石文杰 杜向東 王從杰 陳 如 單蘇林 朱建南

近年來，電休克治療(Electroconvulsive Therapy, ECT)[1]技術(shù)已經(jīng)有明顯進步，適用于精神?？漆t(yī)院各種難治性精神分裂癥、重性抑郁癥、躁狂癥、既往發(fā)病的藥物治療均無效的患者等，也可用于綜合性醫(yī)院中各種復(fù)雜的、高危的患者；療效確切，患者耐受良好。ECT常見的不良反應(yīng)為頭痛、記憶力減退、心律失常、認(rèn)知功能損害、誘發(fā)癲癇等，很少會導(dǎo)致低血壓，現(xiàn)報告一例。

1 病歷資料

患者男，19歲，學(xué)生，第一次住院。因“行為孤僻、懶散1年余，加重1個月”于2018年11月9日就診于江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院精神科?；颊哂?017年11月開始無明顯誘因下出現(xiàn)行為孤僻，不愿與人接觸，整天待在家里不出門，經(jīng)常一人發(fā)呆，生活懶散，個人衛(wèi)生差，家人一直未重視。2018年10月上述癥狀進一步加重，表現(xiàn)為不語、不動，有時發(fā)脾氣，呆滯、被動、懶散，生活需要家人督促，不知主動吃飯，拒食，晚睡眠差。于2018年11月9日精神科門診就診。患者個人史、既往史、家族史無特殊。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏106次/分，呼吸16次/分，血壓128/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識清，心肺聽診未見異常。腹平軟，壓痛、反跳痛檢查不合作。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，余腦神經(jīng)及肌力檢查不合作；肌張力正常，未引出病理征。精神專科檢查：意識清，表情呆滯，定向力檢查不合作，接觸被動，交談不合作，思維內(nèi)容不暴露，亞木僵狀態(tài)，情感淡漠，智能、記憶檢查不合作，意志活動減退，自知力缺如。入院后輔助檢查：血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、血脂分析、甲狀腺五項、心電圖、胸片、心臟彩超、腹部彩超均正常，頭顱MRI：鼻咽頂后壁小囊腫可能。入院診斷：精神分裂癥。予以阿立哌唑早晨、中午各5 mg治療，漸加量至早晨15 mg、中午10 mg，入院第25天測心率128次/分，予以普萘洛爾10 mg口服。復(fù)查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶92 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶80 U/L，予以異甘草酸鎂注射液100 mg靜脈滴注?；颊呷朐汉蟮?6 d經(jīng)抗精神病藥物治療療效不佳，故輔以改良無抽搐電休克治療(MECT)，入院第50天在電休克治療室行第12次MECT治療，術(shù)程順利，當(dāng)日09:50(即術(shù)后5 min)護士發(fā)現(xiàn)患者意識不清、問話不答，測脈搏134次/分、血壓80/40 mm Hg，立即予以去甲腎上腺素靜脈推注，心電監(jiān)護、吸氧、補液等搶救措施，09:55脈搏106次/分、血壓88/44 mm Hg，10:00意識清晰，對答切題，測脈搏136次/分、血壓100/50 mm Hg，10:10患者略緊張、躁動，問話對答切題，測脈搏152次/分、血壓128/58 mm Hg，血壓穩(wěn)定轉(zhuǎn)一級護理病房，繼續(xù)進一步支持治療。

2 討論

ECT最早于1938年由Cerlietti與Bini通過一定的電流刺激大腦，誘發(fā)大腦皮層自發(fā)性放電，引起全身性抽搐的癲癇發(fā)作，1943年Kalinowsky和Moore首先對MECT進行了描述[2]，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前MECT被認(rèn)為是一種安全、療效肯定、低成本的精神類疾病常見的物理治療手段之一，整體療效優(yōu)于單純應(yīng)用藥物治療，不良反應(yīng)少。本例患者為年輕男性，入院診斷：精神分裂癥，主要表現(xiàn)為不語、不動，拒食，懶散，被動等精神癥狀，經(jīng)實驗室檢查排除器質(zhì)性疾病，既往無心血管病史，經(jīng)阿立哌唑治療未見明顯好轉(zhuǎn)，輔以MECT治療，在第12次MECT治療后5 min出現(xiàn)突發(fā)性低血壓(Propofol-induced Hypotension，PIH)。分析低血壓原因可能如下：(1)治療前心率變異性：服用抗精神病藥物后常出現(xiàn)心律失常，表現(xiàn)為竇性心律失常、陣發(fā)性室上速等，提高患者出現(xiàn)心率變異性風(fēng)險，在麻醉誘導(dǎo)后有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險，易引起低血壓，通常被臨床醫(yī)生忽視；(2)麻醉藥物的影響：丙泊酚全身麻醉后出現(xiàn)明顯的低血壓是相對少見，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。丙泊酚通過影響心肌的收縮力、血管順應(yīng)性、靜脈回流作用引起血壓降低，同時還與其注射速度、注射劑量、藥物間的相互作用、肥胖程度、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響等作用有關(guān)；(3)MECT治療的電刺激影響：MECT的電刺激增強時通過誘導(dǎo)副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)的異常興奮，因此其血流動力學(xué)也常會發(fā)生明顯的改變，出現(xiàn)一過性血壓降低，但通常不會發(fā)生嚴(yán)重的后果，故可能對已有心臟病的患者造成危險。鑒于本病例在MECT治療5 min后出現(xiàn)明顯的低血壓，可能麻醉時患者對丙泊酚耐受，使用劑量偏大、推注速度較快，住院第25天時出現(xiàn)短暫竇性心動過速，臨時予以普萘洛爾口服處理，監(jiān)測心率在正常范圍內(nèi)，但患者既往無明顯的心臟疾病，綜合分析本例出現(xiàn)低血壓與丙泊酚使用有關(guān)。

Jones GM等[3]對多中心的237例神經(jīng)重癥監(jiān)護患者回顧性臨床資料進行多變量分析確定：低血壓為平均動脈壓(MAP)小于60 mm Hg，對于基線MAP較低患者，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎使用丙泊酚，建議制定與劑量滴定頻率有關(guān)的方案，以防止這種可避免的并發(fā)癥。Au AK等[4]對城市社區(qū)醫(yī)院手術(shù)室中40例患者進行一項前瞻性觀察研究顯示：≥50%的患者更有可能因丙泊酚而出現(xiàn)明顯的PIH，可視化超聲下腔靜脈檢查是預(yù)測哪些患者易發(fā)生PIH的有用工具。同時Padley JR等[5]對進行大腹部手術(shù)的患者術(shù)前心率變異性(HRV)研究提示：術(shù)前HRV評估是一種對丙泊酚麻醉后低血壓進行篩查的有用工具，這些患者在麻醉誘導(dǎo)后有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險。在臨床工作中，精神科醫(yī)生應(yīng)在MECT前對患者進行基礎(chǔ)MAP監(jiān)測、HRV評估、下腔靜脈超聲檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)PIH的高危因素。

綜上所述，通過本例報道及文獻總結(jié)可幫助精神科醫(yī)師增強對PIH的認(rèn)識，提高對其臨床癥狀的鑒別及診斷。PIH作為丙泊酚麻醉誘導(dǎo)的不良反應(yīng)之一，及時、有效治療效果一般較好，其治療效果與早期識別關(guān)系密切。精神科醫(yī)生應(yīng)加強對PIH危險因素的早期篩查，遇到高?；颊邥r應(yīng)綜合評估病情，謹(jǐn)慎使用丙泊酚麻醉，嚴(yán)格控制劑量滴定頻率，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。