劉端，李梓倫，王冕，武日東，王勁松，王深明，姚陳，常光其

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，廣州 510080)

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy, CEA)是頸動脈狹窄性疾病的首選治療方法，主要適用于頸動脈狹窄程度>50%有癥狀和狹窄程度70%～99%的患者[1,2]。隨機對照研究表明，CEA可顯著減少有癥狀頸動脈狹窄患者后續(xù)腦卒中的發(fā)生率[2,3]，并對無癥狀頸動脈狹窄患者腦卒中的預(yù)防有益[3]。為有效預(yù)防頸動脈狹窄患者腦血管事件的發(fā)生，CEA術(shù)中可適當應(yīng)用轉(zhuǎn)流管以防止腦血管低灌注，同時通過監(jiān)護早期發(fā)現(xiàn)腦缺血對避免圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生至關(guān)重要[4]。盡管CEA術(shù)中轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用較廣泛，但其亦可導(dǎo)致并發(fā)癥，如造成頸內(nèi)動脈(internal carotid artery,ICA)遠端夾層、遠端栓塞或高位斑塊遠端難以暴露等結(jié)果[5]。CEA術(shù)中常規(guī)應(yīng)用還是選擇性應(yīng)用轉(zhuǎn)流管爭論已久，為此，我們分析了CEA術(shù)中應(yīng)用轉(zhuǎn)流管所引起的術(shù)后并發(fā)癥和存活率的變化，以驗證選擇性不用轉(zhuǎn)流管是否同樣安全有效,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年3月至2019年6月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科接受CEA術(shù)患者129例，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用轉(zhuǎn)流管分為轉(zhuǎn)流組48例和非轉(zhuǎn)流組81例。納入標準：(1)頸動脈中度狹窄(狹窄程度50%～69%，收縮期峰值速度>170 cm/s)的有癥狀患者；(2)頸動脈嚴重狹窄(狹窄程度70%～99%，收縮期峰值速度>240 cm/s)患者。排除標準：(1)嚴重心、肝、肺、腎功能不全，無法耐受CEA手術(shù)；(2)合并其他部位感染灶不宜手術(shù)。患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉下手術(shù)，常規(guī)經(jīng)頸部縱行切口，暴露并控制頸總動脈(common carotid artery,CCA)、頸外動脈(external carotid artery,ECA)、ICA和頸內(nèi)靜脈后，開始檢測ICA反流壓(stump pressure,SP)。夾閉CCA和ECA后，將23 G的針頭插入近端ICA測量SP，以顯示W(wǎng)illis動脈環(huán)的SP壓。測量過程中，囑麻醉醫(yī)師將血壓維持在住院期間平均血壓水平。全身麻醉誘導(dǎo)前即開始腦電圖(electroencephalography,EEG)監(jiān)測，一直持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。術(shù)中EEG和SP的雙重監(jiān)測結(jié)果決定患者是否臨時插入轉(zhuǎn)流管(Pruitt F3-聚氨酯帶T型頸動脈轉(zhuǎn)流管，LeMaitre Vascular公司, 美國)。術(shù)中不管SP結(jié)果如何，EEG顯示腦電較術(shù)前減慢(頻率減少)、變平或不對稱(波幅或波形任何變化)均使用轉(zhuǎn)流管；如果SP<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，EEG沒有顯著變化也使用轉(zhuǎn)流管。

阻斷頸動脈之后，在頸動脈分叉處縱向切開頸動脈，切口長度根據(jù)斑塊長度決定。將充滿肝素鹽水的轉(zhuǎn)流管近心端插入CCA，適量鹽水充盈球囊后，開放轉(zhuǎn)流管1～2 s，排出轉(zhuǎn)流管中少許液體及氣泡；夾閉轉(zhuǎn)流管近心端，將遠心端插入ICA遠端，遠端球囊常規(guī)不注水充盈；開放轉(zhuǎn)流管側(cè)管，放出少許血液及可能出現(xiàn)的氣泡后，夾閉遠心端，打開轉(zhuǎn)流管近心端，繼續(xù)排氣1～2 s，見轉(zhuǎn)流管內(nèi)氣體完全排空后，關(guān)閉側(cè)管，開放轉(zhuǎn)流管血流通路。

常規(guī)動脈內(nèi)膜切除術(shù)(非外翻動脈內(nèi)膜剝脫術(shù))完成動脈粥樣硬化斑塊剝脫，切除斑塊后立即確認是否切除完全，即是否切除到正常內(nèi)膜的過渡區(qū)。過渡區(qū)內(nèi)膜如出現(xiàn)夾層，則選擇性行內(nèi)膜固定縫合。根據(jù)患者ICA粗細(當直徑<4 mm時應(yīng)用補片)，決定是否進一步應(yīng)用膠原涂層的聚四氟乙烯頸動脈補片治療。傷口內(nèi)放置引流管后，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后嚴格控制血壓(高壓110～140 mmHg，低壓60～80 mmHg)，控制心率<100次/min，防止過度灌注綜合征。嚴密觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)變化，及早發(fā)現(xiàn)腦卒中跡象，術(shù)前使用的抗血小板藥物一直維持至手術(shù)當日。術(shù)后常規(guī)1次/2 h神經(jīng)系統(tǒng)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)任何異常，立即咨詢神經(jīng)科醫(yī)師給予處理，并行顱腦CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。

1.3 隨訪

術(shù)后3個月行頭頸部彩超檢查，之后每6個月至1年常規(guī)隨訪1次。隨訪終點事件為患者死亡或出現(xiàn)頸動脈再狹窄、腦梗死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

表1 2組患者基線資料比較

CHD: coronary heart disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease.

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

轉(zhuǎn)流組中39例患者因SP<50 mmHg、6例因EEG異常、3例因SP<50 mmHg且合并EEG改變而使用轉(zhuǎn)流管。2組患者年齡、性別、頸動脈狹窄程度、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病(coronary heart disease，CHD)和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)比例等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。轉(zhuǎn)流組相比非轉(zhuǎn)流組伴對側(cè)頸動脈閉塞比例[29.2%(14/48)和3.7%(3/81)]高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001；表1)。

2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

轉(zhuǎn)流組相比非轉(zhuǎn)流組頸動脈夾閉和手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，住院時間短，術(shù)中應(yīng)用補片比例高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。2組患者因術(shù)后大量出血重返手術(shù)室治療和顱神經(jīng)損傷比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后6周隨訪結(jié)果比較

術(shù)后6周2組均無患者死亡，轉(zhuǎn)流組1例(2.1%)腦卒中，2例(4.2%)同側(cè)頸動脈再狹窄，非轉(zhuǎn)流組1例(1.2%)腦卒中，1例(1.2%)同側(cè)頸動脈再狹窄，2組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.142，P=0.706；χ2=1.141，P=0.285)。

2.4 2組患者中遠期隨訪結(jié)果比較

中位隨訪時間34個月，隨訪時間最短3個月，最長57個月。最后一次隨訪時，轉(zhuǎn)流組6.2%(3/48)死亡，29.2%(14/48)出現(xiàn)再狹窄；非轉(zhuǎn)流組8.6%(7/81)死亡，32.1%(26/81)出現(xiàn)再狹窄，大多數(shù)再狹窄沒有引起任何癥狀，不需手術(shù)干預(yù)。Kaplan-Meier分析結(jié)果表明2組患者中遠期OSR(χ2=0.287，P=0.592；圖1)和 RSR(χ2=0.285，P=0.593；圖2)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 2組患者中遠期總存活率比較

圖2 2組患者中遠期無再狹窄生存率比較

3 討 論

不論是有癥狀還是無癥狀的頸動脈狹窄，CEA術(shù)是其標準治療方法。而CEA術(shù)中常規(guī)應(yīng)用還是選擇性應(yīng)用轉(zhuǎn)流管的問題爭論已久，多數(shù)學(xué)者更傾向于術(shù)中應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，然而也有很多學(xué)者持反對意見。本研究顯示轉(zhuǎn)流管組與非轉(zhuǎn)流管組患者短期和中期再狹窄率、腦卒中發(fā)生率、死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2組患者中期預(yù)后相當。由此我們可以認為，CEA術(shù)中選擇性不用轉(zhuǎn)流管也安全、可行。

近期文獻報道無論頸動脈狹窄患者是否有癥狀，圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率為2%～6%。Lichtman等[1]指出頸動脈狹窄患者圍手術(shù)期腦卒中/死亡發(fā)生率應(yīng)<3%。本研究頸動脈狹窄患者圍手術(shù)期無腦卒中發(fā)生，術(shù)后6周內(nèi)無患者死亡，2例發(fā)生同側(cè)腦卒中(轉(zhuǎn)流組和非轉(zhuǎn)流組各1例)，發(fā)生率為1.6%，較相關(guān)報道發(fā)生率稍低[3]。

轉(zhuǎn)流管是CEA術(shù)中夾閉ICA時確保顱內(nèi)腦組織有足夠血流灌注的一種有效方法[6，7]，因此部分外科醫(yī)師術(shù)中常規(guī)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管[8]。然而CEA術(shù)中轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用可導(dǎo)致很多問題，包括導(dǎo)管移位、轉(zhuǎn)流過程中出血、頸動脈夾層、動脈壁撕裂、空氣或斑塊栓塞、內(nèi)膜瓣形成、轉(zhuǎn)流管受壓閉塞、轉(zhuǎn)流管血栓形成等，并且置入轉(zhuǎn)流管額外增加插入和取出時間，需游離和切開更長節(jié)段的ICA，在進行內(nèi)膜剝脫時轉(zhuǎn)流管還可能阻礙視線，明顯增加手術(shù)成本[9]。還有可能增加局部并發(fā)癥如神經(jīng)損傷和感染的發(fā)生，損傷內(nèi)皮則可造成遠期狹窄[9]。部分頸動脈狹窄患者由于頸動脈分叉過高，斑塊遠端靠近顱底；或狹窄段細長，頸部較短，CEA術(shù)中暴露動脈粥樣硬化斑塊本身很困難，難以完全切除，此時出現(xiàn)遠端栓塞或ICA夾層風險會明顯增加，如再應(yīng)用轉(zhuǎn)流管則加大手術(shù)難度，加重術(shù)后不良后果[5, 9]。因此，很多外科醫(yī)師提出CEA術(shù)中應(yīng)選擇性地使用轉(zhuǎn)流管[5]。

本研究轉(zhuǎn)流組頸動脈夾閉時間、手術(shù)時間均明顯長于非轉(zhuǎn)流組，術(shù)中出血量亦較非轉(zhuǎn)流組多，一方面與術(shù)中應(yīng)用補片相關(guān)，而另一方面也跟轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用有很大關(guān)系，2組患者術(shù)后大出血和顱神經(jīng)損傷比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本量少有關(guān)。圍手術(shù)期死亡率為零，腦卒中比例無差異，術(shù)后中遠期OSR和RSR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明CEA術(shù)中選擇性不用轉(zhuǎn)流管并不增加腦卒中和再狹窄風險，卻可避免手術(shù)時間長、出血量大、面臨遠端夾層、破裂等風險，但由于本研究樣本量小，無法肯定不用轉(zhuǎn)流管就完全安全可靠，后期需隨訪結(jié)果和大樣本研究繼續(xù)驗證。

評估術(shù)中是否應(yīng)用轉(zhuǎn)流管的方法較多，包括SP、EEG、返流血氧飽和度、經(jīng)顱多普勒超聲及局麻下觀察清醒患者的神經(jīng)反應(yīng)等[6,10]，目前較公認的轉(zhuǎn)流管使用標準為SP<50 mmHg和術(shù)中EEG發(fā)生變化[6]。然而研究表明這些都不是術(shù)中選擇性使用轉(zhuǎn)流管既可靠又安全的監(jiān)測方法[5]，CEA術(shù)中監(jiān)測方法無明確的金標準[4]，結(jié)合應(yīng)用SP和EEG可增加可靠性[4,11]，故本研究選擇了全麻下結(jié)合上述兩種方法。有文獻曾報道SP和EEG監(jiān)測敏感性較差，檢測腦缺血最敏感的辦法為局部麻醉下清醒患者的術(shù)中監(jiān)測。但出于患者安全性和手術(shù)操作方便的需要，本研究仍采用全身麻醉。本研究大部分患者SP>50 mmHg時術(shù)中EEG均保持較穩(wěn)定，48例轉(zhuǎn)流組患者中僅6例是單純因為EEG改變而行轉(zhuǎn)流操作。有學(xué)者認為，當SP>50 mmHg而EEG在術(shù)中發(fā)生改變時，這種改變可能是假陽性[12]；而我們更傾向于認為EEG是SP的補充，這種EEG變化不應(yīng)作為假陽性而被忽視。 出于提高患者滿意度和安全性考慮，我們在全身麻醉下行CEA術(shù)，并使用SP和連續(xù)EEG監(jiān)測評估是否應(yīng)用轉(zhuǎn)流管。

另一個問題就是對側(cè)頸動脈閉塞患者行CEA術(shù)時是否需常規(guī)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管。目前關(guān)于對側(cè)ICA狹窄、閉塞患者是否常規(guī)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管也存在一定爭議[7,13-15]。本研究對側(cè)ICA閉塞的患者主要集中在轉(zhuǎn)流組，但非轉(zhuǎn)流組也有一定比例患者。對側(cè)ICA閉塞雖被認為是圍手術(shù)期腦卒中的危險因素[15]，但也有研究提示對側(cè)ICA閉塞對CEA術(shù)中轉(zhuǎn)流結(jié)果沒有影響[7,13]，如Ward等[16]認為CEA術(shù)中行內(nèi)膜剝脫時最重要的保障是使用可靠的腦缺血監(jiān)測儀器，最大程度地減少夾閉時間，而不是對側(cè)ICA是否閉塞。

沒有轉(zhuǎn)流的情況下行CEA術(shù)，最大的擔心是腦缺血風險增加，需使用可靠方法來監(jiān)測腦缺血，術(shù)中EEG是監(jiān)測腦缺血變化的一種可靠方法，這一點已得到多方證實。EEG協(xié)助使得對側(cè)頸動脈狹窄、閉塞患者CEA術(shù)中進行轉(zhuǎn)流的可能性增加[7,14,15]，但仍有大量對側(cè)頸動脈閉塞患者行CEA術(shù)時不使用轉(zhuǎn)流管[7,13,14]，本研究3例患者屬此種情況。盡管大多數(shù)患者可耐受此過程，且術(shù)中EEG無改變。但根據(jù)我們的經(jīng)驗，這種情況屬少數(shù)，出于安全考慮，還是應(yīng)結(jié)合SP結(jié)果必要時使用轉(zhuǎn)流管。綜上所述，CEA術(shù)是治療頸動脈狹窄的可靠方法，CEA術(shù)中在SP和EEG雙重監(jiān)測下選擇性不使用轉(zhuǎn)流管同樣安全可靠。