顱腦手術(shù)患者術(shù)中靜脈輸液不暢的綜合因素分析

黃 珊, 羅小平, 文 娟

(中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院 廣東省中山市人民醫(yī)院 1. 手術(shù)麻醉科; 2. 綜合科, 廣東 中山, 528403)

顱腦手術(shù)屬于常見的外科手術(shù)之一，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，顱腦手術(shù)成功率有所提高[1-2]，但術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥仍相對(duì)常見。靜脈輸液是顱腦手術(shù)術(shù)中最常見的護(hù)理操作，對(duì)于搶救和治療具有重要的作用[3]。靜脈治療不僅僅是一項(xiàng)單一的護(hù)理操作，還涉及到護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、感染、營養(yǎng)、放射、生理等多個(gè)學(xué)科[4]。所以維持手術(shù)患者術(shù)中靜脈通道的通暢是保證手術(shù)順利的前提，特別是一些手術(shù)時(shí)間長、出血較多、術(shù)中突發(fā)搶救的手術(shù)。本文通過回顧20例下肢靜脈輸液不暢的顱腦手術(shù)患者的病例資料，分析綜合性因素分析，探討導(dǎo)致顱腦手術(shù)靜脈輸液不暢的主要原因并采取預(yù)防性措施進(jìn)行改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取手術(shù)麻醉科2019年1月—8月發(fā)生靜脈輸液不暢的顱腦手術(shù)患者共20例。本組20例顱腦手術(shù)患者均為急診外傷入手術(shù)室，病情危重，全身多處擦傷，緊急情況下選取下肢踝部內(nèi)側(cè)大隱靜脈留置16 G靜脈留置針用于麻醉和術(shù)中輸液。且剛開始建立靜脈通道時(shí)輸液十分順暢，但隨著手術(shù)時(shí)間的延長和各種藥物的輸注，患者下肢靜脈輸液逐漸出現(xiàn)不暢，甚至完全不滴。本組20例患者既往無其他疾病史，無過敏史，均在全身麻醉下行顱腦手術(shù)。

1.2 方法

對(duì)20例顱腦手術(shù)患者靜脈輸液不暢后的處理措施和結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)主要原因，并以此為依據(jù)提出改進(jìn)措施，并在2019年9月—12月對(duì)所有顱腦手術(shù)患者實(shí)施改進(jìn)措施進(jìn)行補(bǔ)液，觀察改進(jìn)后顱腦手術(shù)患者(排除有過敏史、原發(fā)的血管相關(guān)性病變、術(shù)中因管道折疊或扭曲或受壓而導(dǎo)致靜脈通道不暢的患者)術(shù)中靜脈通道情況。

輸液不暢的判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：①液體不滴；②當(dāng)調(diào)節(jié)器開為最大時(shí)，滴數(shù)<20滴/min；③捏輸液管下端時(shí)可見回血。

2 結(jié)果

2.1 靜脈輸液不暢處理措施和結(jié)果

20例患者出現(xiàn)下肢靜脈輸液不暢現(xiàn)象時(shí)，在排除靜脈輸液管道折疊、扭曲、受壓等外在因素情況下，進(jìn)行逐項(xiàng)檢查處理。首先，巡回護(hù)士用10 mL注射器在三通的一側(cè)通道回抽血液，檢查患者血管內(nèi)的留置針前端是否被堵塞，檢查結(jié)果顯示，20例患者回抽均有回血，但靜脈通道卻不通暢。之后，麻醉醫(yī)生停止輸注刺激性強(qiáng)、濃度高的藥物，觀察患者輸液情況，5 min后有3例患者靜脈通道逐漸恢復(fù)通暢，但仍有17例患者靜脈通道不暢。巡回護(hù)士繼續(xù)采取措施，升高室溫，給患者下肢保暖，特別是留置針的靜脈處，給予患者輸液加溫，10 min后有5例患者靜脈通道逐漸恢復(fù)通暢，但仍有12例患者靜脈通道不暢。巡回護(hù)士分別在12例患者的另外一側(cè)下肢重新留置16 G靜脈留置針，更換輸液通道，剛開始通道十分通暢，5 min后12例患者均再次逐漸出現(xiàn)靜脈通道輸液不暢的情況，最后甚至觀測(cè)到茂菲氏管內(nèi)液體完全不滴。巡回護(hù)士再次更換輸液通道，改為上肢靜脈輸液，12例患者靜脈通道立刻通暢，且繼續(xù)輸入高濃度、高刺激性藥物，直至手術(shù)結(jié)束12例患者均未再出現(xiàn)靜脈通道不暢的情況。

2.2 提出改進(jìn)措施并觀察改進(jìn)結(jié)果

2.2.1 改進(jìn)措施： ⑴靜脈通道的選擇：2019年9月—12月所有顱腦手術(shù)患者均采取上肢靜脈和鎖骨下靜脈2條靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液。⑵防止患者術(shù)中低體溫：①設(shè)定適宜的環(huán)境溫度，環(huán)境溫度維持在21～25 ℃，并根據(jù)手術(shù)不同時(shí)段及時(shí)調(diào)節(jié)溫度；②注意覆蓋，盡可能減少皮膚暴露；③使用加溫設(shè)備，可采用充氣式加溫儀等加溫設(shè)備；④用于靜脈輸注及體腔沖洗的液體宜給予加溫至37 ℃。⑶高滲、高濃度、高刺激性藥物通過中心靜脈通道輸注，避免其在外周靜脈停留過長時(shí)間。⑷若患者不宜留置上肢靜脈通道時(shí)，加強(qiáng)對(duì)下肢肌肉的按摩，避免雙下肢長期受壓，并適當(dāng)抬高肢體，以利于靜脈回流[6-7]。

2.2.2 結(jié)果： 2019年9月—12月納入的所有顱腦手術(shù)患者采取以上預(yù)防性的干預(yù)措施，均未出現(xiàn)靜脈通道不暢情況。

3 討論

靜脈輸液是藥物治療的常用途徑，是臨床護(hù)理的基本操作技能之一[8]。靜脈輸液不暢術(shù)中較為常見，通常是因?yàn)楣艿赖恼郫B、受壓、扭曲或者輸液瓶(袋)位置過低等因素造成，經(jīng)過簡單處理一般可以迅速恢復(fù)通暢。而手術(shù)患者輸液有其自身特點(diǎn)及安全隱患，包括循環(huán)血容量相對(duì)或絕對(duì)不足、留置針及輸液部位選用不當(dāng)、藥物不良反應(yīng)觀察困難等[9]。本研究對(duì)改進(jìn)措施實(shí)施前20例患者進(jìn)行綜合分析，并對(duì)其實(shí)施改進(jìn)措施，實(shí)施后患者靜脈通道恢復(fù)通暢。

下肢靜脈的解剖結(jié)構(gòu)特征是導(dǎo)致顱腦手術(shù)患者靜脈輸液不暢的最主要因素。四肢血液運(yùn)動(dòng)主要依賴肢體肌肉收縮時(shí)對(duì)靜脈結(jié)構(gòu)間歇性的壓力，即所謂的“肌肉泵”。靜脈具有瓣膜結(jié)構(gòu)，使血流只朝著一個(gè)方向即心臟流動(dòng)，并防止了靜脈血流成柱而產(chǎn)生的完全流體靜壓效果對(duì)靜脈巡回遠(yuǎn)側(cè)部的影響[10]。從解剖結(jié)構(gòu)上看，下肢靜脈瓣膜較上肢多，血液回流較上肢慢，且靜脈血液的回流主要依靠小腿肌肉的舒縮功能，患者在全身麻醉下處于被動(dòng)體位，更加重了血液在下肢的滯留。同時(shí)，連續(xù)使用下肢靜脈輸液，造成局部靜脈內(nèi)膜損傷致使血小板聚集、黏附于受損內(nèi)膜處，最終形成血栓[11]。再者，術(shù)中機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)造成血管內(nèi)皮的受損，使得血小板大量聚集，并釋放大量血小板活化物質(zhì)，增加血液黏度，這些都會(huì)影響血液的回流和通暢度，進(jìn)而容易出現(xiàn)補(bǔ)液不暢的現(xiàn)象。

患者術(shù)中低體溫是導(dǎo)致下肢靜脈補(bǔ)液不暢的另一主要因素。術(shù)中低體溫易導(dǎo)致患者發(fā)生血小板功能障礙，使凝血功能受到影響。低體溫還可導(dǎo)致患者心輸出量下降，使其機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺的含量不斷增加，血液黏液和外周血管阻力大量增加，從而增加了患者的心臟負(fù)擔(dān)[12]。同時(shí)，患者下肢靜脈在低體溫下極容易發(fā)生血管痙攣，進(jìn)一步影響補(bǔ)液的通暢，且患者血管痙攣后需要較長時(shí)間才能恢復(fù)，在一些情況緊急的顱腦手術(shù)中嚴(yán)重影響了術(shù)中藥物的輸注，甚至錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。

藥物因素也是導(dǎo)致下肢靜脈補(bǔ)液不暢的原因。藥物滲透壓越高，停留在血管內(nèi)的時(shí)間越長，對(duì)靜脈的刺激越大[13]，高濃度、高刺激性藥物易導(dǎo)致下肢靜脈痙攣，從而引起靜脈通道不暢，影響術(shù)中給藥。

有研究[14]指出，中度反復(fù)運(yùn)動(dòng)能使肌肉血流量增加至靜息時(shí)的10倍，而中重度的反復(fù)運(yùn)動(dòng)可使肌肉血流量增加至休息時(shí)的12倍。但若在停止運(yùn)動(dòng)后即刻進(jìn)行中重度運(yùn)動(dòng)可使血流量分別增加至靜息時(shí)的18～30倍。若患者因特殊原因只能采取下肢靜脈通道時(shí)，也一定要建立2條或2條以上的補(bǔ)液通道。術(shù)中也應(yīng)注意患者體位的舒適，避免雙下肢長期受壓[15]，同時(shí)應(yīng)配合下肢肌肉的按摩，防止靜脈痙攣，被動(dòng)地促進(jìn)下肢靜脈血液的回流。

在顱腦手術(shù)過程中，巡回護(hù)士會(huì)為了操作方便習(xí)慣性地采取留置下肢靜脈留置針，可能忽略了下肢靜脈的特殊解剖結(jié)構(gòu)和穿刺的許多不利因素。再加上顱腦手術(shù)患者一般手術(shù)時(shí)間比較長，術(shù)中輸液比較多，巡回護(hù)士又容易缺乏對(duì)手術(shù)患者的保暖意識(shí)，患者術(shù)中容易出現(xiàn)低體溫，導(dǎo)致下肢靜脈痙攣，引起靜脈通道不暢，從而影響患者術(shù)中給藥，不利手術(shù)的順利進(jìn)行。

下肢靜脈的解剖結(jié)構(gòu)、患者術(shù)中低體溫以及高濃度或高刺激性藥物的刺激而導(dǎo)致的血管痙攣是影響手術(shù)患者下肢靜脈通道不暢的三大主要因素，三者相互作用、相互影響。雖然巡回護(hù)士無法對(duì)高濃度、高刺激性藥物的輸注進(jìn)行干預(yù)，但可以從靜脈通道位置和輸注途徑的選擇以及預(yù)防患者術(shù)中低體溫兩方面對(duì)患者進(jìn)行人性化護(hù)理，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，提高護(hù)理工作及服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。