顏麗君 陸翠欽 樂(lè)橋良

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院消化內(nèi)科，福建福安 355000

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)急腹癥病因之一，發(fā)病率逐年上升，發(fā)病率為5 ～80/10 萬(wàn)[1]。復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（recurrent acute pancreatitis，RAP）指2 次及以上獨(dú)立急性胰腺炎發(fā)作，發(fā)作間期急性胰腺炎癥狀和體征完全或幾乎完全正常，且無(wú)慢性胰腺炎的表現(xiàn)[2]。反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎可能是部分急性胰腺炎向慢性胰腺炎進(jìn)展的中間過(guò)程，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及心理健康。因此分析復(fù)發(fā)性胰腺炎的臨床特點(diǎn)，找出復(fù)發(fā)的高?；颊?，有助于采取針對(duì)性措施預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量，避免疾病向慢性胰腺炎發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2017 年1 月～2019 年9 月 福 建 醫(yī) 科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院消化內(nèi)科收治的急性胰腺炎患者250 例進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)發(fā)病的次數(shù)分為對(duì)照組和復(fù)發(fā)組，對(duì)照組207 例，均為初發(fā)性胰腺炎，其中男115 例，女92 例，年齡17 ～87 歲，平均（53.6±17.6）歲；復(fù)發(fā)組43 例，均為RAP（發(fā)作次數(shù)≥2 次），其中男28 例，女15 例，年齡25 ～93 歲，平均（53.1±6.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組發(fā)布的中國(guó)急性胰腺炎診治指南關(guān)于急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性、持續(xù)中上腹痛，可向背部放射；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3 倍；（3）增強(qiáng)CT/MRI等呈急性胰腺炎典型影像學(xué)改變。臨床上符合上述3 項(xiàng)中的2 項(xiàng)即可診斷急性胰腺炎，且影像學(xué)無(wú)慢性胰腺炎改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心功能不全、腎衰竭等其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、慢性胰腺炎急性發(fā)作。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集兩組患者一般臨床資料，包括性別、年齡等，記錄入選者病史、分型及病情等資料。RAP 為獨(dú)立急性胰腺炎發(fā)作≥2 次，即急性胰腺炎患者經(jīng)藥物或手術(shù)治療后臨床癥狀和體征完全消失，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，予以出院，但出院3 個(gè)月后再次確診為急性胰腺炎。按照病情的嚴(yán)重程度分型，（1）輕癥：具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1 ～2 周內(nèi)可恢復(fù)；（2）中度重癥：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過(guò)性的器官衰竭（48h 可恢復(fù)）或伴有局部或全身并發(fā)癥；（3）重癥：具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變，必須伴有持續(xù)（＞48h）的器官功能衰竭。急性胰腺炎常見(jiàn)發(fā)病類型有（1）膽源性：結(jié)石性膽囊炎、膽總管擴(kuò)張、十二指腸乳頭病變等膽道疾病所致；（2）高脂性：高脂血癥所致；（3）特發(fā)性：無(wú)暴飲暴食，無(wú)飲酒史，無(wú)高脂血癥，血生化無(wú)膽源性表現(xiàn)，免疫學(xué)指標(biāo)基本正常，經(jīng)過(guò)詳盡的檢查仍原因不明者；（4）乙醇性：大量飲酒或乙醇中毒所致；（5）其他：飲食、藥物性、外傷性等原因引起的。所有患者均經(jīng)兩位副主任及以上醫(yī)生確診，所有入選者均采用禁飲食、胃腸減壓、抗感染、保肝、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，飲食及高血脂癥所致急性胰腺炎，同時(shí)使用頭孢他啶、奧硝唑等藥物抗菌， 生長(zhǎng)抑素、奧美拉唑或伴托拉唑等藥物治療。膽源性急性胰腺炎患者根據(jù)病情采用膽囊切術(shù)、保膽取石、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)等對(duì)照治療。比較兩者在發(fā)病類型及疾病嚴(yán)重程度的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組發(fā)病類型及病情比較

對(duì)照組酒精性急性胰腺炎發(fā)生率明顯低于復(fù)發(fā)組，特發(fā)性及其他發(fā)生率明顯高于復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。雖然兩組膽源性、高脂性發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但復(fù)發(fā)組膽源性發(fā)生率略高于對(duì)照組。兩組病情嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組發(fā)病類型及病情比較[n（%）]

2.2 復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)類型的變化

復(fù)發(fā)組患者RAP 復(fù)發(fā)次數(shù)為1 ～2 次，其中同初發(fā)類型一致的共40 例，3 例不一致。外傷性1 例初發(fā)類型為酒精性，1 例酒精性RAP 初發(fā)類型為膽源性，1 例酒精性RAP 初發(fā)為高脂性；膽源性23 例中有4 例初發(fā)急性胰腺炎，住院期間曾行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)。

3 討論

近年來(lái)隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，急性胰腺炎的發(fā)病率也逐年升高[4]。在臨床上，部分患者經(jīng)歷了不止一次急性胰腺炎。據(jù)報(bào)道急性胰腺炎復(fù)發(fā)率在美國(guó)為10% ～30%，國(guó)內(nèi)有報(bào)道在12.3%～36.3%[5]。RAP 可能是急性胰腺炎向慢性胰腺炎發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)階段，有10%～40%的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展成慢性胰腺炎及其相關(guān)并發(fā)癥。一些患者在幾次胰腺炎反復(fù)發(fā)作后發(fā)展成慢性胰腺炎，承受病情反復(fù)帶來(lái)的疼痛刺激及內(nèi)分泌功能紊亂，嚴(yán)重打擊患者治療疾病的信心[6-7]。

膽源性、酒精性、高脂性是急性胰腺炎常見(jiàn)的發(fā)病類型。RAP 的引發(fā)存在多種因素，若不加以糾正均可能導(dǎo)致急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)生。另外即使已經(jīng)清除了導(dǎo)致胰腺炎的可逆因素，部分患者仍然容易出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。在本研究中膽源性RAP有4 例在初發(fā)時(shí)曾行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，術(shù)后仍再發(fā)膽源性胰腺炎，推測(cè)可能與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)未能完全清除膽管內(nèi)微小結(jié)石，或患者雖行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)但并存肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)。目前膽源性、酒精性及高脂性胰腺炎不僅是我國(guó)急性胰腺炎的前三大類型，同時(shí)也是RAP 的主要發(fā)病類型，其中膽源性胰腺炎占據(jù)第一位，這與本研究結(jié)果相符[8-10]。復(fù)發(fā)組膽源性胰腺炎占比高達(dá)53.5%，高脂性及酒精性胰腺炎分別為14.0%及23.2%。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，酒精性胰腺炎在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明酒精性胰腺炎可能更容易復(fù)發(fā)，日本一項(xiàng)對(duì)急性胰腺炎長(zhǎng)期預(yù)后的隨訪也發(fā)現(xiàn)，酒精性胰腺炎的復(fù)發(fā)率明顯高于其他，且更常向慢性胰腺炎轉(zhuǎn)歸[11]。

急性胰腺炎同復(fù)發(fā)性胰腺炎在病情嚴(yán)重程度方面文獻(xiàn)較少，結(jié)論差異較大。國(guó)外Machicado 等[2]研究顯示，RAP 發(fā)生重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)均較初發(fā)性胰腺炎低，認(rèn)為可能對(duì)腺泡細(xì)胞的減少及胰腺纖維化起到一定保護(hù)作用。國(guó)內(nèi)彭莉等[12]對(duì)671 例胰腺炎患者進(jìn)行研究時(shí)也發(fā)現(xiàn)初發(fā)型胰腺炎重癥比例高于復(fù)發(fā)組。而陳芙蓉[13]的研究得出完全不一樣結(jié)果，復(fù)發(fā)組較對(duì)照組重癥胰腺炎比例升高，具體原因尚不明確，認(rèn)為可能同樣本量少及地域差異相關(guān)，需進(jìn)一步研究論證。本研究中兩組胰腺炎嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同張園等[14-15]報(bào)道相符。

對(duì)膽道結(jié)石進(jìn)行相應(yīng)治療可有效預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)[16-17]。另外，據(jù)報(bào)道即使經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查，如詳細(xì)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及CT、磁共振等影像學(xué)檢查，仍有大約10%的RAP 病因不明確，稱為特發(fā)性急性胰腺炎[18-19]，隨超聲胃鏡等檢查技術(shù)的成熟，發(fā)現(xiàn)這類患者中部分患者可能由微結(jié)石造成。因此，提高檢查技術(shù)或?qū)Σ∫虿幻骰颊哌M(jìn)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，有可能降低該部分患者胰腺炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，膽源性、高脂性及酒精性胰腺炎是初發(fā)及RAP 的主要發(fā)病類型，其中酒精性胰腺炎更容易復(fù)發(fā)及向慢性胰腺炎進(jìn)展。積極處理膽道梗阻、控制血脂、戒酒、改善不良生活習(xí)慣可有效減少胰腺炎復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量，避免胰腺炎反復(fù)發(fā)作向慢性胰腺炎發(fā)展。