何秀麗，李 丹，蘇靖涵，袁海波，呂曉紅

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2. 吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

夜間呻吟也稱為睡眠呻吟，其特征為睡眠過(guò)程中間斷發(fā)生呼吸周期的呼氣相延長(zhǎng)事件，同時(shí)伴隨呻吟般單調(diào)的聲音。1983年由DE ROECK等[1]首次公開(kāi)報(bào)道，在臨床工作中較為罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不足100例[1-6]，國(guó)內(nèi)少有報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制、診斷及治療等尚不明確。研究[2,4-7]顯示：持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療可以有效糾正夜間呻吟事件。2014年國(guó)際睡眠疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第3版(ICSD-3)將夜間呻吟納入睡眠呼吸障礙分類中，與單純鼾聲一同列為單純癥狀或正常變異事件[8]。因?yàn)橐归g呻吟患者多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)表現(xiàn)為口鼻氣流暫停，并伴胸腹帶檢測(cè)胸腹運(yùn)動(dòng)消失[9]，與中樞性睡眠呼吸暫停(central sleep apnea，CSA)患者的PSG表現(xiàn)相似，臨床上常常被誤診。本文作者報(bào)道1例診斷為夜間呻吟的病例，證實(shí)應(yīng)用CPAP治療有效，可以完全消除夜間呻吟癥狀，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)夜間呻吟的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、PSG的特點(diǎn)和診療方法進(jìn)行分析，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，28歲，因“睡眠中間斷呻吟3年”就診。3年前家屬發(fā)現(xiàn)其睡眠中經(jīng)常出現(xiàn)呻吟樣聲音，幾乎每晚均有發(fā)作，但不影響睡眠，發(fā)作時(shí)無(wú)心悸和出汗等不適，晨起出現(xiàn)口干，日間嗜睡。既往體健，無(wú)不良嗜好，作息規(guī)律。否認(rèn)家族中有類似疾病史。體格檢查：身高163 cm，體質(zhì)量51 kg，體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)為19.20 kg·m-2。查體：體溫36.5℃，脈搏75 min-1，呼吸頻率18 min-1，血壓110/70 mmHg。耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻部無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫。扁桃體不腫大，軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。頸部柔軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。胸廓無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)正常，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及異常呼吸音。心臟視診心前區(qū)無(wú)隆起，叩診心界正常，心音正常，心率75 min-1，律齊。各瓣音區(qū)無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部平坦，柔軟，腹壁無(wú)靜脈曲張，全腹部無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。各個(gè)系統(tǒng)均未見(jiàn)明顯異常。

1.2 輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.68×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比74%，紅細(xì)胞4.2×1012L-1，血紅蛋白120 g·L-1。尿常規(guī)：陰性。便常規(guī)：棕黃色軟便，隱血試驗(yàn)陰性。心電圖：竇性心律，正常心電圖。胸片：未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變。顱腦CT平掃：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，腦溝、腦池、腦室內(nèi)未見(jiàn)異常。纖維喉鏡檢查：會(huì)厭光滑，無(wú)充血及腫脹。杓會(huì)厭皺襞及杓間區(qū)黏膜光滑，局部未見(jiàn)隆起及新生物；喉室未見(jiàn)新生物；雙聲帶形態(tài)正常，光滑，無(wú)充血及腫脹；雙聲帶運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、良好，開(kāi)閉佳。聲門下未見(jiàn)新生物。見(jiàn)圖1(封三)。PSG：該圖為3 min時(shí)長(zhǎng)，共6幀，第3～5幀可見(jiàn)呼氣相間斷出現(xiàn)的3次睡眠呻吟事件，事件發(fā)生時(shí)呼吸氣流和胸腹運(yùn)動(dòng)同時(shí)消失，事件結(jié)束后無(wú)血氧飽和度下降，腦電圖提示多次出現(xiàn)覺(jué)醒，患者整夜的微覺(jué)醒指數(shù)為31.3 h-1。睡眠結(jié)構(gòu)尚可，睡眠效率下降，總睡眠時(shí)間356.5 min，N1期睡眠11.5%，N2期睡眠44.0%，N3期睡眠30.9%，R期睡眠13.6%，睡眠潛伏期23.0 min，R睡眠潛伏期113.0 min，睡眠效率78.5%，睡眠中清醒時(shí)間6.0 min。存在呼吸事件，呼氣時(shí)呻吟，成串出現(xiàn)，與CSA相似，但呼吸暫停低通氣指數(shù)為4.5 h-1，呼吸暫停最長(zhǎng)時(shí)間46.5 s，低通氣最長(zhǎng)時(shí)間51.0 s，夜間呻吟發(fā)生時(shí)無(wú)血氧飽和度的下降。見(jiàn)圖2(封三)。

1.3 診斷和治療根據(jù)患者病史和PSG檢查結(jié)果，診斷為夜間呻吟，給予CPAP治療，設(shè)置壓力為6 cmH2O，治療當(dāng)晚未出現(xiàn)呻吟情況，患者第2天精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。1個(gè)月后復(fù)查PSG顯示該患者睡眠結(jié)構(gòu)正常，睡眠效率上升，總睡眠時(shí)間404.0 min，N1期睡眠4.5%，N2期睡眠52.0%，N3期睡眠22.5%，R期睡眠21.0%，睡眠效率89.8%，整夜微覺(jué)醒指數(shù)為13.8 h-1，呼吸事件指數(shù)為0.5 h-1，最低血氧飽和度98%，未再出現(xiàn)夜間呻吟癥狀(圖3，見(jiàn)封三)。此后3個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年復(fù)診結(jié)果均良好。

2 討 論

夜間呻吟的主要特征是單調(diào)的呼氣相呻吟聲，雖然多數(shù)呻吟響度很大，但患者仍可繼續(xù)睡眠，大多數(shù)患者并未意識(shí)到其存在睡眠問(wèn)題，往往是同寢者告知[10]。夜間呻吟患者大多健康狀況良好，OLDANI等[3]研究發(fā)現(xiàn)：夜間呻吟無(wú)任何相關(guān)誘發(fā)因素及任何相關(guān)基礎(chǔ)疾病。

2.1 夜間呻吟病因和發(fā)病機(jī)制目前夜間呻吟的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。其發(fā)病機(jī)制主要包括：①呼吸中樞發(fā)育不成熟。該病患者多數(shù)較年輕，平均年齡在19歲，男性多于女性[11]?；颊呖赡苡捎诤粑袠邪l(fā)育不成熟導(dǎo)致睡眠時(shí)功能不穩(wěn)定，出現(xiàn)一種不健全的通氣模式[12]。②控制通氣的神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損。《國(guó)際睡眠疾病分類標(biāo)準(zhǔn)》(第三版)(ICSD-3)指出，夜間呻吟的特征是呻吟均發(fā)生在呼氣相[8]。有學(xué)者[13-14]認(rèn)為夜間呻吟的產(chǎn)生是由于吸氣后神經(jīng)元功能障礙或吸氣后神經(jīng)元之間的相互作用功能不全引起。③聲門部分阻塞。IRIARTE 等[15]通過(guò)聲譜圖和波形圖分析研究表明夜間呻吟的發(fā)聲來(lái)自聲帶，認(rèn)為聲門部分阻塞會(huì)導(dǎo)致患者用力呼氣，因克服阻力而延長(zhǎng)呼氣相。④與覺(jué)醒機(jī)制有關(guān)。PRIHODOVA等[16]研究了8例患者發(fā)現(xiàn)：約2/3的呻吟事件與覺(jué)醒有關(guān)，認(rèn)為覺(jué)醒機(jī)制可能與該病發(fā)病機(jī)制有關(guān)；FERINI-STRAMBI等[12]也認(rèn)為覺(jué)醒與夜間呻吟相關(guān)。DRAKATOS等[17]研究發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)腦電覺(jué)醒發(fā)生在夜間呻吟出現(xiàn)之前或同時(shí)發(fā)生，由此認(rèn)為夜間呻吟是一種覺(jué)醒障礙。

2.2 夜間呻吟臨床表現(xiàn)夜間呻吟患者發(fā)病年齡多在青春期，VETRUGNO等[18]研究發(fā)現(xiàn)：該病患者通常無(wú)精神障礙，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等疾病，相關(guān)檢查示顱腦CT、心電圖、胸片和肺功能等無(wú)明顯異常。夜間呻吟幾乎每晚均發(fā)作，部分患者存在日間嗜睡或失眠等癥狀[3]，主訴包括晨起口干、頭痛、疲乏和注意力不集中等?；颊連MI多在正常范圍內(nèi)，VETRUGNO等[18]通過(guò)研究觀察到該病患者呼氣時(shí)聲門幾乎完全閉合，認(rèn)為夜間呻吟發(fā)生期間存在上氣道阻塞現(xiàn)象。GUILLEMINANH等[6]發(fā)現(xiàn)：部分患者存在小下頜表現(xiàn)，也認(rèn)為夜間呻吟患者存在上氣道阻塞。本例患者既往健康，無(wú)其他病史，耳鼻喉科查體及相關(guān)檢查均未見(jiàn)異常，但存在晨起口干和日間嗜睡癥狀，因家人發(fā)現(xiàn)夜間出現(xiàn)呻吟而就診，對(duì)日常工作及生活無(wú)明顯影響。

2.3 夜間呻吟患者PSG的特點(diǎn)夜間呻吟患者PSG的典型表現(xiàn)為深吸氣后出現(xiàn)呼氣相延長(zhǎng)，在呼氣時(shí)產(chǎn)生單調(diào)的呻吟聲，隨后為短暫的深吸氣和呼氣，類似CSA，呼吸節(jié)律減慢[19]，無(wú)呻吟時(shí)呼吸氣流穩(wěn)定[18]。多見(jiàn)于快速眼動(dòng)睡眠期(rapid eye movement，REM),也可見(jiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠期(non-rapid eye movement，NREM)。PSG顯示夜間呻吟患者覺(jué)醒指數(shù)和呼吸事件指數(shù)多升高[4,6]，無(wú)血氧飽和度下降。本例患者覺(jué)醒指數(shù)及呼吸事件指數(shù)均升高，夜間呻吟事件多發(fā)生在REM期。

2.4 夜間呻吟的治療方法目前對(duì)于夜間呻吟尚無(wú)積極治療的標(biāo)準(zhǔn)，治療手段包括藥物治療、CPAP和手術(shù)等方式。雖已嘗試使用多種藥物治療，但療效欠佳，包括普拉克索、氯硝西泮和曲唑酮等，部分精神類藥物具有一定的主觀療效。目前關(guān)于夜間呻吟對(duì)于機(jī)體是否造成損傷及危害的研究尚未見(jiàn)報(bào)道，主要是經(jīng)驗(yàn)性治療。研究[6，20]顯示：應(yīng)用CPAP治療方法，部分患者的呻吟癥狀會(huì)有所改善，夜間呻吟事件明顯減少甚至消失，證明該方法可以有效治療夜間呻吟。但也有少數(shù)研究[21]結(jié)果顯示：CPAP治療對(duì)夜間呻吟無(wú)效，目前CPAP治療夜間呻吟的作用機(jī)制尚不明確，應(yīng)用CPAP效果較好病例資料提示夜間呻吟的發(fā)病機(jī)制可能與上氣道阻塞有關(guān)。同時(shí)CPAP的作用效果還受患者的可接受度和長(zhǎng)期依從性差的限制，仍需進(jìn)一步完善。本例青年女性患者依從性好，應(yīng)用CPAP治療后，夜間呻吟事件完全消失。

綜上所述，夜間呻吟發(fā)病率較低，且國(guó)內(nèi)外報(bào)道病例數(shù)較少，目前對(duì)于其發(fā)病機(jī)制和診療方法等研究均無(wú)明顯進(jìn)展，期待以后更多的相關(guān)研究，以提高對(duì)夜間呻吟的認(rèn)識(shí)，尋求更加安全有效的治療方法。