中醫(yī)辨證護(hù)理在老年原發(fā)性高血壓患者中的應(yīng)用

張茂蓮 彭 燕

中醫(yī)辨證護(hù)理由于自身獨(dú)具中醫(yī)傳統(tǒng)特色優(yōu)勢(shì)與護(hù)理技術(shù)已成為臨床工作重要組成部分,其基于中醫(yī)整體辨證觀理念指導(dǎo),聯(lián)合藥、食、志、行等一體化護(hù)理指導(dǎo)實(shí)施,對(duì)于某種疾病發(fā)病時(shí)間、空間與機(jī)體差異,或患者處于疾病不同發(fā)展階段表現(xiàn)癥候,采取差異化服務(wù)貫穿于過(guò)程護(hù)理,因中醫(yī)辨證護(hù)理強(qiáng)調(diào)辨證施護(hù)、同病異護(hù),而具有更強(qiáng)針對(duì)性[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[3],原發(fā)性高血壓是40歲以上高發(fā)群體表征為動(dòng)脈血壓升高,通常伴或不伴多種心血管危險(xiǎn)因素綜合征的一類疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì)≥18歲患病率約18.8%,而≥60歲患病率為49%,病發(fā)后多表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常，甚至發(fā)生猝死[4]。老年原發(fā)性高血壓中醫(yī)病機(jī)為臟腑氣血陰陽(yáng)平衡失調(diào),本為肝腎陰虛、標(biāo)為肝陽(yáng)上亢,屬于“中醫(yī)眩暈”“頭痛”范疇,較難治愈，需長(zhǎng)期用藥,且與生活方式關(guān)聯(lián)密切,通過(guò)中醫(yī)辨證護(hù)理方案多項(xiàng)護(hù)理措施綜合應(yīng)用,可改善人體氣血陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò),維持陰平陽(yáng)秘、氣血調(diào)暢生理平衡[5-6]。盡管傳統(tǒng)護(hù)理已逐步發(fā)展為延續(xù)性護(hù)理,進(jìn)一步關(guān)注老年原發(fā)性高血壓患者院外合理用藥、健康行為保持與自護(hù)能力,但目前國(guó)內(nèi)運(yùn)用中醫(yī)辨證護(hù)理提供全程、持續(xù)、無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)報(bào)道仍十分少見(jiàn)[7]。本研究將中醫(yī)辨證護(hù)理應(yīng)用于老年原發(fā)性高血壓患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月至2020年4月醫(yī)院收治的86例老年原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象,診斷標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓西醫(yī)診斷依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》[8],中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《高血壓 (眩暈病) 辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]。納入條件：年齡≥60歲原發(fā)性高血壓病患者；無(wú)精神障礙,認(rèn)知正常；患者與家屬依從性高；自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件：妊娠或哺乳期婦女；繼發(fā)性高血壓；合并糖尿病、腦卒中病史、心肌梗死病史等心肺疾病、貧血、感染性或免疫性等相關(guān)疾??；重要臨床資料缺失。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者知情同意后,按照性別、年齡、入院時(shí)血壓水平組間匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組,每組43例。對(duì)照組中男25例,女18例；年齡62～82歲,平均 72.31±4.58 歲；入院時(shí)血壓水平：平均收縮壓 142.78±7.91 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均舒張壓 105.16±8.87 mmHg。觀察組中男24例,女19例；年齡63～84歲,平均 71.92±5.16 歲；入院時(shí)血壓水平：平均收縮壓 142.06±7.70 mmHg,平均舒張壓 105.00±8.41 mmHg。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者住院治療期間均接受老年原發(fā)性高血壓相關(guān)知識(shí)宣教、心理干預(yù)、健康行為指導(dǎo),護(hù)理人員為患者創(chuàng)造良好起居環(huán)境,督促患者定時(shí)作息與充足睡眠,適度活動(dòng)。出院前1～3 d給予出院指導(dǎo),提醒居家注意事項(xiàng)。

1.2.1 對(duì)照組 接受“一對(duì)一”個(gè)性化護(hù)理,基于個(gè)人健康檔案,采取電話、社區(qū)“一對(duì)一”家庭隨訪多種形式,每周1次進(jìn)行血壓調(diào)控,相關(guān)知識(shí)講解,藥物劑量調(diào)整與負(fù)性情緒調(diào)整指導(dǎo),采取移情法和放松法等綜合情志調(diào)適,同時(shí)定期組織節(jié)假日病友聯(lián)誼活動(dòng),相互分享介紹經(jīng)驗(yàn),提升患者依從性。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)辨證護(hù)理,具體方案如下：

1.2.2.1 組建中醫(yī)辨證護(hù)理小組 根據(jù)本科室高血壓慢性病管理特點(diǎn),由1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、2名中醫(yī)護(hù)士和1名中醫(yī)副主任醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后,組建中醫(yī)綜合護(hù)理小組,分別負(fù)責(zé)制訂方案、推送健康知識(shí)、答疑解惑、復(fù)診隨訪、實(shí)施中醫(yī)辨證護(hù)理技術(shù)調(diào)治、收集資料、質(zhì)量監(jiān)督等。責(zé)任護(hù)士添加每位患者(或1名家屬)微信,院內(nèi)教授中醫(yī)辨證護(hù)理技能,學(xué)習(xí)通過(guò)微信溝通、反饋,并拉入“高血壓健康教育群”微信群內(nèi),定期推送老年高血壓居家護(hù)理相關(guān)知識(shí)(均衡飲食、運(yùn)動(dòng)方式、體重調(diào)控、心理平衡、戒煙限酒、規(guī)律服藥、藥物副作用、測(cè)量血壓方法、中醫(yī)調(diào)護(hù)),每日訓(xùn)練打卡,相互監(jiān)督,分管護(hù)士收集共性或典型問(wèn)題,周一至周五18∶00-20∶00在群內(nèi)定期互動(dòng)解答指導(dǎo)。

1.2.2.2 實(shí)施中醫(yī)辨證護(hù)理管理方案

(1) 辨證施護(hù)方案：主要從肝陽(yáng)上亢、痰濕壅盛、氣陰虧虛、肝腎虧虛4項(xiàng)證型,通過(guò)辨證施藥、辨證施膳、辨證施技(穴位貼敷、艾灸、按摩推拿等)方面進(jìn)行指導(dǎo)。住院期間由專業(yè)中醫(yī)診療醫(yī)護(hù)人員教會(huì)患者與家屬對(duì)應(yīng)操作,出院前2 d簽署中醫(yī)辨證護(hù)理管理自愿參與書(shū),出院后定期回中醫(yī)門診進(jìn)行按摩、針灸等中醫(yī)?？普{(diào)治。具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 不同老年原發(fā)性高血壓辨證分型對(duì)應(yīng)辨證施護(hù)方案

(2)低中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者年齡、身體狀況選擇慢跑、太極拳、散步、跳慢節(jié)奏交誼舞、打坐吐納等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)時(shí)靶心率(THR)評(píng)估,最大心率=220-年齡,THR=(最大心率-靜息心率)×(60%～80%)+靜息心率。3～5次/周,30～45 min/次,均分為3個(gè)階段實(shí)施,準(zhǔn)備動(dòng)作(運(yùn)動(dòng)前10 min左右)+運(yùn)動(dòng)階段(心率達(dá)THR)+放松階段(運(yùn)動(dòng)后5 min左右)。打坐吐納時(shí)注意養(yǎng)神靜心。發(fā)放《運(yùn)動(dòng)記錄》表,叮囑隨時(shí)記錄運(yùn)動(dòng)狀況,按時(shí)完成要求。

(3)隨訪：入院時(shí)將電話專線、QQ群、微信公眾平臺(tái)號(hào)與二維碼印于紙質(zhì)手冊(cè)中,幫助每位患者確認(rèn)添加；每日10:00-20:00網(wǎng)絡(luò)在線,定期微信公共平臺(tái)推送疾病相關(guān)的視頻、文字、圖片等資料,利于患者學(xué)習(xí)；通過(guò)微信群聊了解患者病情狀況、用藥依從性、飲食情況、中醫(yī)調(diào)護(hù)執(zhí)行與運(yùn)動(dòng)狀況；通過(guò)門診復(fù)診、電話、家庭隨訪收集匯總出院老年高血壓患者血壓控制情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組患者干預(yù)前后血壓自我控制水平。

(2)中醫(yī)證候積分與臨床療效評(píng)價(jià)比較：依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),于干預(yù)前后詳細(xì)記錄兩組主、次癥狀,各癥狀性質(zhì)程度評(píng)分以0,2,4,6分代表各級(jí)別積分情況。臨床療效評(píng)價(jià)內(nèi)容劃分為效果好、效果較好、效果一般、效果差4個(gè)等級(jí),具體內(nèi)容分別為：眩暈、頭痛、心悸癥狀完全消失,中醫(yī)癥候積分幾乎為0,血壓降至正常范圍；中醫(yī)證候減分率超過(guò)66.6%,舒張壓降低1.33 kPa以上并到達(dá)正常范圍,或舒張壓降低2.67 kPa及以上；中醫(yī)證候減分率范圍33.3%～66.6%,舒張壓降低少于1.33 kPa,但達(dá)到正常范圍,或舒張壓降低1.33～2.53 kPa但未達(dá)正常范圍；效果差。中醫(yī)證候減分率降低33.3%,血壓未達(dá)正常范圍標(biāo)準(zhǔn)。臨床總有效率=(效果好+效果較好+效果一般)/總例數(shù)×100%。

(3)兩組患者干預(yù)前后自我管理行為測(cè)評(píng)量表評(píng)估：參考國(guó)內(nèi)權(quán)威文獻(xiàn)編制[10]的自我管理行為評(píng)分量表,包括飲食管理、用藥管理、運(yùn)動(dòng)管理、情緒管理4個(gè)維度,共24個(gè)條目,均采取1～5分5級(jí)評(píng)分法,分別代表“從不”至“總是”,評(píng)分高低與自我管理行為呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)后兩組血壓水平比較

干預(yù)后觀察組舒張壓與收縮壓均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后兩組血壓水平比較(mmHg)

2.2 干預(yù)后兩組患者中醫(yī)證候積分及臨床療效比較

干預(yù)后觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,臨床總有效率高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3,表4。

表3 干預(yù)后兩組患者中醫(yī)證候積分比較(分)

表4 干預(yù)后兩組患者臨床療效比較

2.3 干預(yù)后兩組自我管理行為評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組患者自我管理行為評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)后自我管理行為評(píng)分比較(分)

3 討 論

老年人因血管壁硬度與脆性增加,血管彈性、順應(yīng)性減弱,機(jī)體代謝減緩,并發(fā)心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高,存在嚴(yán)格調(diào)控血壓困難等問(wèn)題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)[11]，精神緊張、焦慮、神經(jīng)體液系統(tǒng)失衡均會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),小動(dòng)脈收縮、外周血管阻力與血壓升高,進(jìn)而發(fā)生頭暈、頭痛等癥狀。目前,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)提及[12]老年原發(fā)性高血壓以降壓藥治療為主,有快速起效但藥力維持周期短等特征,出院后居家患者自我療護(hù)過(guò)程長(zhǎng),一旦發(fā)生應(yīng)激或情緒不佳均會(huì)造成血壓劇烈波動(dòng)或失控。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將高血壓病歸屬為臟腑氣血陰陽(yáng)平衡失調(diào)、肝腎陰虛或肝陽(yáng)上亢、瘀血阻絡(luò)等病理。研究發(fā)現(xiàn)[13]，患者用藥依從性高低與病程長(zhǎng)短呈正相關(guān),而實(shí)施中醫(yī)辨證護(hù)理干預(yù)具有簡(jiǎn)便 、經(jīng)濟(jì)適用 、療效快、適用范圍廣、患者易于接受的優(yōu)點(diǎn)。以往報(bào)道[14]顯示：將中醫(yī)辨證護(hù)理集中于詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃與出院后護(hù)理隨訪,家屬參與下的患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等方面干預(yù),可提升部分患者自控能力并改善其生活質(zhì)量水平。

考慮中醫(yī)辨證護(hù)理方案多項(xiàng)護(hù)理措施綜合運(yùn)用,可通過(guò)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)整體調(diào)節(jié)人體氣血陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò),恢復(fù)陰平陽(yáng)秘、氣血調(diào)暢等生理狀況,并參照患者證候?qū)嵤┽槍?duì)性護(hù)理[15]。本次研究實(shí)施中醫(yī)辨證護(hù)理,從辨證施護(hù)方案、低中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法以及隨訪等方面,結(jié)果顯示：觀察組干預(yù)后舒張壓、收縮壓均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明血壓改善調(diào)控轉(zhuǎn)變更佳；同時(shí)觀察組干預(yù)后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05),臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明患者采取中醫(yī)辨證護(hù)理后,臨床癥狀明顯轉(zhuǎn)好；此外觀察組干預(yù)后飲食管理、用藥管理、運(yùn)動(dòng)管理、情緒管理各維度自我管理行為評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),提示患者自護(hù)水平也獲得顯著提升。分析原因：①根據(jù)我院老年原發(fā)性高血壓患者特征分為肝陽(yáng)上亢證、痰濕壅盛證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證四大類型,對(duì)應(yīng)采取個(gè)性化中藥口服、藥膳、中醫(yī)按摩以及針灸推拿等手段,其中飲食調(diào)護(hù)作為中醫(yī)治療重要組成,基于藥食同源、藥食同治理論,可輔助促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)；中醫(yī)按摩通過(guò)穴位刺激,對(duì)體表穴位局部按揉,刺激傳導(dǎo)至臟腑以發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑氣血運(yùn)作功能,如肝穴疏肝理氣、清肝熄風(fēng)以瀉實(shí),神門穴寧神定志止痛,降壓溝、交感穴降壓、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等,尤其太陽(yáng)、百會(huì)、風(fēng)池等穴位,已經(jīng)由多位學(xué)者證實(shí)[16]其可通過(guò)解除小動(dòng)脈痙攣、舒張血管發(fā)揮降低血壓作用,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與病理學(xué)研究。同時(shí)經(jīng)辨證后行針灸推拿可理氣活血、滋腎養(yǎng)肝,湊調(diào)氣和血繼而改善微循環(huán),刺激神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng),達(dá)到舒張血管降低血壓等療效。②中醫(yī)辨證護(hù)理基于中醫(yī)整體辨證觀理念,合藥、食、志、行等為一體實(shí)施護(hù)理指導(dǎo),而合理運(yùn)動(dòng)當(dāng)持之以恒[17],貴在堅(jiān)持,中醫(yī)運(yùn)動(dòng)倡導(dǎo)一動(dòng)一靜,通達(dá)自然,內(nèi)練精與神、外練形與體,循序漸進(jìn),協(xié)調(diào)和動(dòng)態(tài)平衡各方功能[18]。③涵蓋不同證型下的中醫(yī)辨證護(hù)理技術(shù)應(yīng)用針刺、艾灸、推拿等手法多樣,而本研究延續(xù)中醫(yī)辨證護(hù)理將患者分為4大證型,利用膳食、按摩、推拿等差異,達(dá)到高效安神定志、清肝瀉火、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、健脾和胃等功效,解決以往低效、低依從性等不足。

綜上所述,中醫(yī)辨證護(hù)理應(yīng)用于老年原發(fā)性高血壓患者,可有效提升臨床療效,緩解患者血壓水平并提升患者自我管理能力。