張丹妮, 喬 玫, 嚴麗潔

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 手術室, 江蘇 南京, 210029)

隨著現代信息化技術的發(fā)展，醫(yī)療、護理行業(yè)逐漸開始實行信息化管理模式，體現了醫(yī)院管理的現代化、專業(yè)化、標準化和精細化。構建高效創(chuàng)新的護理信息化管理模式有助于進一步推進醫(yī)院管理的規(guī)范性[1]。手術室作為醫(yī)院的重要組成部門，負責全院臨床科室的手術任務，其成本在院成本中占有很大的比重，因此對其管理模式有著更加嚴苛的要求[2-3]。國內已有醫(yī)院手術室對科室內部的實力和實際的信息化需求進行了研究，發(fā)現其信息化程度為全院最低，與科室的需求無法達到平衡[4]。因此，如何實現手術室信息化的建設與管理，成為尤為重要的問題。

1 手術室護理信息化管理的優(yōu)點

信息化管理在多個領域均被證實具有十分顯著的應用價值，可有效提高管理水平，有利于維持手術室的日常運作[5]。信息化管理建立了全新的護理工作服務系統(tǒng)，幫助護理工作者在第一時間就能了解到手術的類別、注意事項、患者過敏史、禁忌癥等，在一定程度上可提升護理工作的安全性[6]。手術室管理信息化能有效提高手術室的工作效率，為手術的進行提供了人員保障，為手術患者提供了更加優(yōu)質的護理[7]。

2 手術室護理管理信息系統(tǒng)的構建

2.1 手術護理信息管理系統(tǒng)

2.1.1 術前手術預約及排班管理

信息系統(tǒng)在手術排班中的應用早先在國外開展[8]，目前國內的排班系統(tǒng)可從HIS系統(tǒng)導出手術患者基本信息，手術醫(yī)師每日10:00前于工作臺系統(tǒng)中完善手術通知單項目，包括病區(qū)、術者、指導者、年齡、診斷、手術名稱及患者的住院號、床號、姓名、性別，并在備注中注明各種特殊要求。護士長根據這些手術申請對每日的手術間及人員進行統(tǒng)籌安排。急診手術可隨時輸入，根據急診手術的實際情況，手術室護士長合理安排手術次序，若有其他需求可及時與相關科室聯(lián)系進行調整，增加有效溝通，減少手術室與臨床科室之間因手術排班問題而產生的矛盾[9]。

2.1.2 患者手術當日信息管理

由主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士共同操作，手術科室、手術室及麻醉人員均可瀏覽?；颊呤中g當日信息主要體現在手術室排班系統(tǒng)上，可以顯示當日手術患者的全部信息，包括手術間、手術臺次、手術狀態(tài)等。巡回護士實時觀察手術進程，并在不同時期點擊對應的手術狀態(tài)，通過不同顏色的手術條反應其手術狀態(tài)。如未排班時手術條為白色，排班后為淡藍色，準備接手術患者時為淡粉色，手術結束已維護為橘色。醫(yī)院內所有相關手術醫(yī)生在任何地點都可通過院內的聯(lián)網計算機了解手術的實時情況?；颊叩氖中g狀態(tài)也將同步顯示在家屬等待區(qū)的電子屏幕上，以便患者家屬及時查看相關信息，減輕焦慮，對減少醫(yī)患之間的糾紛有顯著作用。

2.1.3 手術護理記錄單

電子病歷的應用已經引起廣泛的重視，Gartner咨詢公司于2004年就已發(fā)表預測，未來的電子病歷將逐漸從“輔助”功能發(fā)展到“同事”，甚至“導師”階段。手術護理記錄單由多個電子表單構成。電子病歷包括患者交接記錄單、皮膚護理記錄單、DVT風險評估單、手術清點記錄單、高值耗材收費單、術后資料維護及收費等。填寫完畢后，電腦自動生成手術患者術中電子病歷，打印后由洗手護士和巡回護士簽字，并與三方簽字完畢的安全核查表，共同歸入紙質病歷中。國外研究[10]表明，信息系統(tǒng)在手術室術中的應用可有效減少日常工作量，提高工作質量。

2.1.3.1 患者交接記錄單： 手術當日，患者被接入手術間后，巡回護士進入手術護理系統(tǒng)，使用掃碼槍掃描患者腕帶上和手術安全核查表上的二維碼，進入該患者的交接記錄界面。該患者基本信息(科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術名稱)、手術室人員姓名等自動生成，無須手工錄入。患者術前交接記錄單中需自主填寫的內容包括：禁飲禁食、術前用藥、術前血壓、貴重物品、假牙、術前檢測8項、女患者是否經期、皮膚完整情況、輸液通路、術中用藥及用藥執(zhí)行單、病歷、有無放射片及數量、鞋子。巡回護士進行相關信息的核對，并根據情況進行記錄和勾選。手術結束后，巡回護士再次評估患者并填寫術后交接記錄單，內容包括：皮膚情況、輸液情況、管道數量、管道標識、敷料干燥、氣管插管、意識、生命體征、鎮(zhèn)痛泵、帶血制品、病歷、放射片及數量、鞋子、藥品、患者去向。護士能夠準確、完整、系統(tǒng)的評估患者，全面掌握病情，安全交接，同時降低手工書寫的錯誤率，節(jié)約術中筆錄的時間[11]。在交接班時如果交接記錄與上一班不符，系統(tǒng)會自動提示，以便再次核查確認，降低差錯率。

2.1.3.2 皮膚護理記錄單與DVT風險評估單： 患者信息核對后，巡回護士需評估并填寫皮膚護理記錄單和DVT風險評估單。通過對壓瘡相關危險因素和DVT相關危險因素進行評分，同時根據評分系統(tǒng)可自行列出可行的護理干預措施。通過詳細的評估和采取相應護理措施，術中壓瘡和DVT的發(fā)生率將明顯降低，手術室護士的業(yè)務能力也能得到提升[12-13]。

2.1.3.3 手術清點記錄單： 手術開始前，巡回護士進入清點記錄界面，填寫患者及手術的基本信息后，使用掃碼槍掃描器械包條碼，相應的清點表格將自動生成。巡回護士與洗手護士按要求清點手術用物和手術器械無誤后，同步登記于電子表格中。若所登記的器械數量與系統(tǒng)中所保存的數量不一致時，系統(tǒng)將提示護理人員，核對后修改或再次核對無誤后登記核對雙方工號，即可進行下一步操作。每次清點均需登記，若有追加物品或器械則需有追加記錄。

2.1.3.4 術后資料維護及收費： 由巡回護士在手術間內先進行登記，再由專管人員進行查對。手術室護士根據系統(tǒng)中的手術基本計價模塊及不同?？?如婦科、乳腺科等)的計價模塊，結合患者手術的具體情況進行部分修改，記錄手術費用、消耗物品等，計價后保存即可完成收費[14]。計價后可通過查詢模塊對所記費用進行查詢。系統(tǒng)化計價模塊的使用，明顯簡化繁瑣的多樣手術耗材的收費流程，提高了工作效率。

2.1.4 高值耗材的管理

高值耗材的管理采用“二級庫”管理模式，所有高值耗材均由院采購中心進行采購，并根據需求情況以備貨形式存放位于手術室采購中心的二級庫房中。所有的庫存情況均記錄于系統(tǒng)中，采購中心可進行查看并及時補充。采購中心配置專管人員負責所有高值物品的管理工作。當手術患者需使用以上耗材時，手術醫(yī)生應提前1日在系統(tǒng)中提交申請，采購中心專管人員從二級庫房中準備耗材，并根據出庫清單定期清點。信息管理模式確保了手術物品的供給，提高工作效率的同時降低了醫(yī)院成本，也為臨床患者提供了優(yōu)質的護理，有利于良好醫(yī)患關系的維護[15-16]。

2.2 手術室標本管理信息化

2.2.1 手術標本信息化管理

手術標本信息化管理流程是通過信息化對標本進行申請、收集、核對、接收、結果查詢。手術醫(yī)生術前在電腦的病理系統(tǒng)中填寫電子病理檢查申請單，包括患者信息、標本名稱、送檢方式等保存并提交。手術標本切除后，由巡回護士裝入標本袋中，保存并打印條碼標簽，如有新的標本也可手工電腦錄入后補打標簽。每位手術患者有其專用病理條碼，一式二份。標本核對無誤后，將其中一份條碼標簽貼于標本袋上，另一份在送檢時貼于標本送檢登記本上。每個手術間均應配備病理條碼打印機，可使病理標本的申請和條碼打印更加及時、準確、便利。工作人員每天定時送檢，送檢時要核對標本信息和標本的總數量是否正確。病理科掃描條形碼后接收標本，系統(tǒng)中可及時核查標本狀態(tài)[17]。

2.2.2 手術標本信息化管理優(yōu)點

2.2.2.1 提高病理標本管理的安全性： 病理標本的錯誤是廣泛存在的，其中大部分是手術標簽的錯誤。紙質標本的干擾因素較多，如字跡潦草、簽字單被污染、漏簽錯簽等。信息化系統(tǒng)實現手術標本的電子送檢流程，可做到信息的點對點準確傳遞，進一步提高手術病理標本的安全管理[18]。

2.2.2.2 提高手術工作人員的效率： 全程信息化操作明顯減少手術醫(yī)生、手術室護士、手術室送檢人員及病理科工作人員繁冗的紙張化手寫錄入和核對工作，減少了中間環(huán)節(jié)。標本的信息可在系統(tǒng)中直接查詢，使工作更加嚴謹、便利。

2.2.2.3 提高病案室工作效率： 信息化管理從根本上改變了以往病案室因缺少病理結果而不能將病案及時歸檔的現象。信息化病理標識的應用可有效降低從病理標本到病理結果這一過程出現誤差的概率，明顯縮短整個流程所需時間，有效提高工作效率，便于患者能及時復印病理結果用于門診復診。

2.3 手術室智能衣鞋行為管理系統(tǒng)

研究[19]表明，手術間的空氣環(huán)境明顯受到進出人員的影響。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展和對手術質量要求的不斷提高，對于手術室的進出人員和手術服裝也需要進行更加嚴格的管理。以往手術室控制人員的流動需要設置專管人員，依據手術排班對進出人員進行核對、登記并發(fā)放更衣鞋柜的鑰匙。手術人員按要求領取手術衣褲、鞋、帽、口罩，手術結束后歸還到指定位置離開手術室[20]。但由于手術的動態(tài)變化及人員的復雜性，傳統(tǒng)的方法很難實現嚴格意義上的人員控制。隨著數字化手術室系統(tǒng)的發(fā)展，信息系統(tǒng)也被引入到手術室更衣區(qū)管理流程中。手術室智能衣鞋行為管理系統(tǒng)與手術排班系統(tǒng)對接，只有當日的手術相關人員才能獲得權限[21]。手術室入室配置自動感應門，需在門旁感應終端掃描IC卡，驗證個人身份。在護士站安裝遠程門控按鈕，以防緊急、特殊情況的發(fā)生。手術人員需提前使用IC卡電腦錄入本人鞋碼和服裝大小，才可在發(fā)鞋機和發(fā)衣機領取到適合大小的手術鞋和手術衣褲。鞋柜和衣柜也采取刷IC卡的形式，智能分配鞋柜、衣柜，中途可隨意打開柜門。手術人員若離開手術間，必須刷卡歸還手術衣褲和手術鞋，3 min后柜門將自動解除綁定。對于未歸還衣鞋的手術人員，系統(tǒng)中將會留存記錄，且不再發(fā)放。進修生、參觀人員等特殊人員可使用臨時卡進出。智能衣鞋行為管理系統(tǒng)有效控制了手術室人員的流動，同時還能夠規(guī)范手術人員的醫(yī)療行為，降低了工作量和人員成本，提供更加高效的服務和管理。

2.4 手術器械追溯系統(tǒng)

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和手術患者的增多，消毒供應中心(CSSD)負責的醫(yī)療器械數量越來越多，且種類繁雜。因此，對滅菌過程中的各環(huán)節(jié)的監(jiān)控是非常必要的。國內的CSSD對器械逐漸開展了追溯式管理[22-23]。CSSD信息追溯系統(tǒng)主要是通過先進的無線網絡、條碼終端等技術，對各環(huán)節(jié)進行記錄，從而實現全程的監(jiān)控。器械在回收時，系統(tǒng)自動生成該包次的唯一條碼，在清洗、配包、核對、滅菌等各環(huán)節(jié)都需進行掃描，實現了全流程的監(jiān)控。每個環(huán)節(jié)均合格，才可分發(fā)到臨床中。如有器械包在滅菌合格審核后，常規(guī)的生物監(jiān)測卻顯示陽性，所有同一批次發(fā)放的手術器械均應召回[24]。器械包下發(fā)到手術室，手術人員掃描條碼后入庫，所有器械包信息均儲存于系統(tǒng)內，包括各種器械數量及有效期等。手術室人員在使用器械前，先使用掃碼槍進行掃碼記錄，一旦出現問題，不僅可追溯問題器械所使用的患者，還可追溯到相關操作人員與問題環(huán)節(jié)，縮小了處理問題的范圍，同時也解決了傳統(tǒng)外包裝信息需保留的問題。

2.5 一體化手術室的建設

現代一體化手術室是在潔凈手術室基礎上，將與手術有關的設備(如腔鏡系統(tǒng)、手術導航、術中影像核磁系統(tǒng)等)通過現代懸吊系統(tǒng)進行集成，實現音頻視頻的遠程傳輸和記錄系統(tǒng)、設備集成控制系統(tǒng)，將手術室設備與醫(yī)院信息化系統(tǒng)相連接，實現多個系統(tǒng)(如醫(yī)學、影像、工控、通訊數碼)集成應用管理的新型手術室[25]。一體化手術室用一個控制屏可將手術室設備集中控制，如無影燈、手術室照明、空調中央、通訊設備等幾乎所有設備，并可通過顯示屏實時反映手術間內的溫濕度，手術時長等。一體化手術室配備多個顯示屏，并可通過一臺計算機做到多方信息的整合，如：患者有關的基本信息、腔鏡影像信息、手術野攝像信息、麻醉監(jiān)護信息等，通過與醫(yī)院的HIS、LIS、PACS 連接，根據醫(yī)生需要，顯示在手術間內任意顯示屏上，更好地為手術團隊服務。一體化手術室可以把手術室內各種影像轉播到會議室、示教室、辦公室等院內任何配備一體化終端的地方，也可以同時把這些地方的圖像轉播到手術室，實現院內任意兩點或多點的視音頻雙向傳輸；手術室內視音頻信號也可上傳到網絡，實現與院外視音頻的雙向交流，實現遠程實時教學轉播和遠程會診。

3 小結

手術室信息化管理系統(tǒng)的引入提高了手術室的整體效率，用較低的成本實現了更高的工作質量，并且能夠加強護理人員的責任心和法律意識，降低醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生率，為患者創(chuàng)造了更加安全的醫(yī)療環(huán)境。近年來，手術室信息化管理發(fā)展迅速，在多方面的應用都取得了很大的突破。作為手術室護理人員，也應順應發(fā)展潮流，與時俱進，積極學習、掌握信息化護理的工作流程，為患者提供更加高效、安全的護理服務。