韓景超，王 玉，王琳琳，崔 婧

（1.山東省濟南市口腔醫(yī)院，山東 濟南 250001；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院放射科，山東 濟南 250011）

下頜第三磨牙前傾阻生是臨床最常見的阻生牙類型，該型阻生牙極易導致冠周炎、第二磨牙遠中齲壞、周圍間隙感染等，因此臨床常預防性地拔除下頜前傾阻生第三磨牙［1］。但研究［2］發(fā)現(xiàn)，下頜前傾阻生第三磨牙拔除術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中下頜神經損傷是較嚴重且難以處理的高危并發(fā)癥之一。大量文獻［3-4］報道下頜神經管與第三磨牙根尖的位置及距離關系是下頜神經損傷的關鍵影響因素，下頜磨牙根尖、下頜神經管位置在頜骨內的位置隨年齡有一定變化，這為進一步明確下頜前傾第三磨牙根尖與下頜神經管關系，指導臨床合理選擇拔除時機提供了理論依據(jù)。本研究應用口腔錐形束CT（cone beam CT，CBCT）進行測量研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月至2018 年12 月濟南市口腔醫(yī)院治療的下頜第三磨牙前傾阻生患者100 例（166 顆），均接受CBCT 檢查。其中16～18歲30 例，男16 例（26 顆），女14 例（24 顆）；19～25歲36 例，男20 例（33 顆），女16 例（28 顆）；25 歲以上34 例，男17 例（27 顆），女17 例（28 顆）。納入標準：①中位前傾阻生第三磨牙；②根尖基本形成；③CBCT 圖像質量清晰，滿足測量要求。排除標準：①合并頜骨占位性病變；②頜骨發(fā)育異常；③下頜神經管走行異常。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法 應用意大利NEW-TOM 5G-XL 型CBCT 進行檢查，患者取仰臥位，頭先進，牙齒自然咬合，仰頭至法蘭克福線與水平線垂直，采用矢狀位、冠狀位、軸位激光燈定位。掃描參數(shù)：110 kV，11～16 mA，F(xiàn)OV 15 cm×12 cm。掃描范圍：左右包括雙側顳下頜關節(jié)，前后包括鼻翼至外耳孔；上自上頜竇中份，下至下頜體下緣；首先獲取正側位定位像，根據(jù)定位像調整患者位置至最佳狀態(tài)，后360°旋轉掃描，26 s/圈。

1.3 測量方法 由課題組2 名具有主治醫(yī)師職稱以上高年資口腔頜面外科與醫(yī)學影像科醫(yī)師應用NNT軟件進行測量分析。首先應用MPR 功能調整至顯示下頜神經管與第三磨牙根尖距離最近層面，后應用測量軟件自帶測量尺測量根尖至下頜神經管最近直線距離，每顆牙測量3 次取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)輸入Excel 表格，應用SPSS 17.0 版統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用±s表示，行t 檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同性別、不同年齡組根尖與下頜神經管接觸率比較 166 顆下頜中位前傾阻生第三磨牙中43 顆與下頜神經管接觸，接觸率為25.90%，其中舌側接觸22 顆（圖1），頰側接觸13 顆（圖2），上壁接觸8 顆（圖3）。

男、女患者下頜前傾阻生第三磨牙根尖與下頜神經管接觸率分別為24.42%（21/86）、27.50%（22/80），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.653，P＞0.05）。19～25歲、25 歲以上年齡組根尖與下頜神經管接觸率均顯著低于16～18 歲年齡組（χ2=4.564、6.109，均P＜0.05）；19～25 歲、25 歲以上年齡組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.178，P＞0.05）（表1）。

表1 不同年齡組根尖至下頜神經管接觸率比較

2.2 不同性別、不同年齡組根尖至下頜神經管最短距離比較 不同性別間下頜前傾第三磨牙根尖與下頜神經管最短距離差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），3 個年齡組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 不同性別、不同年齡組根尖至下頜神經管最短距離比較（mm，±s）

表2 不同性別、不同年齡組根尖至下頜神經管最短距離比較（mm，±s）

注：①a、①b 分別為與16～18 歲男性、女性比較，t=2.438、2.815，均P＜0.05；②a、②b 分別為與16～18 歲男性、女性比較：t=5.327、4.611，均P＜0.05；③a、③b 分別為與19～25 歲男性、女性比較：t=1.033、1.229，均P＞0.05。

3 討論

CBCT 具有成像速度快、輻射劑量低、空間分辨力高、精確度高的優(yōu)勢，可通過多種后處理功能，如MPR、連續(xù)斷層顯像等多方位顯示牙與頜骨的位置關系［5］，近年來被廣泛應用于口腔頜面部疾病的診斷及治療效果評估中，尤其是硬性組織病變的檢查。彭莎莎等［6］報道，CBCT 測得的各種解剖數(shù)據(jù)與真實值誤差＜0.5 mm，具有極高的信度。

文珊輝等［7］研究報道，牙齒根尖至下頜神經管的最短距離不僅與下頜骨體高度有關，還與下頜第三磨牙的牙根長度、阻生角度等有關，其中阻生角度對其影響較為顯著。在第三磨牙前傾阻生中以中位阻生最多見，且臨床癥狀表現(xiàn)最突出，因此測量其根尖與下頜神經管關系，預防拔牙過程中導致下頜神經損傷具有較高的臨床價值。李澤奎等［8］研究報道，下頜第三磨牙根尖與下頜神經管接觸率、兩者的位置關系與性別無關。本研究結果顯示，第三磨牙根尖與下頜神經管以舌側接觸率最高。不同性別間下頜前傾阻生第三磨牙根尖與下頜神經管最下距離差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），且接觸率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與李澤奎等［8］研究結果基本一致。

大量臨床研究［9］顯示，當下頜第三磨牙根尖進入包繞下頜神經管的骨壁當中，或下頜神經管周圍存在骨質結構缺失或者密度降低時，即使受到很小外力，也可能導致下頜神經損傷癥狀［9］。因此，第三磨牙根尖與神經管距離越近，拔除術的風險越大。本研究進一步觀察不同年齡組下頜前傾阻生第三磨牙根尖與下頜神經管接觸率發(fā)現(xiàn)19～25 歲、25 歲以上年齡組接觸率均顯著低于16～18 歲年齡組，且根尖與下頜神經管最短距離16～18 歲年齡組小于19～25歲年齡組和25 歲以上年齡組，分析原因可能為隨著年齡增大，下頜第三磨牙牙冠逐漸萌出，引起牙根隨牙冠向頜面移動，下頜磨牙萌出引起的下頜角區(qū)下頜骨體升高，而對下頜神經管位置影響不大，導致下頜磨牙根尖與神經管間距增大［10］。本研究顯示，19～25 歲、25 歲以上年齡組根尖與下頜神經管接觸率及兩者最近間距差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），提示19 歲以后成年人下頜第三磨牙根尖與下頜神經管位置關系基本穩(wěn)定。另外，大量研究也發(fā)現(xiàn)25 歲后，受牙槽骨彈性降低、牙骨粘連等因素影響，下頜第三磨牙拔除術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加［7，11］。因此，建議拔除第三磨牙盡量選擇在19～25 歲。

綜上所述，16～18 歲年齡段下頜前傾阻生第三磨牙根尖與下頜神經管關系相對密切，19～25 歲年齡段下頜第三磨牙根尖與下頜神經管間距增大同時接觸率下降，下頜神經管損傷風險減小。CBCT 所測數(shù)據(jù)接近真實值，可為臨床治療提供參考依據(jù)。

圖1 女，22 歲，軸位圖像顯示下頜第三磨牙高位前傾阻生，下頜第三磨牙根尖與下頜神經管舌側接觸 圖2 女，26 歲，軸位圖像顯示下頜第三磨牙中位前傾阻生并牙冠頜面齲壞，下頜第三磨牙根尖與下頜神經管頰側接觸 圖3 男，24 歲，下頜骨近遠中向重建，下頜第三磨牙中位前傾阻生，下頜第三磨牙根尖與下頜神經管上壁接觸