高思弟 袁海方

【摘 要】氣管插管非計劃拔管主要存在醫(yī)、護、患三方面的因素，通過有針對性的防范可有效預(yù)防非計劃拔管發(fā)生，現(xiàn)就相關(guān)因素分析以及預(yù)防措施進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 非計劃拔管;相關(guān)因素分析;危害;預(yù)防措施

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0183-01

非計劃性拔管（ unplanned extubation， UEX）是指導(dǎo)管時機尚未成熟，病人自行拔除氣管插管（自行拔管、故意拔管），以及在對病人實施護理和轉(zhuǎn)運過程中的意外拔管1。氣管插管 UEX 的發(fā)生，常導(dǎo)致呼吸道損傷，增加了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，延長了住院天數(shù)，增加了住院費用，嚴重者直接導(dǎo)致患者死亡2?，F(xiàn)患者維權(quán)意識和法律觀念日益增強，氣管插管UEX增加了醫(yī)患糾紛的隱患，給醫(yī)護人員的工作帶來巨大的壓力。因此，為了保障患者的生命安全和有效治療，避免醫(yī)患糾紛，創(chuàng)造一個和諧的醫(yī)療環(huán)境，臨床工作者應(yīng)該積極重視此問題，并應(yīng)采取有效措施進行干預(yù)，現(xiàn)將非計劃拔管的相關(guān)因素及預(yù)防措施等分析如下。

1 氣管插管UEX的相關(guān)因素

1.1患者相關(guān)因素

1.1.1舒適度因素：患者由于舒適度的改變更容易發(fā)生UEX。疼痛不適是UEX的重要因素。留置導(dǎo)管后口腔、鼻腔內(nèi)容易存留異物，加上導(dǎo)管刺激和壓迫咽喉壁，讓患者感到疼痛不適，如果患者不能忍受就會自行拔管。在昏迷狀態(tài)或意識朦朧下實施氣管插管，患者常能夠耐受。隨著患者意識逐漸恢復(fù)，加之導(dǎo)管對咽喉壁黏膜的刺激，壓迫越來越明顯，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、吞咽困難、咽部腫脹、溝通障礙等不適。意志力差的患者 難以忍受這些痛苦就會發(fā)生拔管行為。

1.1.2呼吸道因素：導(dǎo)管堵塞。氣管插管患者呼吸道分泌物增加，若吸痰不及時或者濕化不充分，就會導(dǎo)致痰液黏稠，形成痰痂，導(dǎo)致呼吸道阻塞、吸痰不暢甚至引起患者呼吸困難。呼吸道痙攣痰痂或吸痰刺激引起患者喉痙攣，患者產(chǎn)生煩躁、缺氧、發(fā)紺。這兩種情況下均會考慮拔出導(dǎo)管重新插管。

1.1.3意識狀態(tài)因素：GCS昏迷指數(shù)越高發(fā)生自行拔管的幾率就越高。昏迷躁動的氣管插管患者，往往能掙斷約束帶，導(dǎo)致UEX的發(fā)生，從而危及生命安全，帶來醫(yī)患矛盾。譫妄一般表現(xiàn)為清醒與譫妄交替出現(xiàn)、晝輕夜重。國內(nèi)護士排班模式下的夜班護士人數(shù)少，工作時間長、承擔(dān)的護理工作較多，容易忽視患者拔管的可能而未進行有效約束，從而隨著患者的煩躁掙扎而導(dǎo)致氣管插管自行拔出或脫出。

1.2管路相關(guān)因素

1.2.1氣管插管未妥善固定：目前臨床常采用的固定插管方法有膠帶纏繞法、變不帶打結(jié)法、透明貼等。其中膠帶固定時由于膠帶粘度差受熱后易溶化，易被患者的汗液口腔分泌物污染造成松動而致固定失敗發(fā)生UEX。

1.2.2氣囊因素：氣囊漏氣或充氣不足，氣管插管不能有效固定患者活動時容易發(fā)生UEX。部分清醒患者可通過自身口腔的動作將氣管插管努出。另一方面易使嘔吐物分泌物返流入氣管，難于吸出。

1.2.3呼吸機管路因素：呼吸機螺紋管道常常要求固定于支架上，當(dāng)患者、病床或呼吸機的位置發(fā)生移動時，由于缺乏緩沖長度而易發(fā)生脫管。

1.2.4插管方式的因素：氣管插管的方式有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種，兩者相比，后者拔管發(fā)生率明顯高于前者，原因是經(jīng)口氣管插管壓迫舌根部易引起患者不適，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導(dǎo)管拔除，而經(jīng)鼻氣管插管氣管壓迫感較輕。另外經(jīng)口插管不易固定，長時間放置牙墊造成口腔疲勞不適，而經(jīng)鼻插管則較易固定，不影響口腔護理，有的患者甚至在清醒狀態(tài)下也可耐受，相對不易拔管。

1.3醫(yī)護相關(guān)因素

1.3.1未實施有效合理的約束：在患者發(fā)生煩躁、躁動等情況時，護理人員若未對病情進行及時的評估未對其行為進行約束或約束不當(dāng)可導(dǎo)致UEX的發(fā)生。

1.3.2未實施適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜：鎮(zhèn)靜不足經(jīng)口或者經(jīng)鼻行氣管插管，患者都會產(chǎn)生很強的異物感而不能耐受，如不予以鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)靜不足，導(dǎo)管對咽喉壁黏膜刺激產(chǎn)生的嗆咳、惡心等不良反應(yīng)，氣囊對局部組織的壓迫導(dǎo)致的患者咽喉部腫脹、劇烈疼痛，再加上失音造成的溝通障礙，會促使其產(chǎn)生煩躁和恐懼等不良情緒，嚴重者甚至難以接受插管而發(fā)生UEX。

1.3.3通氣模式不合理拔管時間延長：明確不合理通氣是導(dǎo)致意外拔管的一個危險因素，若支持通氣不合理，可造成患者過度煩躁而發(fā)生自行拔管。此外，帶機時間或脫機時間過長，可造成患者不耐煩而自行拔管。

1.3.4健康宣教不到位：患者得不到相關(guān)信息而認識不到氣管插管的重要性和拔管的危險性而導(dǎo)致拔管。

2 氣管插管非計劃拔管可能造成的危害

再插管的風(fēng)險升高、增加了院內(nèi)感染的機會、延長機械通氣的時間、延長住院時間增加經(jīng)濟負擔(dān);發(fā)生通氣不足、誤吸、呼吸困難、發(fā)生聲門損傷導(dǎo)致水腫、出血、缺氧、甚至是心臟驟停導(dǎo)致患者死亡等。

3 氣管插管非計劃拔管的預(yù)防措施

3.1適當(dāng)有效的約束：肢體約束是防止患者發(fā)生意外拔管的有效方法。護士應(yīng)正確評估行氣管插管患者的意識狀態(tài)，在對患者進行肢體約束前應(yīng)對其家屬（或在患者清醒時）做好溝通工作，說明使用約束帶的原因、意義及重要性，取得患者家屬的理解與配合，并應(yīng)定時松解約束帶和做好相關(guān)的記錄。

3.2妥善固定氣管插管及呼吸機管路：氣管插管外固定的牢固性是防止UEX的重要保障。加強對患者氣囊的管理，使用氣囊壓力測量儀監(jiān)測氣囊壓力，使其保持在25-35cmH2O之間，經(jīng)常檢查患者氣管導(dǎo)管插入的深度，擦干患者臉上的汗?jié)n、油漬，用膠布或棉帶妥善固定其導(dǎo)管，隨時更換潮濕、被污染導(dǎo)管。需要注意的是，在固定患者的呼吸機管路時不宜過緊，應(yīng)使其有一定的活動范圍，以免因受到牽拉而發(fā)生意外拔管。將呼吸機管道放置在妥善的位置，合理運用支架，避免壓迫患者胸部、肢體等部位。

4 氣管插管非計劃拔管后的應(yīng)對措施

發(fā)生非計劃拔管后應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，清醒的患者應(yīng)立即吸凈口腔分泌物予以氧氣吸入，不能維持有效呼吸者予以簡易呼吸器輔助呼吸，安慰患者，緩解其緊張、恐懼情緒。同時通知醫(yī)生，嚴密觀察患者的生命體征，有無鼻翼扇動，呼吸淺促，唇甲發(fā)紺，心率加快等缺氧和呼吸困難的臨床表現(xiàn)監(jiān)測血氣分析、SPO2等，隨時做好重新插管的準備。

小結(jié)：氣管插管非計劃性拔管（UEX）存在醫(yī)、護、患等相關(guān)因素，UEX的發(fā)生對危重患者可造成嚴重損害甚至致命打擊，對相關(guān)因素采取針對性的干預(yù)措施，協(xié)調(diào)進行，才能降低UEX的發(fā)生率，從而確?；颊甙踩?，創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境。

參考文獻

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