經顱磁刺激技術聯合智能訓練系統(tǒng)提高腦卒中病人上肢運動功能和日常生活活動能力的效果

任 平，盧柳藝

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 541001）

近年來，腦卒中發(fā)病率在我國持續(xù)走高，每年新發(fā)病例超過200 萬。我國現存活的腦卒中病人約700 萬，約3/4 的病人留有不同程度的殘疾，腦卒中發(fā)生6 個月后約60%的病人存在上肢運動功能障礙，嚴重影響病人的生活質量[1‐2]。選擇更精準、有效的康復方法來提高病人上肢運動功能，是康復醫(yī)療工作者亟須解決的問題。智能訓練系統(tǒng)是一種高科技智能化訓練模式，而經顱磁刺激技術是近年來出現的一項非侵入性的神經電刺激技術，已逐漸應用于神經系統(tǒng)疾病的治療研究中，將這兩種技術進行結合用于治療腦卒中上肢運動功能障礙的研究尚未見報道。本研究將兩種技術相結合用于治療腦卒中上肢運動功能障礙，取得較好的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月—2018 年3 月我院收治的腦卒中上肢運動功能障礙病人60 例。納入標準：符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[3]，且經CT 或MRI 檢查診斷為腦卒中；首次發(fā)病，一側偏癱，上肢肌力在3 級以下；病人自愿加入研究，簽署知情同意書。排除標準：合并顱內壓增高、嚴重高血壓或其他嚴重心、肺、肝、腎疾病者；嚴重認知及交流障礙者；體內有金屬植入物者；無法隨訪者。采用隨機數字表法將病人分為觀察組和對照組各30 例。觀察組：男18 例，女12 例；年齡41～76（53.12±2.86）歲；腦梗死16 例，腦出血14 例。對照組：男17 例，女13例；年齡38～79（52.30±5.14）歲；腦梗死18 例，腦出血12 例。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組病人均實施常規(guī)康復治療護理，包括良姿位的擺放、肢體功能訓練、健康宣教等。在此基礎上，對照組給予智能訓練系統(tǒng)（采用的智能訓練系統(tǒng)為MOTOmed viva2）治療，每天1 次，每次20 min。觀察組給予經顱磁刺激技術（采用的經顱磁刺激技術治療儀為武漢依瑞德CCY‐1A 型）聯合智能訓練系統(tǒng)治療。在運用智能訓練系統(tǒng)治療20 min 后，接著使用經顱磁刺激技術刺激治療：先使用低頻1 Hz 刺激病人健側大腦初級運動皮質區(qū)5 min，然后使用高頻5 Hz 刺激病人患側大腦初級運動皮質區(qū)15 min，每天1次。兩組病人均治療4 周。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 運動功能 采用Fugl‐Meyer 運動評定量表（FMA）評定兩組病人治療前后的上肢運動功能。Fugl‐Meyer 運動功能評定表包括上下肢體共50 項，其中上肢部分有33 項[4]，包括病人的上肢分離活動、反射活動，屈肌、伸肌的協(xié)同活動，腕功能的速度、辨距與協(xié)調能力，手指的抓握能力等方面，每項得分0～2 分，完全不能完成進行計0 分，部分完成計1 分，順利完成計2 分。最高總分66 分，得分越低，表明上肢運動功能障礙越嚴重，得分越高說明上肢運動功能改善越明顯。

1.2.2.2 日常生活能力 采用改良Barthel 指數（BI）評定兩組病人治療前后的日常生活活動能力[5]。改良Barthel 指數評定內容包括病人的大便控制、小便控制、修飾、洗澡、吃飯、用廁、穿衣、上下樓梯、床到椅轉移、步行，共計10 項，每項得分0～15 分?？偡?00 分，得分越低表明病人生活自理能力越低，得分越高表明生活自理能力越好?？偡殖^60 分表示病人生活基本能自理。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 18.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人上肢運動功能評分比較（見表1）

表1 干預前后兩組運動功能評分比較（） 單位：分

表1 干預前后兩組運動功能評分比較（） 單位：分

2.2 兩組病人日常生活活動能力評分比較（見表2）

表2 干預前后兩組病人日常生活活動能力評分比較（） 單位：分

表2 干預前后兩組病人日常生活活動能力評分比較（） 單位：分

3 討論

3.1 腦卒中病人上肢功能恢復的難度 上肢功能障礙是腦卒中病人最常見的后遺癥，上肢是人體完成精細動作的主要器官，提高病人的上肢運動功能對提高腦卒中病人生活質量有很大意義。但相對于下肢，人體的上肢受到更多的中樞神經系統(tǒng)神經纖維支配，因此上肢運動功能較下肢恢復更難、更緩慢［6］。同時，由于生活需要，病人會逐漸習慣性地使用健側上肢，導致患側上肢出現習慣性廢用，最終留下殘疾。尋找更有效、更精準的康復方法來提高病人的上肢運動功能，已成為康復研究的難點及熱點之一。

3.2 經顱磁刺激技術聯合智能訓練系統(tǒng)的優(yōu)勢 智能訓練系統(tǒng)是一種高科技訓練模式。它設有助力、抗阻、被動、主動等多種訓練模式，可以自動感應病人的肌力，根據病人的肌力選擇適合病人訓練的模式，讓病人雙上肢進行對稱性運動，促進偏癱上肢本體感覺，提高肌力、控制力及靈活性，從而提高上肢的整體功能。智能訓練系統(tǒng)還有痙攣控制模式，能自動感知病人的肌張力變化。當上肢肌肉出現痙攣，訓練系統(tǒng)會自動減速到停止，然后進行反方向運動，從而解除痙攣，放松肌肉。有腦電生理研究表明，智能訓練系統(tǒng)可促使大腦產生依賴性腦皮質功能重組，對提高上肢肌力有明顯的生物反饋作用[7]。經顱磁刺激技術是近年出現的一項非侵入性的神經電刺激技術，主要通過一個圓形快速磁刺激器對病人的大腦初級運動皮質區(qū)進行刺激，改變大腦皮質的興奮性。高頻刺激可以提高患側大腦皮質的興奮性，增加局部腦血流量，有利于腦細胞生長及缺血半暗帶的改善，促進皮質功能重建和突觸生成，還能提高運動系統(tǒng)對肢體訓練、藥物等其他康復技術的反應性。低頻刺激能降低健側皮質的興奮性，從而達到平衡病人雙側大腦初級運動皮質區(qū)興奮性的作用[8‐9]。

由于智能訓練系統(tǒng)的刺激部位主要是病人的上肢，通過對偏癱肢體的刺激促使大腦產生使用依賴性的大腦皮質功能重組，從而改善病人肢體運動功能，也可以提高病人參與治療的興趣和積極性。經顱磁刺激技術刺激主要通過刺激病人大腦初級運動皮質區(qū)來改變其興奮性，提高中樞運動系統(tǒng)對肢體功能訓練、藥物等其他康復技術的敏感性及反應性。兩者治療部位不同，治療原理相輔相成，各有優(yōu)勢，聯合使用能明顯增強康復效果。

3.3 治療過程中的注意事項 ①使用智能訓練系統(tǒng)時，要確保儀器放置平穩(wěn)，放在平坦、不滑的地面。然后使用護腕帶固定好病人手臂并引導手臂運動，整個訓練過程要有人在身旁陪護，避免坐姿不穩(wěn)跌倒；強調病人訓練時注意力集中，從思想意識上盡量進行主動運動。訓練過程中如果病人發(fā)生疼痛、惡心、嘔吐、心慌、胸悶等不適，應立即停止訓練。②經顱磁刺激技術治療時，首先確定病人運動閾值。將記錄電極置于健側拇短展肌肌腹，參考電極置于拇指第一關節(jié)，快速磁刺激器置于健側大腦初級運動皮質區(qū)，找出能誘發(fā)最大波幅、最短潛伏期的適宜刺激部位和刺激強度，連續(xù)刺激10 次，至少有5 次能引發(fā)健側拇短展肌運動誘發(fā)電位的刺激強度，即為運動閾值。治療強度首次采用病人運動閾值的80%，然后逐漸增加到運動閾值的120%。以病人無不適為宜。③頻率是經顱磁刺激技術一個非常重要的參數，多項研究表明，刺激頻率的高低決定了對刺激區(qū)域的作用是興奮還是抑制[10]。頻率>1 Hz 的經顱磁刺激技術稱為高頻刺激，≤1 Hz 的經顱磁刺激技術稱為低頻刺激。本研究用低頻經顱磁刺激技術（1 Hz）刺激病人健側大腦初級運動皮質區(qū)5 min，然后將磁刺激器更換到患側大腦初級運動皮質區(qū)，治療強度不變，但刺激頻率調整為高頻5 Hz，治療15 min，這樣既能增加患側大腦皮質的興奮性，又能適當降低健側大腦皮質興奮性，從而達到平衡病人大腦運動皮質興奮性的作用，避免了健側大腦皮質區(qū)過度興奮影響患側肢體功能恢復。④經顱磁刺激技術刺激過程中讓病人安靜平躺在治療床上，全身放松，注意確?？焖俅糯碳て鞣胖梦恢脺蚀_，避免頭部轉動導致快速磁刺激器位置變動而影響治療效果。同時應密切觀察病人生命體征情況和一般狀況，注意觀察病人有無疼痛、煩躁、痙攣、抽搐等不良反應發(fā)生。