張武傳

【摘 要】目的：對(duì)比分析切開(kāi)掛線術(shù)和切開(kāi)掛線選擇性縫合術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效和安全性。方法：收集高位復(fù)雜性肛瘺患者70例。根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，單號(hào)者納入縫合術(shù)組，雙號(hào)納入切開(kāi)掛線組，每組35例。縫合術(shù)組采用切開(kāi)掛線選擇性縫合術(shù)治療;切開(kāi)掛線組采用切開(kāi)掛線術(shù)治療，記錄患者的治愈時(shí)間、評(píng)估患者的肛門(mén)功能，統(tǒng)計(jì)治愈率、并發(fā)癥（復(fù)發(fā)、肛門(mén)不全失禁、肛門(mén)完全失禁）發(fā)生情況。結(jié)果：縫合術(shù)組的治愈率明顯高于切開(kāi)掛線組（P<0.05），縫合術(shù)組治愈時(shí)間較切開(kāi)掛線組明顯縮短，肛門(mén)個(gè)功能評(píng)分明顯低于切開(kāi)掛線組（P<0.05），縫合術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開(kāi)掛線組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺，切開(kāi)掛線選擇性縫合術(shù)的治愈時(shí)間、治愈率及患者肛門(mén)功能恢復(fù)方面均優(yōu)于切開(kāi)掛線術(shù)，并能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是治療高位肛瘺的較好的術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】高位復(fù)雜性肛瘺;切開(kāi)掛線術(shù);切開(kāi)掛線選擇性縫合術(shù);肛門(mén)功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ? ? ? 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0161-01

肛瘺是指肛門(mén)周?chē)娜庋磕[性管道，主要侵犯肛管，較少累及直腸;它是常見(jiàn)的直腸肛管疾病之一，發(fā)病率僅次于痔，好發(fā)于青壯年男性。肛瘺包括內(nèi)口、瘺管、外口三個(gè)部分，內(nèi)口一般為1個(gè)，多在直腸下部或肛管;外口位于肛周皮膚上，其治療較為棘手，常反復(fù)發(fā)作[1]。本研究對(duì)70例高位復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)分組，分別采用切開(kāi)掛線和切開(kāi)掛線選擇性縫合術(shù)治療，對(duì)比兩種手術(shù)治療的療效，為高位復(fù)雜性肛瘺治療選擇合理的手術(shù)方法提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年8月至2016年7月期間在我院肛腸可行手術(shù)治療的高位復(fù)雜性肛瘺患者70例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查確診為高位復(fù)雜性肛瘺，外口>2個(gè)，有≥2 個(gè)管道與內(nèi)相連，且經(jīng)外括約肌深層上，甚至侵犯直腸肌、肛提肌。排除標(biāo)準(zhǔn)： 內(nèi)口在肛隱窩處，1個(gè)管道，且位于外括約肌深層及以上，或侵犯恥骨直腸肌、肛提肌。根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號(hào)，單號(hào)者納入縫合術(shù)組，雙號(hào)納入切開(kāi)掛線組，每組35例?？p合術(shù)組男23例，女12例;年齡17～65歲（32.0± 5.7）歲;病程4個(gè)月～17年（4.2±1.2）年;外口3～6個(gè)（3.5±0.5）個(gè);既往有肛周疾病手術(shù)史6例。切開(kāi)掛線組男22例，女13例;年齡18～67歲（33.4±5.9）歲;病程4個(gè)月～17年（4.4±1.5）年;外口3～6個(gè)（3.6±0.4）個(gè);既往有肛周疾病手術(shù)史7例。兩組性別、年齡、病程等基本資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行硬膜外麻醉，成功后患者取截石位。采用直腸指診、注射亞甲藍(lán)等方法探明內(nèi)口、管道走行方向和數(shù)目、位置。

1.2.1縫合術(shù)組 將所有支管及管腔間隙切開(kāi)或切除，對(duì)管壁壞死組織行全層縫合，不留死腔。部分切除并切開(kāi)肛管直腸環(huán)上覆蓋的皮膚、肌層，使切除肛管直腸環(huán)以下和淺層覆蓋的外括約肌與肛周之間的一段瘺管切口呈放射狀，并留置肛管直腸換掛線。切開(kāi)瘺管內(nèi)口，并結(jié)扎兩邊的黏膜瓣以防術(shù)后出血和復(fù)發(fā)。術(shù)中，將肛尾韌帶切斷，目的是充分地切除瘺管管壁、壞死及已染色組織，從而預(yù)防肛門(mén)變形、移位，清創(chuàng)完畢行全層縫合。術(shù)后切開(kāi)用凡士林油紗布覆蓋并固定。術(shù)后囑患者24 h 內(nèi)控制排便，每日進(jìn)行1次清潔換藥。術(shù)后5～7d 常規(guī)抗感染治療，術(shù)后7～10d 拆線。

1.2.2 切開(kāi)掛線組 將經(jīng)外括約肌深部及以上部分瘺管用掛線治療，外括約肌深部以下的瘺管主管及支管切開(kāi)引流。其余治療方法、術(shù)后處理法與縫合術(shù)組組相同。

1.3 注意事項(xiàng)

①手掛線治療時(shí)，肌束捆扎的松緊度要適宜，能達(dá)到引流目的即可。②術(shù)中縫合時(shí)不能留有死腔，打結(jié)不要過(guò)緊。對(duì)可疑創(chuàng)面可留置橡皮引流管24 h。③對(duì)有≥2 個(gè)內(nèi)口的患者，若分別位于高位，均用橡皮筋掛線。

1.4術(shù)后處理

①術(shù)后先予患者少量半流質(zhì)飲食，2天后正常飲食，并囑其盡可能控制排便2天。②術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用對(duì)厭氧菌和大腸桿菌敏感的抗生素，通常用5～7天。③術(shù)后第2天開(kāi)始清潔換藥。④掛線治療時(shí)，根據(jù)先松后緊的原則進(jìn)行。⑤囑患者便后用溫鹽水坐浴，每次坐浴20 min左右，并囑其及時(shí)清創(chuàng)、更換敷料。

1.5 項(xiàng)目觀察

所有患者術(shù)后隨訪6～36個(gè)月。記錄患者的治愈時(shí)間、評(píng)估患者的肛門(mén)功能，統(tǒng)計(jì)治愈率、并發(fā)癥（復(fù)發(fā)、肛門(mén)不全失禁、肛門(mén)完全失禁）發(fā)生情況。肛門(mén)功能用Kelly評(píng)分法[3]評(píng)定。

1.6 療效判定[4]

痊愈： 術(shù)后癥狀全部消失，肛瘺完全愈合;無(wú)效：術(shù)后癥狀部分消失，肛瘺未愈合。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）描述，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，用x2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

切開(kāi)掛線組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為（4/25），無(wú)肛門(mén)不全失禁、肛門(mén)完全失禁發(fā)生;縫合術(shù)組無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)肛門(mén)不全失禁和肛門(mén)完全失禁發(fā)生?？p合術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開(kāi)掛線組（x2=4.242，P=0.039）。

3 討論

肛瘺是肛腸科常見(jiàn)的直腸肛門(mén)疾病，主要因直腸膿腫破潰或切開(kāi)排膿等所致。肛瘺常反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病灶穿透肛管管壁，使膿汁外溢而形成復(fù)雜性難治性肛瘺，致使治療難度增加，并且極大影響了肛門(mén)的功能[5]。高位肛瘺尤其是反復(fù)發(fā)作或有手術(shù)治療史者，多他同時(shí)存在直管和盲管，致使瘺管結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，治療難度更大。手術(shù)是肛瘺的主要治療方法，手術(shù)成功與否關(guān)鍵是術(shù)中預(yù)防肛門(mén)括約肌松弛、減輕肛門(mén)括約肌損傷、避免肛瘺復(fù)發(fā)[6]。

總之，對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺，切開(kāi)掛線選擇性縫合術(shù)的治愈時(shí)間、治愈率及患者肛門(mén)功能恢復(fù)方面均優(yōu)于切開(kāi)掛線術(shù)，并能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是治療高位肛瘺的較好的術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

[1] 李春雨，李玉博.肛瘺手術(shù)方式的選擇及技巧[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2015，43（4）：20-22.

[2] 占煜，賀小婉，徐紅.復(fù)雜性肛瘺治療的回顧、進(jìn)展與思考[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2017，24（1）：124-128.

[3] 朱小艷，周海東，景嵐.經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺臨床觀察[J].中國(guó)臨床研究，2017，30（9）：1237-1239.