有2篇納入文獻(xiàn)[8,13]以單純低磷飲食干預(yù)時(shí)間<60 d后的血鈣值為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共收集樣本量88例，其中干預(yù)組54例、對(duì)照組34例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0%，P=0.54，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖5。結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=-0.25,95%CI(-0.56,0.06),P=0.12。說(shuō)明目前沒(méi)有證據(jù)能證明單純低磷飲食干預(yù)<60 d對(duì)血鈣有影響。單純低磷飲食干預(yù)≥60 d對(duì)血鈣的影響，由于≥60 d對(duì)血鈣影響的納入文獻(xiàn)只有1篇，對(duì)影響結(jié)果進(jìn)行單篇分析。程虹等[8]通過(guò)對(duì)非血液透析階段患者進(jìn)行低磷飲食干預(yù)60 d后，干預(yù)組的血鈣水平高于對(duì)照組。

圖5 單純低磷飲食干預(yù)<60 d對(duì)血鈣的影響(固定效應(yīng)模型)森林圖

2.3.1.3 不同干預(yù)時(shí)間對(duì)PTH值的影響

有2篇納入文獻(xiàn)[6,8]以單純低磷飲食干預(yù)時(shí)間<60 d后的PTH值為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共收集樣本量100例，其中干預(yù)組60例、對(duì)照組40例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=0%，P=0.45,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,見(jiàn)圖6。結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=12.38,95%CI(-10.31,35.08),P=0.28。有2篇納入文獻(xiàn)[6,8]以單純低磷飲食干預(yù)時(shí)間≥60 d后的PTH值為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共收集樣本量100例，其中干預(yù)組60例、對(duì)照組40例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=69%、P=0.07，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖7。結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=10.62,95%CI(-22.76,44.00),P=0.53。說(shuō)明目前沒(méi)有證據(jù)能證明單純低磷飲食干預(yù)<60 d、≥60 d對(duì)PTH值有影響。

圖6 單純低磷飲食干預(yù)<60 d對(duì)PTH的影響(固定效應(yīng)模型)森林圖

圖7 單純低磷飲食干預(yù)≥60 d對(duì)PTH的影響(隨機(jī)效應(yīng)模型)森林圖

2.3.1.4 不同干預(yù)時(shí)間對(duì)GFR的影響

有2篇納入文獻(xiàn)[8,13]以單純低磷飲食干預(yù)時(shí)間<60 d后的GFR值為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共收集樣本量88例，其中干預(yù)組54例、對(duì)照組34例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0%、P=0.85,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖8。結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=-0.32,95%CI(-6.16,5.51),P=0.91，說(shuō)明目前沒(méi)有證據(jù)能證明單純低磷飲食干預(yù)<60 d對(duì)GFR值有影響。由于單純低磷飲食干預(yù)≥60 d對(duì)GFR影響的納入文獻(xiàn)只有1篇，對(duì)影響結(jié)果進(jìn)行單篇分析。程虹等[8]通過(guò)對(duì)非血液透析階段患者進(jìn)行低磷飲食干預(yù)60 d后，干預(yù)組的GFR水平高于對(duì)照組。

圖8 單純低磷飲食干預(yù)<60 d對(duì)GFR的影響(固定效應(yīng)模型)森林圖

2.3.2單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑對(duì)非血液透析階段結(jié)局指標(biāo)的影響

有2篇納入文獻(xiàn)[6,13]以單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑干預(yù)時(shí)間<60 d后的血磷值為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共收集樣本量26例，其中干預(yù)組12例、對(duì)照組14例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0%、P=0.52，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖9。結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=0.03,95%CI(-0.43,0.49),P=0.89。有2篇納入文獻(xiàn)[6,15]以單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑干預(yù)時(shí)間>60 d后的血磷值為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共收集樣本量56例，其中干預(yù)組27例、對(duì)照組29例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0%，P=0.60，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖10。結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=0.05,95%CI(-0.28,0.38),P=0.78。說(shuō)明目前沒(méi)有證據(jù)能證明單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑不同干預(yù)時(shí)間(<60 d、≥60 d)對(duì)血磷有影響。單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑對(duì)非血液透析階段血鈣的影響有2篇文獻(xiàn)[13,15],但此2篇文獻(xiàn)分別討論干預(yù)2周與干預(yù)12個(gè)月的血鈣變化情況，不能合并文獻(xiàn)，只能單篇文獻(xiàn)作分析。Isakova等[13]通過(guò)對(duì)非血液透析階段患者進(jìn)行低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑干預(yù)2周后，干預(yù)組的血鈣水平低于對(duì)照組。Seifert等[15]通過(guò)對(duì)非血液透析階段患者進(jìn)行低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑干預(yù)12個(gè)月后，干預(yù)組的血鈣水平與對(duì)照組無(wú)差異。單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑對(duì)非血液透析階段GFR的影響只有1篇文獻(xiàn)[13],Isakova等[13]通過(guò)對(duì)非血液透析階段患者進(jìn)行低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑干預(yù)2周后，干預(yù)組的GFR水平高于對(duì)照組。單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑對(duì)非血液透析階段PTH的影響只有1篇文獻(xiàn)[6],Isakova等[6]通過(guò)對(duì)非血液透析階段患者進(jìn)行低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑干預(yù)8周及12周后，干預(yù)組的PTH水平均低于對(duì)照組。

圖9 單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑干預(yù)<60 d對(duì)血磷的影響(固定效應(yīng)模型)森林圖

圖10 單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑干預(yù)>60 d對(duì)血磷的影響(固定效應(yīng)模型)森林圖

2.3.3低磷飲食對(duì)血液透析階段血磷的影響

有4篇文獻(xiàn)[10-12,14]以單純低磷飲食干預(yù)時(shí)間≥60 d后的血磷值為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共收集樣本量306例，其中干預(yù)組166例、對(duì)照組140例，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0%，P=0.67,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖11。結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=-0.19，95%CI(-0.25，-0.13)，P<0.00001，說(shuō)明單純低磷飲食干預(yù)≥60 d對(duì)血液透析階段的血磷水平有影響。

圖11 單純低磷飲食干預(yù)對(duì)血液透析階段血磷的影響(固定效應(yīng)模型)森林圖

2.4 發(fā)表偏倚的評(píng)估

由于本研究共納入8篇文獻(xiàn)，無(wú)法進(jìn)行漏斗圖分析，無(wú)法判斷文獻(xiàn)的偏倚。

2.5 敏感性分析

由于本研究只納入8篇文獻(xiàn)且評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，每一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)只納入2～3篇文獻(xiàn)，對(duì)于異質(zhì)性高的結(jié)果已經(jīng)進(jìn)行剔除大樣本文獻(xiàn)后的敏感性分析，但對(duì)于結(jié)局指標(biāo)只有2篇相關(guān)文獻(xiàn)無(wú)法進(jìn)行敏感性分析。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)為中等

本次納入的8篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)為中等。由于研究低磷飲食的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少且樣本量不大，納入8篇文獻(xiàn)樣本量只有464例，其中干預(yù)組261例、對(duì)照組203例，尤其有2篇文獻(xiàn)[6,13]的樣本量很小，但是研究設(shè)計(jì)很嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)果有指導(dǎo)意義。8篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照，其中1篇文獻(xiàn)[11]雖提及隨機(jī)分配，但具體分組方法未闡述，其他7項(xiàng)[6,8，10，12-15]研究均有具體隨機(jī)分組方法；2篇納入文獻(xiàn)[6,13]采取分配隱藏；2篇納入文獻(xiàn)[14-15]的結(jié)果測(cè)量者實(shí)施了盲法。8篇納入文獻(xiàn)中干預(yù)時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一性，但本研究通過(guò)對(duì)不同干預(yù)時(shí)間分類得出結(jié)論，具有一定可行性；磷結(jié)合劑的口服藥種類、劑量、服藥劑量、藥效差異很大，合并后文獻(xiàn)有很大的異質(zhì)性，但Meta分析時(shí)，已經(jīng)考慮這個(gè)問(wèn)題。說(shuō)明本次對(duì)8篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析具有一定科學(xué)性。

3.2 低磷飲食對(duì)CKD非血液透析階段結(jié)局指標(biāo)影響的效果評(píng)價(jià)

3.2.1低磷飲食對(duì)血磷水平的影響

鈣磷代謝紊亂可出現(xiàn)在CKD的早期，并隨著腎功能進(jìn)展日趨加重[16]。3篇文獻(xiàn)[6,8,13]結(jié)果顯示此階段單純低磷飲食干預(yù)<60 d的血磷值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于文獻(xiàn)的異質(zhì)性很高，剔除大樣本文獻(xiàn)[8]，再次對(duì)2篇文獻(xiàn)[6,13]合并分析結(jié)果顯示單純低磷飲食干預(yù)<60 d的血磷值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2篇文獻(xiàn)[6,8]結(jié)果顯示單純低磷飲食干預(yù)≥60 d的血磷值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，說(shuō)明低磷飲食對(duì)非血液透析階段干預(yù)小于或大于等于60 d的血磷結(jié)果均無(wú)差異。分析原因可能本次研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)，同時(shí)影響血磷水平除了飲食因素之外，可能還有其他影響因素，如改變腎小管對(duì)磷酸鹽的作用，性激素的影響，磷酸鹽在細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外之間的轉(zhuǎn)移等[17-18]。這就需要通過(guò)對(duì)血磷水平的影響機(jī)制的研究，排除相關(guān)因素后，通過(guò)大量高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證低磷飲食對(duì)非血液透析階段不同干預(yù)時(shí)間的血磷水平的影響。

3.2.2低磷飲食對(duì)血鈣水平的影響

長(zhǎng)期的鈣磷代謝紊亂是CKD患者常見(jiàn)且嚴(yán)重臨床并發(fā)癥之一，可引發(fā)殘余腎功能進(jìn)一步丟失導(dǎo)致骨和礦物質(zhì)代謝異常，軟組織和血管轉(zhuǎn)移性鈣化[19]。這表明保持血鈣水平的平衡對(duì)疾病進(jìn)展更有意義。2篇文獻(xiàn)[8,13]結(jié)果表明單純低磷飲食對(duì)非血液透析階段的干預(yù)時(shí)間<60 d的血鈣水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。程虹等[8]通過(guò)對(duì)非血液透析階段患者進(jìn)行低磷飲食干預(yù)60 d后，干預(yù)組的血鈣水平高于對(duì)照組。Isakova等[13]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照方法對(duì)非血液透析階段患者實(shí)行低磷飲食2周后干預(yù)組的血鈣水平低于對(duì)照組。研究結(jié)果的不一致可能與患者的血鈣的基線水平、CKD原發(fā)疾病、低磷飲食干預(yù)時(shí)間相關(guān)。本文對(duì)單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑對(duì)血鈣影響的文獻(xiàn)有2篇[13,15]，Isakova等[13]通過(guò)對(duì)非血液透析階段患者進(jìn)行低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑干預(yù)2周后，干預(yù)組的血鈣水平低于對(duì)照組，Seifert等[15]通過(guò)對(duì)非血液透析階段患者進(jìn)行低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑干預(yù)12個(gè)月后，干預(yù)組的血鈣水平與對(duì)照組無(wú)差異。研究結(jié)果不一致可能與患者的血鈣基線水平、CKD原發(fā)疾病、低磷飲食干預(yù)時(shí)間、磷結(jié)合劑的種類以及藥效相關(guān)。這需要未來(lái)設(shè)計(jì)不同的干預(yù)方法通過(guò)大樣本的高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究得出結(jié)論。

3.2.3低磷飲食對(duì)血PTH水平的影響

CKD患者伴礦物質(zhì)紊亂會(huì)導(dǎo)致礦物質(zhì)代謝改變從而改變血清磷酸鈣、PTH的水平，這些指標(biāo)變化會(huì)進(jìn)一步引起疾病進(jìn)展[20]。由于鈣和磷的代謝密切相關(guān)，PTH 可以通過(guò)調(diào)節(jié)活性維生素D水平間接促進(jìn)磷吸收。PTH升高可能增加腎小管中的細(xì)胞溶質(zhì)鈣，并有助于腎鈣化的發(fā)病機(jī)制[21]。2篇文獻(xiàn)[6,8]結(jié)果表明不同干預(yù)時(shí)間(<60 d、≥60 d)單純低磷飲食干預(yù)對(duì)PTH水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明目前沒(méi)有證據(jù)能證明單純低磷飲食干預(yù)對(duì)PTH值有影響。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑對(duì)非血液透析階段PTH的影響只有1篇文獻(xiàn)[6],只能進(jìn)行描述性分析。Isakova等[6]通過(guò)對(duì)非血液透析階段患者進(jìn)行低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑干預(yù)8周及12周后，干預(yù)組的PTH水平均低于對(duì)照組。因此未來(lái)還需要更多高質(zhì)量、大樣本的研究驗(yàn)證低磷飲食對(duì)PTH水平的影響程度，為臨床研究提供有力證據(jù)。

3.2.4低磷飲食對(duì)GFR水平的影響

2篇文獻(xiàn)[8,13]結(jié)果表明單純低磷飲食對(duì)非血液透析階段的干預(yù)時(shí)間<60 d的GFR水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者自身的腎功能水平、GFR水平及觀察時(shí)間相關(guān)。本文只查閱到程虹等[8]文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)非血液透析階段患者單純低磷飲食干預(yù)時(shí)間≥60 d的GFR影響，干預(yù)組的GFR水平高于對(duì)照組；僅檢索到Isakova等[13]文獻(xiàn)報(bào)道低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑對(duì)非血液透析階段的GFR影響，干預(yù)2周后，干預(yù)組的GFR水平高于對(duì)照組。研究結(jié)果的不同可能與患者自身的腎功能水平、GFR水平、觀察時(shí)間、磷結(jié)合劑類型相關(guān)。因此未來(lái)還需要更多高質(zhì)量、大樣本的研究驗(yàn)證低磷飲食干預(yù)對(duì)GFR水平的影響程度，為臨床提供參考依據(jù)。

3.3 低磷飲食對(duì)血液透析階段血磷的效果評(píng)價(jià)

血液透析患者一般具有不同程度的腎損傷，其排磷功能下降[21]，若不加以控制，容易導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。高磷血癥對(duì)CKD心血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，并增加了病死率[22]。這些都為低磷飲食提供理論依據(jù)。本文納入4篇文獻(xiàn)均為單純低磷飲食在血液透析階段干預(yù)時(shí)間≥60 d的血磷水平相關(guān)文獻(xiàn)，未找到單純低磷飲食同時(shí)口服磷結(jié)合劑在血液透析階段的相關(guān)文獻(xiàn)。4篇文獻(xiàn)[10-12,14]結(jié)果表明單純低磷飲食干預(yù)對(duì)血液透析階段干預(yù)時(shí)間≥60 d的血磷水平低于對(duì)照組。因此，提示臨床上在血液透析階段應(yīng)該實(shí)施低磷飲食干預(yù)方案，可以降低患者血磷水平，延緩腎臟疾病進(jìn)展。

3.4 納入研究的局限性與啟示

本研究只檢索了中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，未檢索灰色或未發(fā)表文獻(xiàn)，存在檢索不全面的風(fēng)險(xiǎn)；納入的文獻(xiàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，質(zhì)量等級(jí)均為B，這與納入研究的隨機(jī)設(shè)計(jì)方案不嚴(yán)謹(jǐn)相關(guān)；文獻(xiàn)的異質(zhì)性較高，可能與CKD的分期不同，腎病的原發(fā)疾病很多，不同磷結(jié)合劑的藥效不同，研究的干預(yù)時(shí)間不同相關(guān)。