子宮內膜癌的ADC 值與肌層浸潤深度的相關性研究

石 琴，盧曉娟

（廣東省珠海市中西醫(yī)結合醫(yī)院放射科，廣東 珠海 519000）

子宮內膜癌是女性生殖系統(tǒng)高發(fā)惡性腫瘤之一，多見于絕經期女性，但近年來呈年輕化趨勢。研究［1］證實，肌層浸潤深度是子宮內膜癌預后的獨立危險因素，直接影響治療方案的選擇。宮腔鏡下子宮內膜活檢是目前常用的方法，但其為有創(chuàng)性檢查，且約24%的患者術后病理分級、肌層浸潤深度可能出現低估［2］。MRI 對子宮內膜癌的術前分期具有獨特優(yōu)勢，尤其是DWI 可通過ADC 鑒別子宮內膜病變性質，但其對腫瘤肌層浸潤深度的診斷尚缺乏足夠證據［3-4］。本文擬探討子宮內膜癌的ADC 值與肌層浸潤深度的相關性，為術前預判腫瘤生物學特征提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2019 年6 月我院收治的40 例子宮內膜癌患者，年齡44～75 歲，平均（51.5±4.6）歲；絕經后31 例，絕經前9 例。納入標準：①均經術后病理證實為子宮內膜癌，術前1 周內行常規(guī)MRI 及DWI 檢查，圖像質量良好；②檢查前未行穿刺活檢，以及放化療、內分泌治療等；③病灶最大徑線可滿足ADC 值穩(wěn)定測量。排除標準：①子宮手術史；②MRI 檢查禁忌證，盆腔金屬偽影干擾；③其他婦科腫瘤或合并嚴重心肝腎功能障礙者。按照國際婦產科聯盟（FIGO）病理分期［5］，即根據肌層浸潤深度分為無或淺肌層浸潤組（肌層浸潤程度＜50%）22 例，深肌層浸潤組（肌層浸潤程度≥50%）18例；病灶最大徑1.1～9.5 cm，平均（4.3±1.3）cm。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用GE 1.5 T Signa HDxMR 檢查儀和盆腔相控陣線圈?；颊邫z查前禁食4～6 h，取仰臥位，雙手舉過頭。掃描序列：①矢狀面T2WI TR 4 000 ms，TE 102 ms，層厚5 mm，層距1 mm，FOV 260 mm×260 mm，矩陣384×256，NEX 4。②橫斷面T1WI TR 525 ms，TE 16 ms，層厚6 mm，層距1 mm，FOV 240 mm×240 mm，矩陣256×256，NEX 2。③橫斷面T2WI TR 3 800 ms，TE 85 ms，層厚6 mm，層距1 mm，FOV 240 mm×240 mm，矩陣256×256，NEX 4。④軸位DWI，采集單次激發(fā)平面回波成像（SE-EPI）技術，b 值取0 和1 000 s/mm2，TR/TE 5 700 ms/78 ms，FOV 330 mm×330 mm，NEX 4，層厚6 mm，矩陣130×128。

1.3 圖像分析 采用GE ADW 4.4 自帶軟件自動生成ADC 圖，在腫瘤實性部分選取ROI 測量ADC 值，盡量避開出血、囊變、壞死及鄰近子宮肌層，每個病灶至少測量3 個ADC 值，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，比較行t 檢驗，計數資料表示為頻數，比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI 表現 40 例中，18 例病灶侵犯深肌層，子宮內膜明顯增厚，呈菜花樣不規(guī)則狀突向腔內，T1WI呈等信號，T2WI 呈高信號，DWI 呈高信號，結合帶中斷、模糊，腫瘤浸潤深度≥1/2 肌層（圖1a，1b）。22 例病灶局限于內膜或淺肌層侵犯，其中累及子宮內膜5例，表現為內膜稍增厚，呈局灶性異常信號，T1WI呈等信號，T2WI 呈高信號，彌散后未達肌層；17 例侵犯淺肌層（＜1/2 肌層），結合帶部分中斷、模糊（圖2a，2b）。

2.2 MRI、MRI 聯合DWI 與病理診斷肌層浸潤情況比較（表1）DWI 聯合常規(guī)MRI 診斷深肌層浸潤深度的準確率為95.0%（38/40），常規(guī)MRI 為80.0%（32/40），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.16，P＜0.05）。

表1 常規(guī)MRI、常規(guī)MRI 聯合DWI 與病理診斷肌層浸潤情況比較 例

2.3 不同浸潤深度子宮內膜癌的ADC 值比較 深肌層浸潤組ADC 值為（0.78±0.37）×103mm2/s（圖1c），顯著低于無或淺肌層浸潤組為（1.75±0.55）×103mm2/s（圖2c）（t=6.39，P＜0.05）。

3 討論

子宮內膜癌術前肌層浸潤深度及分期是影響治療方案及預后最重要的因素。研究［6］指出，子宮內膜癌浸潤深肌層（≥1/2 肌層）時出現淋巴結轉移的風險是無或淺肌層浸潤（＜1/2 肌層）的5 倍，是淋巴結清掃與否的參考指標之一。既往通常根據常規(guī)MRI信號特征對子宮內膜癌肌層浸潤深度進行評估，尤其是T2WI 可清晰顯示子宮內膜各肌層結構，但存在主觀性且易受其他因素的干擾，當合并子宮肌瘤或子宮腺肌癥、老年性子宮肌層萎縮病灶、結合帶模糊，或肌層信號對比不顯著等時，可導致肌層浸潤深度誤判［7-8］。

DWI 現已廣泛應用于婦科惡性腫瘤的檢查中，其對癌灶的顯示，以及ADC 值對水分子擴散狀況的量化反映有助于子宮內膜癌的術前分期［9］。邢慶娜等［10］研究指出，子宮內膜癌ADC 值較正常子宮內膜組織明顯降低，可鑒別診斷DWI 信號強度接近的子宮內膜癌病灶與正常子宮內膜組織。此外，盡管不同病理分期的腫瘤ADC 值存在一定交叉重疊，但其仍隨子宮內膜癌病理分期增加而下降（P＜0.01）［11］。本研究發(fā)現，侵犯深肌層者DWI 呈高信號，結合帶中斷、模糊，且其ADC 值顯著低于無或淺肌層浸潤者，其可能原因是隨著子宮內膜癌腫瘤細胞的增殖，細胞間隙不斷減小，細胞核異型性更顯著，核仁體積增大、數量增多，水分子的自由運動愈發(fā)受限。Cao 等［12］研究發(fā)現，百分位ADC 值與子宮內膜癌的肌層浸潤密切相關，指出百分位ADC 值對子宮內膜癌肌層浸潤深度的預測效能優(yōu)于平均ADC 值。張琪等［13］分析指出，ADC 值診斷子宮內膜癌深肌層浸潤的ROC 曲線下面積為0.878，進一步說明ADC 值可為術前客觀評價腫瘤肌層浸潤深度提供重要信息。

本組DWI 聯合常規(guī)MRI 診斷肌層浸潤深度的準確率為95.0%，顯著高于常規(guī)MRI 的80.0%（P＜0.05），與李文清［14］的研究結果相符，說明DWI 在顯示子宮內膜癌病灶浸潤深度方面，尤其是對局限于內膜或淺肌層的病灶具有更高的敏感性，可彌補常規(guī)MRI 檢查的不足，提高腫瘤術前肌層浸潤深度的診斷準確率。王關順等［15］報道DWI 聯合高分辨率T2WI 判斷子宮內膜癌分期，尤其對早期淺肌層浸潤準確性較高，其中對Ia 分期的敏感度、特異度和準確度分別為94.5%、82.4%、94.3%；但仍高估、低估肌層浸潤各1 例，可能與患者年齡較大，絕經后婦女內膜變薄、結合帶模糊、肌層結構不清及子宮肌層信號不均等因素有關，另外DWI 對組織結構分辨力不佳，故臨床上應將DWI 結合常規(guī)MRI 及ADC 值等綜合評估子宮內膜癌的肌層浸潤深度。

綜上所述，DWI 的ADC 值與浸潤肌層深度具有一定相關性，有助于提高子宮內膜癌肌層浸潤深度評價的準確性，且簡單易行，可作為常規(guī)MRI 的補充，為術前分期、手術方案制訂及治療效果評價提供依據。

圖1 女，52 歲，子宮內膜樣腺癌（中分化），侵犯肌壁外1/2 肌層 圖1a 增強掃描軸位FS-T1WI 示子宮內膜增厚，中度強化，強化幅度低于子宮肌層 圖1b 軸位T2WI 示腫瘤呈稍高信號，結合帶中斷，腫瘤侵犯深肌層 圖1c ADC 圖示腫瘤組織彌散受限，ADC 值明顯降低，為（0.52±0.14）×103 mm2/s 圖2 女，63 歲，子宮內膜樣腺癌（高分化），無肌層浸潤，Ia 期 圖2a 矢狀位T2WI 示子宮內膜增厚，宮腔內見稍高信號軟組織影，結合帶未見明確中斷 圖2b 軸位T2WI 示宮腔內稍高信號腫瘤組織，結合帶連續(xù) 圖2c ADC 圖示腫瘤組織彌散受限，ADC值降低，為（1.93±0.05）×103 mm2/s